گزارش کوتاه

مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

دوره دوازدهم، دی 1392، 862-855

مقایسه تأثیر دوز اکسی‌توسین در القای زایمان بر پیامدهای زایمانی:

یک گزارش کوتاه

ناهید قنبرزاده[1]، محمد نجفی‌سمنانی[2]، علی نجفی‌سمنانی[3]، فاطمه نجفی‌سمنانی³

دریافت مقاله: 6/9/91        ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 28/9/91    دریافت اصلاحیه از نویسنده: 8/12/91      پذیرش مقاله: 27/12/91

چکیده

زمینه و هدف: اکسی‌توسین با هدف القا و یا تقویت زایمان یکی از شایع‌ترین داروهای مورد استفاده در مامایی است. مطالعات اخیر نشان می‌دهند که اکسی‌توسین در بیش از 50% خانم‌های در حال زایمان استفاده می‌شود. هدف از این مطالعه مقایسه تأثیر روش‌های درمانی اکسی‌توسین با دوزهای کم و زیاد بر پیامدهای زایمانی بود.

مواد و روش‌ها: این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی یک‌سو‌کور روی 120 زن حامله که اندیکاسیون القای زایمان داشتند انجام گرفت. بیماران به صورت تصادفی به دو گروه 60 نفره با دوز بالا (6 میلی‌ واحد در دقیقه) و دوز پایین (5/2 میلی‌ واحد در دقیقه) جهت القای زایمان تقسیم شدند. دو گروه از لحاظ زمان زایمان، نوع زایمان و پیامد آن بر روی مادر و نوزاد و همچنین، میزان رضایت مادران از روند زایمانی مورد مقایسه قرار گرفتند. برای مقایسه دو گروه در متغیرهای کمی از آزمون t مستقل و در متغیرهای کیفی از آزمون مجذور کای استفاده شد.

یافته‌ها: میانگین و انحراف‌معیار مدت زمان مرحله اول زایمان در گروه با دوز کم 57/61±21/189 دقیقه و در گروه با دوز بالا 53/38±72/125 دقیقه بود (001/0>p). همچنین، میزان رضایت زنان از روند زایمان در گروه با دوز بالا بیشتر از گروه با دوز پایین بود. به طوری که 37 نفر (7/61%) در گروه با دوز بالا در مقابل 17 نفر (3/28%) در گروه با دوز پایین از روند زایمان راضی بودند (002/0=p).

نتیجه‌گیری: در مجموع با توجه به این که در حال حاضر در حیطه مامایی تمایل زیادی به کاهش زمان زایمان و به دنبال آن کاهش موارد سزارین وجود دارد و با توجه به نتایج مطالعه حاضر و مقایسه با مطالعات قبلی به نظر می‌رسد روش تجویز اکسی‌توسین با دوز بالا می‌تواند باعث کوتاه شدن مدت زایمان و مدت فاز فعال شود بدون آن که اثرات منفی بر نوزاد داشته باشد.

واژه‌های کلیدی: القای زایمانی، اکسی‌توسین، دوز، پیامد زایمان

مقدمه

افزایش میزان انجام عمل زایمان سزارین به یک معضل بزرگ تبدیل شده است [1]. گزارش‌های موجود نشان می‌دهند که افزایش سزارین می‌تواند بر روی ناخوشی و مرگ مادران و نوزادان تأثیر منفی داشته باشد [2]. زایمان سخت یا دیستوشی اندیکاسیون اصلی سزارین اولیه می‌باشد [3]. فعالیت ناکافی رحمی به عنوان شایع‌ترین دلیل زایمان سخت محسوب می‌شود.

اکسی‌توسین با هدف القا و یا تقویت زایمان یکی از شایع‌ترین داروهای مورد استفاده در مامایی است. مطالعات اخیر نشان می‌دهند که اکسی‌توسین در بیش از 50% خانم‌های در حال زایمان استفاده می‌شود [4]. تقویت زایمان توسط اکسی‌توسین یک مداخله مدرن مامایی محسوب می‌شود [5]. هنگامی که روند طبیعی زایمان مختل شود، اکسی‌توسین تجویز شده تا به انقباضات کمک کند و منجر به یک زایمان طبیعی شود. همچنین، زمانی که انقباض خودبخودی رحم کافی نباشد و روند زایمان آهسته شود، اکسی‌توسین می‌تواند تعداد و شدت انقباضات را افزایش دهد [6].

