جلد 17، شماره 3 - ( 2-1397 )                   جلد 17 شماره 3 صفحات 187-200 | برگشت به فهرست نسخه ها

XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Nazem F, Mehrabani S, Jalili M. Investigating Blood Lipid Profile and Insulin Resistance Index in Middle Aged Overweight Women who Do Yoga and Aerobics. JRUMS. 2018; 17 (3) :187-200
URL: http://journal.rums.ac.ir/article-1-3929-fa.html
ناظم فرزاد، مهربانی سحر، جلیلی مجید. بررسی پروفایل چربی خون و شاخص مقاومت به انسولین در زنان میانسال ورزشکار یوگا و ایروبیک مبتلا به اضافه وزن . مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان. 1397; 17 (3) :187-200

URL: http://journal.rums.ac.ir/article-1-3929-fa.html


استاد دانشگاه بوعلی سینا دانشکده علوم ورزشی
متن کامل [PDF 218 kb]   (100 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (234 مشاهده)
متن کامل:   (44 مشاهده)
مقاله پژوهشی
مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
دوره 17، خرداد 1397، 200-187
 
بررسی پروفایل چربی خون و شاخص مقاومت به انسولین در زنان میانسال ورزشکار یوگا و ایروبیک مبتلا به اضافه وزن
 
 
فرزاد ناظم[1]، سحر مهربانی[2]، مجید جلیلی[3]
 
 
دریافت مقاله: 19/7/96   ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 2/10/96    دریافت اصلاحیه از نویسنده: 26/12/96       پذیرش مقاله: 26/1/97
 
 

چکیده
زمینه و هدف: از آنجایی که سبک زندگی فعال باعث کاهش سطوح عوامل خطر بیماری‌های قلبی-عروقی و متابولیک می‌شود و با توجه به افزایش خطر بروز این بیماری‌ها در دوره میانسالی، هدف پژوهش حاضر، بررسی پروفایل چربی خون و شاخص مقاومت به انسولین در زنان میانسال ورزشکار یوگا و ایروبیک ریتمیک مبتلا به اضافه وزن بود.
مواد و روش‌ها: در این مطالعه توصیفی، 42 زن میانسال ورزشکار دارای اضافه وزن در سه گروه 14 نفری شامل ورزشکاران یوگا، ایروبیک و زنان کم­ تحرک به صورت هدفمند از سالن‌های تندرستی شهر تهران در سال 1394 انتخاب شدند. متغیرهای آنتروپومتریک، چربی خون و شاخص­ مقاومت به انسولین اندازه‌گیری شدند. برای مقایسه متغیرهای وابسته بین گروهی از تحلیل واریانس یک طرفه و آزمون تعقیبی Tukey استفاده شد.
یافته‌ها: سطوح پلاسمایی تری‌گلیسرید (038/0=p)، کلسترول تام (006/0=p)، لیپوپروتئین با دانسیته پایین (025/0=p)، قند خون ناشتا (031/0=p) و شاخص مقاومت به انسولین  (001/0=p) در گروه­های ایروبیک و یوگا به طور معنی‌داری کمتر و سطوح لیپوپروتئین با دانسیته بالا به طور معنی‌داری بیشتر از گروه کم تحرک بود (019/0=p). با این حال، سطوح تری‌گلیسرید و کلسترول تام پلاسمایی ورزشکاران یوگا به طور معنی داری کمتر از ورزشکاران ایروبیک بود (05/0>p).
نتیجه‌گیری: هر دو الگوی فعالیت ورزشی یوگا و ایروبیک، در کاهش عوامل خطرزای بیماری‌های قلبی-عروقی و متابولیک اثر دارند. به نظر می­رسد، الگوی ورزش یوگا در کاهش عوامل خطر کاردیومتابولیک تری‌گلیسرید و کلسترول تام زنان میانسال، بارزتر از الگوی ورزش ایروبیک است.
واژه­های کلیدی: عوامل خطرزای بیماری­های قلبی-عروقی، چربی خون، مقاومت به انسولین، ورزش ایروبیک، یوگا
 

