مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

مقاله پژوهشی

مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

دوره 14، فروردین 1394، 68-57

استانداردی برای گزارش صحت آزمون‌های تشخیصی

شیلا جلال‌پور^[1] ، شکرالله آثار^[2]، فاطمه ایوبی^[3]، محمدرضا رحمانی³، محسن رضائیان^[4]

دریافت مقاله: 17/3/93      ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 29/7/93    دریافت اصلاحیه از نویسنده: 13/10/93    پذیرش مقاله: 14/10/93

چکیده

مهمترین هدف پژوهش‌های بالینی، انتشار نتایج به منظور ارتقای سلامت انسان‌ها است. در صورتی که نتایج، مورد پذیرش جامعه علمی متخصص قرار گیرد، هدف محقق در ارتقای سلامت به نتیجه خواهد رسید. اما انتشار مقاله، بیانگر پذیرش جامعه علمی نیست و برای چنین امری لازم است پژوهش در چهارچوب علمی تأیید شده انجام گیرد. باتوجه به گسترش مطالعه‌های پژوهشی بالینی، متخصصین اقدام به ارائه دستورالعمل‌هایی با هدف استاندارد و علمی‌سازی گزارش پژوهش‌های پزشکی نمودند. پژوهش‌های مرتبط با آزمون‌های تشخیصی، از جمله مهمترین مطالعه‌های پزشکی به شمار می‌روند، چرا که تشخیص بسیاری از بیماری‌ها در آزمایشگاه‌های میکروب‌شناسی، ایمنی‌شناسی، پاتولوژی، مراکز تصویر برداری و به واسطه ابزارها و روش‌هایی انجام می‌گیرد که در نتیجه مطالعه‌های آزمون‌های تشخیصی، حاصل شده‌اند. تشخیص زود هنگام بیماری از یک سو منجر به تسریع درمان و کنترل عوارض بیماری شده و از دیگر سو منجر به کنترل و مهار انتشار عوامل بیماری‌زا از بیمار به دیگر افراد می‌گردد. به عبارت دیگر می‌توان گفت نتیجه پیامدهای منتج از تشخیص زود هنگام بیماری‌ها، در نهایت منجر به ارتقای سلامت جامعه می‌گردد.

با مدنظر قرار دادن این نکته که ایران در جایگاه بیست و هفتم کشور پیشرو در ارتباط با انتشار مجله‌های علمی‌مرتبط با آزمون‌های تشخیصی قرار دارد و بنابر اهمیت استانداردسازی طراحی پژوهش و در نهایت گزارش مطالعه‌های آزمون‌های تشخیصی، این مقاله برای اولین بار در کشور، با هدف معرفی کامل بیانیه استانداردی برای گزارش صحت آزمون‌های تشخیصیSTAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies (STARD) برای پژوهشگران ایران به رشته تحریر درآمده است.

مقدمه

دستورالعمل استاندارد برای گزارش نتایج مرتبط با آزمون‌های تشخیصی، اصطلاحاًSTAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies (STARD) نامیده می‌شود. در مطالعه‌های مربوط به دقت آزمون‌های تشخیصی، نتایج یک آزمون تشخیصی جدید یا آزمون نشانگر (Index test) با نتایج آزمون استاندارد مرجع (Reference standard test) مقایسه می‌گردد. آزمون استاندارد مرجع، بهترین روش موجود برای مشخص کردن حضور یا عدم حضور"بیماری "یا "وضعیت مورد بررسی" در بین افراد می‌باشد و با مقایسه نتایج آزمون نشانگر با نتایج آزمون استاندارد مرجع، مشخص خواهد شد که آزمون نشانگر تا چه اندازه در تشخیص بیماری یا وضعیت مورد بررسی موفق بوده است. لازم به توضیح است، واژه آزمون، دربرگیرنده انواع آزمون‌های آزمایشگاهی، پاتولوژی، تصویربرداری، سنجش‌های فیزیکی و آزمون‌های عملکردی کردی می‌شود ]1[.