تجویز اکسی‌توسین برای ایجاد فعالیت کافی رحمی به منظور تغییرات سرویکس و نزول جنین انجام می‌شود به نحوی که تحریک بیش از حد رحمی و یا خطر برای جنین ایجاد نشود. هیچ تفاوت فیزیولوژیک بین زایمان القا شده با اکسی‌توسین و زایمان طبیعی وجود ندارد. پیش‌بینی میزان اکسی‌توسین لازم برای زایمان مشکل است. این میزان در افراد مختلف برای ایجاد انقباض مؤثر فرق می‌کند که نشان‌دهنده میزان حساسیت متفاوت و غیر قابل پیش‌بینی در افراد است [7].

پروتکل تجویز اکسی‌توسین می‌تواند با دوز بالا و یا با دوز پایین انجام شود که به دوز ابتدایی و میزان افزایش دوزهای پس از آن بستگی دارد. علی‌رغم این که اکسی‌توسین بسیار زیاد مورد استفاده قرار می‌گیرد، هنوز توافقی برای میزان دوز مطلوب جهت تقویت زایمان وجود ندارد [8]. طی دو دهه گذشته برخی کارآزمایی‌های بالینی پروتکل‌های مختلف دوزهای اکسی‌توسین را با هم مقایسه کردند تا اثر این دوزها را در درمان زایمان سخت بیازمایند [9، 7] ولی هنوز در مورد میزان دوز و فواصل استفاده از آن در مطالعات بالینی مختلف تفاوت‌های چشمگیر وجود دارد. با این حال نگرانی در این مورد افزایش یافته که آیا استفاده فراگیر از اکسی‌توسین، به خصوص در رژیم‌های با دوزهای بالا، می‌تواند دارای پیامدهای بالقوه ناخواسته باشند [5].

یک مطالعه متاآنالیز که اخیراً منتشر شده است 10 مطالعه کارآزمایی را مورد بررسی قرار داده است و این گونه نتیجه‌گیری کرده که اکسی‌توسین با دوز بالا برای تقویت زایمان با کاهش میزان زایمان‌های سزارین و همچنین کاهش زمان زایمان همراه بوده است بدون این که پیامد ناخواسته مادری و پری ناتال به همراه داشته باشد [10]. این کارآزمایی‌ها در 5 قاره بین سال‌های 1987 الی 2004 میلادی انجام شده بود. همچنین، میزان دوز اکسی‌توسین در این کارآزمایی‌ها با هم متفاوت بود. با این حال هنوز روی دوزهای اکسی‌توسین در متون بحث وجود دارد و هیچ نتیجه گیری قطعی اعلام نشده است.

طی 30 سال گذشته میزان زایمان سزارین در ایران به طور چشم‌گیری افزایش یافته است به طوری که در برخی گزارش‌ها از 3/14% کل زایمان در سال 1385 به 3/85% در سال 1388 رسیده است. شواهد نشان می‌دهند که اکثر این موارد را سزارین‌های غیرضروری تشکیل داده‌اند. بررسی‌ها نشان داده‌اند این افزایش سزارین به صورت یک اپیدمی فراگیر شده است و نیاز به ارزیابی بیشتر از نظر مکانیسم‌های زمینه‌ای و استراتژی‌های فوری جهت رفع مشکل دارد [11]. اگر چه این اعداد و ارقام در مورد میزان سزارین با سایر کشورها مورد مقایسه قرار نگرفته است ولی به هر حال برای جلوگیری از این سیر صعودی سزارین باید استراتژی‌های گوناگون اعمال شود [12].

با توجه به استفاده فراوان اکسی‌توسین در مامایی و افزایش میزان زایمان سزارین، این کارآزمایی بالینی با هدف مقایسه دو رژیم با دوز بالا و پایین در زنان مراجعه کننده به بیمارستان ولیعصر بیرجند انجام گرفت.