مقدمه
کاهش فعالیت بدنی و عدم کنترل تغذیه­ در بزرگسالان، با اضافه وزن و چاقی همراه است [1] که این دگرگونی در الگوی زیستی، با افزایش نرخ از کار افتادگی و مرگ و میر ناشی از ابتلاء به بیماری‌های قلبی-عروقی و متابولیک همراه است [2-1]. به عنوان نمونه، در زنان و مردان شهر اصفهان، شیوع اضافه وزن به ترتیب 57 درصد و 5/42 درصد و نرخ چاقی به ترتیب 2/25 درصد و 1/11 درصد گزارش شده است [3]. هم­چنین، چاقی و اضافه وزن به عنوان پنجمین عامل مرگ‌ و‌ میر در جهان شناخته شده است [2]. سالانه در جهان دست کم 8/2 میلیون نفر از بزرگسالان به علت اضافه وزن و چاقی فوت می­کنند [1].[j1] 
در مقابل، انجام فعالیت‌های بدنی هوازی منظم زیر بیشینه مانند راه رفتن، دویدن آرام و متناوب، دوچرخه سواری یا شرکت در ورزش‌های صبحگاهی، به عنوان یک روش مکمل غیر دارویی برای کاهش بروز این بیماری­ها محسوب می­شود [4]. پیشینه‌های علمی، نقش مثبت الگوهای متفاوت فعالیت بدنی در کاهش چربی‌های خون مانند تری‌گلیسرید (Triglyceride; TG)، کلسترول تام (Total Cholesterol; TC)، لیپوپروتئین با دانسیته پایین (Low-density lipoprotein cholesterol; LDL-C) ، افزایش لیپوپروتئین با دانسیته بالا (High-density lipoprotein cholesterol; HDL-C) [7، 5] و کاهش مقاومت به انسولین (Insulin Resistance; IR)  را نشان داده است. همچنین، نقش فعالیت بدنی سبک و متوسط در کاهش بیماری­های قلبی-عروقی و نیز پیشگیری از دیابت نوع 2 و سندرم متابولیک‌ گزارش شده است [8]. به طوری که کاهش 5 درصد وزن بدن ناشی از فعالیت بدنی و تعدیل­ تغذیه­ای، به میزان 40 تا 60 درصد از بروز ابتلاء به دیابت نوع 2 پیش­گیری می­کند [10-9]. هم­چنین، تمرین­های استقامتی می‌توانند عوامل خطرزای متابولیکی در بیماری‌های قلبی و عروقی را به تا حدود زیادی کاهش دهند [12]. شواهد پژوهشی دیگر نیز نشان می‌دهد که ورزش­های کوهنوردی، تمرینات فارتلک در محیط پارک یا جنگل با کاهش TG، TC، LDL-C و افزایش HDL-C همراه می‌باشد [14-13 ،3]. در این میان، مداخله برخی از الگوهای ورزشی مانند ورزش ایروبیک ریتمیک بر کاهش وزن، فشارخون، عوامل خطرساز سنتی قلبی-عروقی و مقاومت به انسولین آشکار شده است [16-15]. از سوی دیگر، مطالعات بر روی ورزش یوگا آشکار می­کند که تأثیر این ورزش در بیماران، به بهبود پارامترهای مرتبط با سلامت [18-17] و کاهش وزن افراد سالم منجر شده است [20-19]. با این حال، مقایسه دو فعالیت ورزشی یاد شده، یکی با ماهیت فیزیکی و دیگری با ماهیت فیزیکی-ذهنی، بر نیمرخ چربی خون و شاخص مقاومت بر انسولین کمتر صورت گرفته است [18-17]. با توجه به کاهش نرخ رشد و افزایش جمعیت افراد میانسال در سال­های آینده از یک سو [11]، و افزایش سبک زندگی غیر فعال و به دنبال آن افزایش خطر بروز بیماری­های قلبی-عروقی و متابولیک [3، 1]، لزوم پژوهش راجع به فواید سبک زندگی فعال در این جمعیت لازم به نظر می­رسد. لذا هدف این مطالعه بررسی پروفایل چربی خون و شاخص مقاومت به انسولین در زنان میانسال ورزشکار یوگا و ایروبیک ریتمیک مبتلا به اضافه وزن می­باشد.