تاریخچه  STARD

کوکران (Cochrane) یک بنیاد مستقل غیردولتی و غیرانتفاعی متشکل از بیش از 31000 داوطلب در بیش از 120 کشور جهان است و در سال 1993 میلادی تحت رهبری ایان چالمرز (Iain Chalmers) تأسیس گردید ]4-1.[ به دنبال موفقیت کارگروه تخصصی کوکران در راستای تدوین استاندارد (CONSORT) Standards of Reporting Trial Consolidated  که به مفهوم دستورالعمل استاندارد گزارش کارآزمایی‌ها می‌باشد ]5[، کارگروه تخصصی مزبور بار دیگر، با هدف تدوین چک لیست استانداردی از مواردی که باید در نگارش مقاله‌های منتج از مطالعه آزمون تشخیصی لحاظ گردد، شروع به کار کرد ]6[.

در سال 1999 میلادی متخصصین کوکران در شهر رم جلسه‌ای ترتیب دادند. در این گردهمایی، متخصصین تشخیصی و متخصصین ارایه دهنده روش‌های آزمون‌های غربالگری، به ارزیابی و ارایه قوانینی با هدف ارتقای کیفیت روش شناختی و استانداردسازی گزارش‌های آزمون‌های تشخیصی پرداختند. برطبق نظر کار گروهSTARD ، اولین گام برای اصلاح ضعف گزارش‌های آزمون‌های تشخیصی، بهبود کیفیت گزارش نویسی این مطالعه‌ها بود. کارگروه تخصصی STARD کار خود را با جستجو و بررسی گسترده گزارش‌های منتشره پیرامون آزمون‌های تشخیصی در پایگاه‌هایMEDLINE, Embase, BIOSIS  و پایگاه‌های اطلاعاتی روش شناختی، از زمان تأسیس بنیاد کوکران در سال 1993 میلادی ]7 [ تا جولای سال 2000 شروع کرد. علاوه بر این، کارگروه به بررسی فهرست مراجع مقاله‌های به دست آمده در طی تحقیق، بررسی فایل‌های شخصی و تماس با سایر کارشناسان در زمینه پژوهش‌های تشخیصی نیز پرداختند. آنها با مطالعه تمامی مقاله‌های مرتبط، یک لیست طولانی از آیتم‌های چک لیست برای STARD  ارایه نمودند. پس از آماده‌سازی چک لیست ابتدایی توسط کارگروه تخصصی، کنفرانس دو روزه ای با حضور محققان، سردبیران، روش شناسان و مراکز تخصصی مرتبط با آزمون‌های تشخیصی، به منظور کاهش عنوان‌های فهرست اولیه تشکیل شد ]6[.

در این کنفرانس، عناوین تخصصی و ضروری چک لیست، تدوین چارچوب مناسبی از چک لیست و همچنین، چگونگی برداشت و تلقی افراد از عنوان‌های چک لیست مورد بررسی قرار گرفت، با این فرض که تعدیل و اصلاح عنوان‌ها در هر زمان امکان‌پذیر باشد. جلسات تلفیقی از گردهمایی گروه‌های کوچک و جلسه‌های عمومی بود. هر زیر گروه بر روی بخشی از عناوین مرتبط با هم، کار می‌کرد و پیشنهادهای ارایه شده از طرف گروه‌های کوچک، در جلسه‌های عمومی مطرح شد. پیش‌نویس ارایه شده توسط تمامی شرکت‌کنندگان در نشست، مورد بحث قرار گرفت و تغییرهای تکمیلی بر روی آن انجام شد. نسخه مزبور بر روی پایگاه اینترنتی CONSORT قرار گرفت و امکان دریافت پیشنهادها نیز از این طریق مهیا گردید. کاربران تخصصی نسخه چک لیست و نمودار جریانی (Flow Diagram) ارایه شده در کنفرانس را ارزیابی و پیشنهادهای تکمیلی توسط کارگروه جمع‌آوری گردید. کارگروه STARD با بررسی تمام پیشنهادها، یک چک لیست 75 عنوانی پیشنهاد و در نهایت در جلسه همین کارگروه که در تاریخ 16 و 17 سپتامبر سال 2000 میلادی برگزار شد، چک لیست STARD با 25 عنوان تصویب گردید ]6،8.[

بیانیه  STARD

بیانیه STARD در ژانویه سال 2003 میلادی با عنوان“STandards for Reporting of the Diagnostic Accuracy. Toward complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. STandards for Reporting of Diagnostic Accuracy studies” هم زمان در 7 مجلهClinical Chemistry, Annals of Internal Medicine, Radiology, British Medical Journal, American Journal of Clinical Pathology, Clinical Biochemistry, Clinical Chemistry Laboratory Medicine منتشر گردید، سپس در طی سال‌های 2003 تا 2005 میلادی مجدداً این بیانیه در هشت مجلهNederlands Tijdschrift voor Annals of Clinical Roentgenology, American Journal of Radiology,  Academic, Geneeskunde Indian Journal, Family Practice, Journal Croatian Medical, Clinical Radiology, Biochemistry of Medical Microbiology  انتشار یافت ]6[.