مواد و روش‌ها

این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی تصادفی یک‌سو‌کور در بین زنان حامله مراجعه کننده به بیمارستان ولیعصر (عج) شهر بیرجند در سال 1387 انجام شد. پروتکل مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی بیرجند مورد تأیید قرار گرفت و از کلیه بیماران قبل از ورود به مطالعه رضایت‌نامه کتبی اخذ گردید. در این مطالعه خانم‌های نولی پار با سن حاملگی 37 تا 42 هفته، یک قلو با وضعیت قرارگیری سفالیک که اندیکاسیون القای زایمان را داشتند وارد مطالعه شدند. در صورت داشتن ممنوعیت مصرف اکسی‌توسین شامل سابقه اسکار، وضعیت قرارگیری معیوب، ماکروزومی و محدودیت لگن در معاینه، بیمار از مطالعه خارج می‌شد. بیماران به صورت یکی در میان در دو گروه مطالعه قرار گرفتند. بیماران از گروه درمانی خود اطلاعی نداشتند. تعداد نمونه مورد نیاز 60 نفر در هر گروه برآورد شد. در گروه اول (دوز بالا) القای زایمان با اکسی‌توسین به میزان 6 میلی واحد در دقیقه آغاز شد و در هر 20 دقیقه 6 میلی واحد به آن اضافه گردید تا به میزان حداکثر 42 میلی واحد در دقیقه برسد. در گروه دوم (دوز پایین) القای زایمان با اکسی‌توسین به میزان 5/2 میلی‌ واحد در دقیقه آغاز شد و در هر 15 دقیقه 5/2 میلی ‌واحد به آن اضافه شد تا به میزان حداکثر 42 میلی واحد در دقیقه برسد [13].

در دو گروه در شروع فاز فعال آمنیوتومی انجام شد. ضربان قلب جنین هر 15 دقیقه ثبت می‌شد. در صورت بروز علایم تحریک بیش از حد زایمان، دوز اکسی‌توسین به میزان 50% کاهش یافت و در صورت تکرار مجدد، تجویز آن قطع شد. در صورت عدم پیشرفت زایمان و یا دیسترس جنین، زایمان سزارین انجام شد. در دو گروه نتیجه زایمان ثبت گردید.

ابزار جمع‌آوری، فرم اطلاعاتی شامل سن حاملگی، نوع زایمان (طبیعی، واکیوم، سزارین)، مدت مراحل زایمانی و نمره آپگار نوزاد بود. مرحله اول در فاز فعال زایمانی یعنی از شروع دیلاتاسیون سرویکس به اندازه 4 سانتی‌متر تا دیلاتاسیون کامل (10 سانتی‌متر) اندازه‌گیری شد. مرحله دوم زایمان از دیلاتاسیون کامل تا خروج جنین و مرحله سوم از خروج جنین تا خروج جفت محاسبه گردید. همچنین، میزان رضایت‌مندی بیماران از سیر زایمان و نتیجه آن نیز در این فرم ثبت گردید.

اطلاعات پس از جمع‌آوری وارد رایانه گردید و توسط نرم‌افزار SPSS نسخه 17 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. داده‌های کمی به صورت میانگین و انحراف معیار و داده‌های کیفی به صورت تعداد و درصد نمایش داده شد. مقایسه متغیرهای کمی در دو گروه مورد بررسی با استفاده از آزمون t مستقل انجام گرفت و آزمون مجذور کای برای مقایسه متغیرهای کیفی در دو گروه مورد استفاده قرار گرفت. در کلیه آزمون‌ها مقدار p کمتر از 05/0 به عنوان اختلاف معنی‌دار تلقی گردید.

نتایج

تعداد 120 نفر (60 نفر در هر گروه) در این کارآزمایی وارد شدند. 114 نفر (95%) از این افراد خانه‌دار بودند. همچنین، 32 نفر (27%) بی‌سواد بودند و تحصیلات در 56 نفر (47%) سیکل و در 32 نفر (27%) دیپلم و بالاتر بود. میانگین و انحراف ‌معیار سن حاملگی افراد مورد مطالعه 80/1±85/38 هفته بود. دو گروه از نظر سن حاملگی، پراکندگی شغلی و تحصیلات، تفاوت معنی‌دار آماری نداشتند.