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه‌ توصیفی که در سال 1394 صورت گرفت. جامعه آماری شامل زنان میانسال 40 تا 60 سال فعال ساکن منطقه 13 تهران که در باشگاه­های تندرستی به مدت یک سال شرکت فعال داشتند، بود. جهت انتخاب آزمودنی‌ها فراخوان در بین باشگاه­های تندرستی سطح منطقه که در آن ورزش­های یوگا و ایروبیک انجام می­شد، صورت گرفت. به طوری که 210 زن 39 تا 56 ساله فعال موافقت خود را برای شرکت در طرح اعلام کردند. شرایط ورود آزمودنی­های ورزشکار به مطالعه عبارت بود از: زنان میانسال با حداقل 2 سال شرکت منظم در ورزش­های ایروبیک یا یوگا، نداشتن سابقه بیماری­های قلبی-تنفسی، ارتوپدی، دیابت و عدم مصرف داروی مؤثر بر ظرفیت عملی یا فشارخون بالا در ظرف یک سال گذشته، یائسه نبودن و عدم علائم قاعدگی دردناک (اولیگو آمنوره) در 6 ماه منتهی به اجرای پروژه، عدم مصرف سیگار و استفاده از روش‌های جراحی موضعی یا مصرف داروهای گیاهی یا شیمیایی برای کاهش وزن بود. هم‌چنین از آشنایان گروه‌های ورزشکار، تعدادی از زنان همسان تندرست که در دو سال اخیر در هیچ برنامه ورزشی شرکت نداشته و شرایط ورود به مطالعه را داشتند به عنوان گروه شاهد دعوت به عمل آمد. سرانجام 42 آزمودنی واجد شرایط که از لحاظ متغیرهای سن، وزن و شاخص توده بدن همسان بودند در سه گروه 14 نفری شامل ایروبیک، یوگا و غیرفعال قرار گرفتند. آزمودنی­ها با هماهنگی مربیان و متعاقب تکمیل رضایت‌نامه، برای توجیه و آشنایی با جزییات روند اجرای طرح در کارگاه آموزشی، شرکت کردند.
وضعیت سلامت عمومی‌افراد به وسیله پرسش‌نامه PAR-Q (Physical activity readiness questionnaire) ارزیابی گردید [21]. جلسات هفتگی تمرینات ایروبیک به صورت حرکات موزون همراه موزیک با میانگین شدت کار 82/2±50/67 درصد ضربان قلب برای سه روز در هفته و هر جلسه 65 دقیقه زیر نظر مربی مجرب در طول چهار فصل سال تحت دمای 4±21 درجه سانتی­گراد و رطوبت3±45 درصد صورت می­گرفت. هر جلسه تمرین شامل سه مرحله 10 الی 15 دقیقه گرم کردن عمومی‌و اختصاصی، حرکات ورزشی اصلی به مدت 40 تا 45 دقیقه و سرد کردن ظرف 5 تا 8 دقیقه بود. حرکات ورزشی منتخب مانند حرکات مارش، مامبوی جلو و عقب و چرخشی، گام برداری V شکل، گام‌های متقاطع در جهت‌های چهارگانه، حرکات گوناگون پرشی در ارتفاع‌های پایین و متوسط (5 تا 20 سانتی‌متر) بود. اصل "اضافه بار" در حرکات اصلی ریتمیک برای یک نوبت در هر دو تا سه هفته، بر اندازه حجم و شدت کار به شکل تغییر دامنه تکرار هر حرکت ورزشی در 1 تا 3 بار و نسبت‌های کار به استراحت 1 به 3 تا 1 به 2 که به طور تدریجی متناسب با سطح توانایی آمادگی قلبی- تنفسی ورزشکاران به وسیله مربیان رعایت می­شد. مرحله ریکاوری با اجرای گروهی حرکات ترکیبی راه رفتن و دوی آرام و متناوب در دامنه ضربان قلب 95 تا 118 که با مشاهده صفحه نمایشگر دستگاه ضربان سنج پولار مدل T34 ساخت آلمان بر روی قفسه سینه افراد در چند جلسه کنترل شد. در انتهای برنامه، با اجرای 5 تا 7 حرکت کششی پویا و استاتیک، جلسه ایروبیک پایان می‌گرفت. میانگین ضربان قلب افراد در دو مرحله‌ میانه برنامه تمرینات (30 تا 40 دقیقه بعد از شروع جلسه) و نزدیک پایان برنامه (دقایق 55 تا 65) ثبت ‌می‌گردید. حداکثر ضربان قلب آزمودنی­ها با استفاده از رابطه Tanaka و همکاران [22] برآورد گردید.
 مقیاس شدت کار بر حسب درصد حداکثر ضربان قلب ذخیره مطابق معادله زیر محاسبه شد [21]:

تمرینات یوگا، ترکیبی از حرکات تمرکز ذهن، تعادل و کشش (آساناها) و برنامه مانورهای تنفسی (پرانایاماها) بود [23]. این برنامه تمرینی با میانگین شدت کار 05/1±48/62 درصد ضربان قلب ذخیره برای 3 جلسه در هفته و هر نوبت 40 تا 65 دقیقه زیر نظر مربیان مجرب یوگا به طور مرتب در طول سال انجام می‌گرفت. حرکات ورزشی اختصاصی به نام "آساناها"‌ در هر جلسه تمرین یوگا، ترکیبی از مؤلفه­های کشش، تعادل و قدرت عضلانی را در بر می‌گرفت. در این مرحله، گرم کردن با هدف افزایش تدریجی ضربان قلب و دستیابی به ریلکسیشن انجام می‌گرفت. سپس حرکات آسانا ظرف 20-15 دقیقه آغاز می­شد. به طوری که هر حرکت آسانا با 15-10 مانورهای ویژه تنفسی به صلاح­دید مربی یوگا ادامه می‌یافت. مرحله بعد، به تمرینات ویژه تنفسی یا حرکات "پرانایاما" اختصاص داشت. تکنیک‌های خاص تنفسی پرانامایا شامل دم آهنگری (با تأکید بر مانورهای تنفسی مؤثر در ناحیه شکمی‌که متعاقب چند ثانیه مکث، با بازدم قوی از راه بینی ادامه می‌یافت)، مانور درخشش مغز (انجام مانور بازدم فعال پس از انقباض عضلات شکمی‌بود که به دنبال آن، با رها کردن انقباض شکمی، مانور دم غیر فعال ادامه می‌یافت). سرانجام، مرحله ریکاوری ظرف مدت 15-10 دقیقه در قالب حرکات "یوگانیدرا" شامل ریلکسیشن یا خواب یوگی بود به طوری که ورزشکار، هوشیارانه همه تلاش­های جسمانی، روانی و هیجانی خویش را وانهاده و در مرز میان خواب و بیداری قرار می‌گرفت، پایان می‌یافت [23].
متغیرهای سن (سال)، قد (سانتی متر)، وزن (کیلوگرم) و شاخص توده بدن (Body mass index: BMI) (کیلوگرم بر متر مربع) طبق معادله تقسیم وزن (کیلوگرم) بر مجذور قد (متر) اندازه­گیری شد [21]. برای محاسبه درصد چربی بدن آزمودنی­ها، از معادله  Jacson و Poolak استفاده شد که بر اساس آن، لایه­های زیر جلدی سمت راست بدن در قسمت­های سه­سر بازویی، چهارسر رانی و فوق خاصره به وسیله کالیپر (مدل‌هارپندن ساخت انگلستان) اندازه‌گیری شد [21]. برای اطمینان از سطح زندگی غیر فعال آزمودنی­های گروه کنترل، سطح فعالیت بدنی روزانه آنها به وسیله دستگاه گام شمار (مدل OMRON-HJ113 ساخت کشور چین) اندازه گیری شد. گام شمار به مدت یک هفته از ابتدای صبح تا پایان شب در سمت راست ناحیه کمر نصب شد، به طوری­ که تعداد گام­های روزانه در حافظه دستگاه ذخیره می­گردید. آزمودنی‌های غیر فعال، روزانه با میانگین 93/777±95/5037 گام، طبق منابع علمی‌در سطح کم­تحرک جای داشتند [24]. اعتبار سنجش دستگاه پدومتر پرتابل با دقت 99 درصد گزارش شده است [25]. از آزمودنی‌ها خواسته شد تا 24 ساعت قبل از نمونه‌گیری خون، از انجام هر گونه فعالیت بدنی سبک تا متوسط یا از به کار گرفتن هرگونه رژیم محدودیت کالری گیاهی یا شیمیایی خودداری نمایند. سپس در ساعت 8 تا 9 صبح، 10 میلی‌لیتر نمونه خون ناشتا از ورید بازوی راست توسط کارشناس در آزمایشگاه تشخیص طبی بیمارستان پارس تهران گرفته شد. خون‌گیری زنان در مرحله‌ فولیکولار انجام گرفت. هر نمونه خون داخل لوله آزمایش حاوی محلول اشباع اسید استیک اتیلن دیامان تترا (EDTA) ساخت شرکت پارس آزمون ریخته شد، سپس برای جداسازی پلاسما، خون به مدت 15 دقیقه و با سرعت 3500 دور در دقیقه توسط سانتریفیوژ کمپانی Hettich آلمان، سانتریفیوژ شد. پلاسما در دمای منفی 80 درجه‌ سانتی‌گراد در دستگاه فریزر میهن آزما ساخت ایران منجمد گردید.
از روش آنزیماتیک با استفاده از کیت‌های شرکت پارس آزمون برای اندازه‌گیری سطوح پلاسمایی گلوکز، TG، TC، LDL-C و HDL به وسیله دستگاه آنالایزر اتوماتیک بیوشیمی‌ (Flexor / Selectra EL 200) ساخت کمپانی Lab-Plus International آلمان استفاده شد. هم چنین برای سنجش سطح پایه انسولین پلاسما به وسیله دستگاه الایزا ریدر مدل BioTek ساخت ایالات متحده و از کیت انسولین شرکت مرکودیا ساخت کشور سوئد استفاده گردید. در ارزیابی مقاومت به انسولین، از شاخص‌های HOMA (Homeostasis model assessmentQUICKI (Quantitative insulin sensitivity check index) و FGIR (Fasting glucose to insulin ratio) مطابق روابط زیر استفاده شد [27].