سند تکمیلی STARD با هدف تسهیل به کارگیری و درک بهتر از چک لیست ارایه شده، در ژانویه سال 2003 میلادی با عنوان “STandards for Reporting of Diagnostic Accuracy. The STARD statement for reporting of diagnostic accuracy: explanation and elaboration” هم زمان در مجله‌های Annals, Chemistry Clinical of Internal Medicine و در سپتامبر سال 2003 میلادی در مجله Journal Croatian Medical منتشر گردید ]6[.

اهداف بیانیه  STARD

بیانیه STARD مشتمل بر چک لیستی با 25 عنوان (جدول 1) و نمودار جریانی (نمودار 1) است که چهارچوب طراحی و عملیاتی پژوهش‌های آزمون‌های تشخیصی را تشریح می‌کند و به محققین پیشنهاد کرده است که مقاله‌های خود را بر اساس چک لیست و نمودار مزبور طراحی و ارایه نمایند. هدف از بیانیه STARD ارتقای دقت و جامعیت گزارش‌های منتج از مطالعه‌های آزمون‌های تشخیصی است. این امر برای خوانندگان، امکان اعتبار سنجی (اعتبار داخلی و خارجی) آزمون‌های تشخیصی را فراهم می‌آورد که این خود منجر به افزایش صحت پژوهش می‌گردد ]9-8، 6[.

چک لیست  STARD

چک لیست 25 عنوانی STARD (جدول 1) مشتمل بر 9 بخش می‌باشد که به ترتیب عبارتند از: 1- عنوان، چکیده، کلمه‌های کلیدی، 2- مقدمه، 3- شرکت‌کنندگان، 4-روش‌های آزمایش، 5-روش‌های آماری، 6- شرکت‌کنندگان، 7- نتایج آزمون، 8- تخمین و 9- بحث.

عنوان؛ باید به گونه‌ای نوشته شود که بیانگر آزمون تشخیصی باشد. برای این منظور، عنوان با کلمه‌های "بررسی صحت آزمون تشخیصی" شروع شود.

جدول 1- چک لیست STARD برای گزارش صحت مطالعات تشخیصی، اولین نسخه رسمی، ژانویه سال 2003 میلادی

در بخش مقدمه؛ اهداف آزمون تشخیصی به صورت سؤال یا هدف بیان می‌شود، برای این منظور اهداف با کلمه‌های "تخمین صحت آزمون تشخیصی"، "مقایسه صحت بین آزمون‌ها" شروع شود. بخش روش‌ها؛ این بخش به 3 زیر شاخه 1) شرکت‌کنندگان 2) روش‌های آزمایش و 3) روش‌های آماری طبقه‌بندی می‌شود. در ارتباط با زیرشاخه شرکت‌کنندگان، 4 موضوع بررسی می‌گردد که به ترتیب در چک لیست STARD مشتمل بر عنوان‌های 6-3 می‌باشد. در این بخش جامعه مورد مطالعه، معیارهای ورود و خروج نمونه‌ها به مطالعه و همچنین، تاریخ و محل جمع‌آوری نمونه‌ها، آینده‌نگر یا گذشته نگر بودن مطالعه تشریح شود. در ارتباط با زیرشاخه روش‌های آزمایش، 5 موضوع بررسی می‌گردد که به ترتیب در چک لیست STARD مشتمل بر عنوان‌های 11-7 می‌باشد. در این بخش مواد، روش و مقیاس‌های انجام آزمون نشانگر و آزمون استاندارد و توجیه علمی روش‌ها تشریح می‌شود. همچنین، تعداد و تخصص افراد دخیل در انجام مراحل عملی و تفسیر نتایج آزمون‌ها بیان می‌گردد.

در ارتباط با زیرشاخه روش‌های آماری، 2 موضوع بررسی می‌گردد که به ترتیب در چک لیست STARD مشتمل بر عنوان‌های شماره 12 و 13 می‌باشد. در این بخش، روش‌های "تخمین اعتبار روش" و نتایج آزمون و روش‌های آماری به کارگرفته شده برای تخمین اعتبار نتایج، تشریح می‌گردد.