در جدول 1 دو گروه از نظر مدت زمان مراحل مختلف زایمان، نوع زایمان و نمره آپگار دقیقه 5 نوزاد مورد مقایسه قرار گرفته‌اند. میانگین و انحراف‌معیار زمان مرحله اول در گروه با دوز بالا 53/38±72/125 دقیقه و در گروه با دوز پایین 57/61±21/189 دقیقه بود. این مقایسه نشان داد که گروه با دوز بالا به طور معنی‌داری دارای مرحله اول زایمانی کوتاه‌تر از گروه با دوز پایین بود (001/0>p). دو گروه از نظر مدت زمان مراحل دوم و سوم زایمان با هم تفاوت معنی‌دار آماری نداشتند. همچنین نوع زایمان نیز در دو گروه تفاوتی نداشت به طوری که در 5 نفر (3/8%) از گروه با دوز بالا و در 9 نفر (15%) از گروه با دوز پایین سزارین انجام شد. میانگین نمره آپگار دقیقه 5 نوزاد در دو گروه با هم تفاوتی نداشت. تحریک بیش از حد رحمی تنها در یک مورد از افراد گروه با دوز پایین رخ داد.

از بیماران در مورد میزان رضایت از روند زایمان سؤال شد. در گروه با دوز بالا 37 نفر (7/61%) و در گروه با دوز پایین 17 نفر (3/28%) از روند زایمانی خود کاملاً راضی و یا راضی بودند. بین دو گروه از لحاظ میزان رضایتمندی تفاوت معنی‌دار وجود داشت (002/0=p) (جدول 2).

جدول 1- مقایسه مدت زمان مراحل مختلف زایمان، نوع زایمان و نمره آپگار نوزاد در دو گروه با دوز بالا و پایین اکسی‌توسین

ارقام به صورت انحراف معیار± میانگین و یا تعداد (درصد) بیان شده است.

جدول 2- مقایسه میزان رضایت‌مندی از روند زایمان در دو گروه با دوز بالا و پایین اکسی‌توسین

بحث

مطالعه حاضر نشان داد که مدت زمان مرحله اول زایمان توسط اکسی‌توسین کاهش یافته بود و هیچ اثری بر روی مراحل دیگر زایمانی نداشته است. با این حال کاهش معنی‌داری در میزان سزارین در گروه با دوز بالا وجود نداشت. این یافته‌ها با نتایج مطالعه انجام گرفته توسط Zhang و همکارانش که بر روی 15054 نفر انجام گرفت همخوانی دارد [14] که در آن به صورت مشاهده‌ای به بررسی سه رژیم مختلف اکسی‌توسین (1، 2 و 4 میلی‌ واحد در دقیقه) در شش بیمارستان مختلف آمریکا پرداخته شده است. آن‌ها نتیجه گرفته‌اند که در مقایسه رژیم با دوز بالا و پایین اکسی‌توسین، زمان مرحله اول زایمان در زنان نولی‌پار به ترتیب به میزان 3/1 ساعت و 8/0 ساعت کاهش یافته بود. همچنین، اکسی‌توسین با دوز بالا باعث کاهش خطر دفع مکونیوم، کوریوآمنیونیت و تب نوزادی در زنان مولتی‌پار شده بود [14]. همچنین، مطالعه حاضر با متاآنالیز انجام شده بر روی 10 کارآزمایی بالینی که به مقایسه دوزهای بالا و پایین اکسی‌توسین پرداخته‌اند، از نظر کاهش بیشتر زمان زایمان در گروه با دوز بالا هم‌خوانی دارد [10]. در این متاآنالیز زمان زایمان بیماران دریافت‌کننده اکسی‌توسین با دوز بالا به میزان 54/1 ساعت کمتر از آن‌هایی بود که دوز پایین دریافت کرده بودند [10].

در مطالعه ما تحریک بیش از حد رحمی تنها در یک مورد رخ داد و آن هم در گروه با دوز پایین بود. همچنین، شباهت میزان سزارین انجام شده و شباهت در پیامدهای نوزادی در دو گروه دوز بالا و پایین می‌تواند ایمن بودن رژیم‌های با دوز بالای اکسی‌توسین را تأیید کند. از طرف دیگر، میزان رضایت‌مندی گروه با دوز بالا به طور معنی‌داری بیشتر از گروه با دوز پایین بود که خود می‌تواند مزیت دوز بالای اکسی‌توسین باشد. در مطالعه‌ای که توسط Jamal و همکارش در تهران بر روی 200 بیمار انجام گرفت نشان داده شد که در زنانی که دوز بالای اکسی‌توسین دریافت کرده بودند زمان بستری تا زایمان به صورت بارزی کمتر می‌شود [7].