پس از جمع‌‌‌آوری داده­ها، از نرم افزار SPSS نسخه 24 برای تحلیل آماری استفاده شد. برای بررسی توزیع طبیعی و همسانی واریانس­ها در گروه­ها، به ترتیب از آزمون­های Shapiro-Wilk و Levene لوین استفاده شد. پس از تشخیص توزیع طبیعی داده­ها (981/0 – 240/0=p) و همسانی واریانس­ها (971/0– 162/0=p)، جهت مقایسه بین گروهی متغیرهای وابسته از تحلیل واریانس یک طرفه و آزمون تعقیبی Tukey استفاده شد. سطح معنی‌داری در آزمون­ها، 05/0 در نظر گرفته شد.
نتایج
میانگین متغیرهای سن (357/0P=)، قد (913/0P=)، وزن (283/0P=) و شاخص توده بدن (072/0P=) آزمودنی­های سه گروه تفاوت معناداری نداشت (جدول 1).
 
 
جدول 1- مقایسه عوامل فیزیکی در زنان میانسال ایروبیک، یوگا و غیر فعال در شهر تهران در سال 1394
متغیرها ایروبیک (14 نفر)
انحراف معیار ± میانگین
یوگا (14 نفر)
انحراف معیار ± میانگین
غیر فعال (14 نفر) انحراف معیار ± میانگین مقدارP
سن (سال) 16/3±04/46 23/2±07/47 27/2±36/47 354/0
قد (سانتی‌متر) 64/4±93/156 52/4±21/157 20/4±64/157 913/0
وزن (کیلوگرم) 87/4±07/63 23/5±64/64 24/4±05/66 283/0
شاخص توده بدن (کیلوگرم بر متر مربع) 81/0±57/25 24/1±12/26 15/1±55/26 072/0
درصد چربی بدن (درصد)* 72/2±11/33 *05/3±71/31 30/3±70/34 044/0
شدت ورزش (درصد ضربان قلب ذخیره) 82/2±50/67 05/1±48/62 --- 820/0
 