بخش نتایج به 4 زیر شاخه 1) شرکت کنندگان، 2) نتایج آزمون، 3) تخمین و 4) بحث طبقه بندی می‌شود. در ارتباط با زیرشاخه شرکت‌کنندگان، 3 موضوع بررسی می‌گردد که به ترتیب در چک لیست STARD مشتمل بر عنوان‌های 16-14 می‌باشد. در این بخش تاریخ و مکان انجام آزمون، ویژگی‌های دموگرافیک و بالینی افراد و تعداد افرادی که برمبنای معیارهای ورود به مطالعه با رضایت آگاهانه در مطالعه شرکت کرده و یا از مطالعه خارج شده‌اند تشریح می‌گردد. همچنین عدم حصول نتیجه در آزمون‌های نشانگر و استاندارد، نیز تشریح می‌شود.

در زیرشاخه نتایج آزمون، 4 موضوع بررسی می‌گردد که به ترتیب در چک لیست STARD شامل عنوان‌های
20-17 می‌باشد. در این بخش، فاصله زمانی انجام آزمون نشانگر و آزمون استاندارد و درمان صورت گرفته در فاصله انجام دو آزمون و شدت بیماری در شرکت‌کنندگان تشریح می‌گردد. همچنین، نتایج حاصل از آزمون نشانگر و آزمون استاندارد، نتایج نامشخص و غیرقابل اطمینان و عوارض جانبی آزمون‌ها بیان می‌گردند. در ارتباط با زیرشاخه تخمین، 4 موضوع بررسی می‌گردد که به ترتیب در چک لیست STARD شامل عنوان‌های 24-21 می‌باشد. در این بخش، برآورد دقت نتایج و تشخیص تشریح می‌گردد. همچنین، نتایج مبهم و خارج از دامنه آزمون نشانگر نیز تشریح می‌شود. در آخرین زیرشاخه چک لیست STARD که عبارت از بحث است، 1 موضوع بررسی می‌گردد که در چک لیست STARD عنوان 25 را به خود اختصاص داده است. در این بخش که ازجمله مهمترین قسمت‌های چک لیست به شمار می‌رود، کاربرد و فقط قوت و ضعف آزمون نشانگر مورد بحث و تجزیه و تحلیل قرار می‌گیرد ]6[.

نمودار جریانی  STARD

نمودار جریانی STARD (نمودار 1) بیانگر طراحی روش پژوهش است و مشتمل بر روش آزمون تشخیصی، مراحل آزمون تشخیصی، معیارهای ورود و خروج نمونه‌ها و مقایسه نتایج حاصل از آزمون تشخیصی نشانگر (Index Test) و آزمون استاندارد مرجع (Reference Test) است. به این ترتیب نمودار جریانی  اولیه ای مبتنی بر تمامی‌الزام‌های انجام پژوهشی با هدف آزمون یک روش تشخیصی فراهم می‌گردد ]9، 6[.

نمودار1 – نمودار جریانی STARD برای گزارش صحت مطالعات تشخیصی، اولین نسخه رسمی، ژانویه سال 2003 میلادی

تدوین و پیروی از این نمودار پیشنهادی STARD منجر به نظام بندی روش ورود افراد بیمار یا نمونه‌ها به مطالعه (به عنوان مثال، ورود پی در پی بیماران با علایم خاص، یا ورود بر اساس گروه مورد- شاهد) سازمان دهی روش انجام آزمون و تعداد بیماران برای آزمون تحت بررسی آزمون نشانگر و آزمون استاندارد مرجع می‌گردد. نمودار جریانیSTARD  از افراد واجد شرایط ورود به مطالعه شروع می‌شود و به 6 پیامد منتهی می‌گردد. از بین افراد واجد شرایط ورود به مطالعه، تعدادی بنابر دلایل متعدد از جمله عدم تمایل به ادامه همکاری، عدم حصول معیارهای ورودی، از مطالعه خارج می‌شوند. افرادی که از این مرحله عبور می‌کنند، توسط "آزمون نشانگر" مورد بررسی قرار می‌گیرند. نتایج این آزمون به سه صورت حاصل می‌گردد: 1-نتایج غیر قابل اطمینان، 2-نتایج طبیعی و 3- نتایج غیر طبیعی. در ادامه تمامی‌افراد در این سه دسته ، توسط "آزمون استاندارد" مورد آزمون قرار می‌گیرند، در این مرحله نیز ممکن است تعدادی از افراد بنابر دلایل مختلف از جمله عدم تمایل به ادامه همکاری برای انجام آزمون دوم، در دسترس نبودن برای ادامه مطالعه، مرگ و... از مطالعه خارج شوند ]6[.