اگر چه در مطالعه ما تفاوتی در میزان سزارین بین دو گروه دیده نشد، متاآنالیز انجام شده بر روی 10 کارآزمایی بالینی در سراسر جهان نشان داد که در هر 50 بیمار که از دوز بالا استفاده شده بود از انجام یک عمل سزارین جلوگیری گردیده بود [10].

از محدودیت‌های مطالعه حاضر تک مرکزی بودن این مطالعه قابل ذکر است که می‌توان در مطالعات بعدی در سطح جغرافیایی بزرگتر و با بیماران بیشتر آن را برطرف نمود.

نتیجه‌گیری

به طور خلاصه دوز بالای اکسی‌توسین برای القای زایمان می‌تواند باعث کاهش زمان زایمان و افزایش میزان رضایت از روند زایمان در بیمار گردد بدون آن که بر روی پیامدهای مادری و نوزادی اثر نامطلوب بگذارد و یا باعث ایجاد تغییر در نوع زایمان شود. لذا استفاده از دوز بالای
اکسی‌توسین برای تقویت و یا القای زایمان توصیه می‌شود. انجام مطالعات چند مرکزی با تعداد بیماران بیشتر برای بررسی اثرات دوزهای مختلف اکسی‌توسین پیشنهاد می‌شود.

تشکر و قدردانی

از کلیه بیماران شرکت‌کننده در این مطالعه و پرسنل محترم زایشگاه بیمارستان ولیعصر برای همکاری صمیمانه در اجرای طرح تشکر و قدردانی می‌نماییم.

References

1. MacDorman MF, Menacker F, Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol 2008; 35(2): 293-307.
2. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367(9525): 1819-29.
3. Peaceman AM, Gersnoviez R, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Varner MW, et al. The MFMU Cesarean Registry: impact of fetal size on trial of labor success for patients with previous cesarean for dystocia. Am J Obstet Gynecol 2006; 195(4): 1127-31.
4. Walsh J, Foley M, O'Herlihy C. Dystocia correlates with body mass index in both spontaneous and induced nulliparous labors. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24(6): 817-21.
5. Clark SL, Simpson KR, Knox GE, Garite TJ. Oxytocin: new perspectives on an old drug. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(1): 35 e1-6.
6. Clark S, Belfort M, Saade G, Hankins G, Miller D, Frye D, et al. Implementation of a conservative checklist-based protocol for oxytocin administration: maternal and newborn outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(5): 480 e1-5.
7. Jamal A, Kalantari R. High and low dose oxytocin in augmentation of labor. Int J Gynaecol Obstet 2004; 87(1): 6-8.
8. Smith JG, Merrill DC. Oxytocin for induction of labor. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(3): 594-608.
9. Majoko F. Effectiveness and safety of high dose oxytocin for augmentation of labour in nulliparous women. Cent Afr J Med 2001; 47(11-12): 247-50.
10. Wei SQ, Luo ZC, Qi HP, Xu H, Fraser WD. High-dose vs low-dose oxytocin for labor augmentation: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2010; 203(4): 296-304.
11. Badakhsh MH, Seifoddin M, Khodakarami N, Gholami R, Moghimi S. Rise in cesarean section rate over a 30-year period in a public hospital in Tehran, Iran. Arch Iran Med 2012; 15(1): 4-7.
12. Sepanlou SG, Akbarian A. Growing rate of cesarean section in Iran: dimensions and concerns. Arch Iran Med 2012; 15(1): 2-3.
13. Stubbs TM. Oxytocin for labor induction. Clin Obstet Gynecol 2000; 43(3): 489-94.
14. Zhang J, Branch DW, Ramirez MM, Laughon SK, Reddy U, Hoffman M, et al. Oxytocin regimen for labor augmentation, labor progression, and perinatal outcomes. Obstet Gynecol 2011; 118 (2 Pt 1): 249-56.