همانگونه که پیشتر بیان گردید آزمون استاندارد، بهترین آزمون برای شناسایی یک بیماری یا یک وضعیت به شمار می‌رود، اما این به معنای شناسایی تمامی بیماران نمی‌باشد. بنابراین در این مرحله پس از انجام آزمون استاندارد، افرادی که نتایج غیر قابل اطمینان داشته اند از مطالعه خارج می‌شوند. در نهایت نتایج حاصله از هر شاخه در دو گروه بررسی می‌شود: اینکه نتایج حاصله، هدف از مطالعه را محقق کرده است و یا خیر. به این مفهوم که آیا نتایج آزمون نشانگر در مقایسه با آزمون استاندارد با دقت و صحت بیشتری توانایی شناسایی بیماری را داشته است یا خیر. هر چقدر درصد تشخیص بیماری در افرادی که با آزمون نشانگر شناسایی شده‌اند در مقایسه با درصد تشخیص بیماری در افرادی که با آزمون استاندارد شناسایی شده اند بیشتر باشد، امکان جایگزینی آزمون نشانگر با آزمون استاندارد بیشتر می‌گردد ]6[.

ارزیابی عملکرد  STARD

براساس نتایج مطالعه ای در سال 2006 میلادی، مقاله‌های منتشر شده پیرامون آزمون‌های تشخیصی در 12 مجله پزشکی در سال 2000 میلادی (قبل از بیانیه STARD) و در سال 2004 میلادی (پس از بیانیه STARD)، توسط دو متخصص به صورت مجزا مورد بررسی قرار گرفت. با توجه به اینکه چک لیست STARD  مشتمل بر 25 عنوان است، برای لحاظ هر بند در مقاله، 1 امتیاز در نظر گرفته شد و به این ترتیب هر مقاله امتیازی در فاصله 0 تا 25 کسب کرد. پس از محاسبه امتیاز مقاله‌های مورد بررسی، در نهایت تفاضل امتیاز مقاله‌های منتشره در سال 2000 و 2004 میلادی مورد آنالیزهای دقیق قرار گرفت. در سال  2000  میلادی، 124 مقاله و در سال 2004 میلادی 114 مقاله آزمون تشخیصی منتشر شده بود. امتیاز مقاله‌های منتشر شده در سال 2000 میلادی 9/11 (در فاصله 5/3 تا 5/19) گزارش شد، امتیاز مقاله‌های منتشر شده در سال 2004 میلادی،  6/13 (در بازه 4 تا 0/21) گزارش شد که شاهد ارتقای مقاله‌های انتشار یافته در سال 2004 میلادی به مقدار 81/1 بوده و این نشانگر ارتقای ملایم کیفیت مقاله‌های منتشر شده در زمینه آزمون‌های تشخیصی پس از بیانیه STARD بوده است ]10[.

مطالعه دیگری در سال 2008 میلادی انجام گرفت، در این مطالعه مقاله‌های انتشار یافته در سال‌های 2001، 2002، 2004 و 2005 در 6 مجله مرتبط با آزمون تشخیصی و 6 مجله غیرمرتبط، به صورت دستی مورد بررسی قرار گرفت. 240 مقاله مرتبط با آزمون تشخیصی شناسایی شد و تعداد عنوان‌های چک لیست STARD در مقاله‌ها بررسی گردید. نتایج آنالیز داده‌ها در مقاله‌های آزمون تشخیصی منتشره در مجله‌های مرتبط و غیر مرتبط با بیانیهSTARD ، بیانگر عدم نقش مثبت و معنادار بیانیه STARD بر کیفیت و چگونگی گزارش مطالعات آزمون‌های تشخیصی بوده است ]11[.

بحث و نتیجه‌گیری

با توجه به گسترش مطالعات پژوهشی پزشکی به ویژه در دهه اخیر در ایران و با مدنظر قرار دادن این نکته که ایران در جایگاه بیست و هفتم کشورهای پیشرو در زمینه مجله‌های علمی پزشکی مرتبط با آزمون‌های تشخیصی قرار دارد، بر طبق اعلام SCImago Journal & Country Rank (SJR)، پورتال مرتبط با اطلاعات مجله‌ها و شاخص پیشرفت علمی کشورها، در فاصله زمانی سال 1996 تا 2012 میلادی، ایران جایگاه 27 در ارتباط با انتشار مجله‌های میکروب شناسی و مجله‌های ایمنی شناسی را به خود اختصاص داده است ]13-12.[

لذا با توجه به پیشرفت روزافزون و جایگاه علمی ایران،
بسیار ضروری است که محققین ایرانی با بیانیه‌های استاندارد گزارش مطالعه‌های علمی آشنا شوند و ضمن طراحی پژوهش‌های خود بر اساس چهارچوب‌های علمی استاندارد، زمینه ارتقای کیفی مطالعه‌های آزمون‌های تشخیصی را فراهم آورده و مقاله‌های حاصله را در مجله‌های تخصصی مرتبط با آزمون‌های تشخیصی به چاپ برسانند. به این ترتیب، نه تنها در راستای ارتقای کمی پژوهش‌ها و مقاله‌ها، بلکه با افزایش کیفی مقاله‌های مرتبط با آزمون‌های تشخیصی، جایگاه علمی ایران را بهبود خواهند بخشید.

طراحی پروژه‌های تحقیقاتی در چهارچوب بیانیه STARD  مستلزم آشنایی محققین با این بیانیه است. چاپ بیانیه در مجله‌های مرتبط با آزمون‌های تشخیصی (پژوهش حاضر)، برگزاری دوره‌های آموزشی بیانیه STARD  برای مسئولین مجله‌ها، هیاًت تحریریه، داوران و محققین دانشگاه‌ها و مراکز تحقیقاتی علوم پزشکی، درخواست مسئولین تصویب کننده طرح‌های تحقیقاتی آزمون‌های تشخیصی به پژوهشگران در راستای طراحی پروژه بر طبق بیانیه STARD و عدم انتشار مقاله‌هایی که از چک لیست و نمودار جریانی STARD تبعیت نمی‌کنند، می‌تواند در فراگیری عملی این دستورالعمل در ایران مؤثر باشد.

References

[1] Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, et al. Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy. The STARD statement for reporting studies of diagnostic accuracy: explanation and elaboration. Clin Chem 2003; 49(1): 7-18.

[2] Rezaeian M. How to report studies relevant to diagnostic accuracy. J Raf Uni Med Sci 2013; 12 (9): 679-80. [Farsi]

[3] Allen C, Richmond K. The Cochrane Collaboration: International activity within Cochrane Review Groups in the first decade of the twenty-first century. J Evid Based Med 2011; 4(1): 2-7.

[4]http://en.wikipedia.org/wiki/Cochrane_Collaboration / Received at 08-05-2014.

[5] http://www.consort-statement.org / Received at 08-05-2014.

[6] http://www.stard-statement.org / Received at 08-05-2014.

[7] http://www.cochrane.org/about-us/history / Received at 08-05-2014.

[8] Bossuyt PM, Reitsma J B, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou P, Irwig LM, et al. The STARD Statement for Reporting Studies of Diagnostic Accuracy: Explanation and Elaboration. Ann Intern Med 2003; 138(1): W1-12.

[9] Patrick MB, Johannes BR, David EB, Constantine AG, Paul PG, Les MI. The STARD Statement for Reporting Studies of Diagnostic Accuracy: Explanation and Elaboration. Clin Chem 2003; 49: 17-18.

[10] Smidt N, Rutjes AW, Van der Windt DA, Ostelo RW, Bossuyt PM, Reitsma JB, et al. The quality of diagnostic accuracy studies since the STARD statement: has it improved? Neurology 2006; 67(5): 792-97.

[11] Wilczynski NL. Quality of reporting of diagnostic accuracy studies: no change since STARD statement publication- before-and-after study. Radiology 2008; 248(3): 817-23.

[12]http://www.scimagojr.com/countryrank.php?area=2700&category=2726&region=all&year=all&order=it&min=0&min_type=it .Received at 08-05-2014.

[13]http://www.scimagojr.com/countryrank.php?area=2700&category=2723&region=all&year=all&order=it&min=0&min_type=it . Received at 08-05-2014.