 آنالیز واریانس یک طرفه و آزمون تعقیبی Tukey، . 05/0 > P اختلاف از نظر آماری معنی‌دار (*) با گروه کنترل
 
سطوح پلاسمایی TG  (038/0=pTC  (006/0=pLDL-C  (025/0=p)، نسبت LDL-C/HDL-C (019/0=p)  قند خون ناشتا  (031/0=p) و شاخص مقاومت به انسولین HOMA و QUICKI (001/0=p) در گروه­های ایروبیک و یوگا به طور معنی‌داری کمتر از گروه غیر فعال بود. سطوح HDL-C گروه ایروبیک و یوگا نیز بالاتر از گروه غیرفعال بود (019/0=p). با این حال، تفاوت معنی‌داری در میانگین نسبت سطوح گلوکز ناشتا به انسولین ناشتا (FGIR) در گروه­های تحت مطالعه مشاهده نشد، که احتمالاً این شاخص به عنوان عامل نشانگر مقاومت انسولین، از حساسیت کمتری نسبت به شاخص HOMA و QUICKI برخوردار است. علاوه بر این، سطوح TG و TC پلاسمایی در ورزشکاران یوگا به طور معناداری کمتر از ورزشکاران ایروبیک به دست آمد (05/0>p).
 
جدول 2- مقایسه عوامل خطر کاردیومتابولیک زنان میانسال ایروبیک، یوگا و غیر فعال در شهر تهران در سال 1394
متغیرهای کاردیومتابولیک ورزش ایروبیک
انحراف معیار ± میانگین
ورزش یوگا
انحراف معیار ± میانگین
غیر فعال (کنترل)
انحراف معیار ± میانگین
مقدارP
TG (میلی‌گرم در دسی‌لیتر) *51/1±81/115 £*36/1±21/99 17/2±64/131 038/0
TC (میلی‌گرم در دسی‌لیتر) *10/2±80/173 £*67/1±07/154 82/2±71/211 006/0
LDL-C (میلی‌گرم در دسی‌لیتر) *34/1±93/113 *49/1±50/102 58/1±14/129 025/0
HDL-C (میلی‌گرم در دسی‌لیتر) *27/8±07/59 *63/7±07/65 96/9±71/49 019/0
LDL-C/HDL-C *41/0±97/1 *29/0±59/1 52/0±67/2 019/0
انسولین (میلی واحد بر میلی‌لیتر) *18/2±92/10 *11/2±03/11 17/2±86/12 038/0
قند خون ناشتا (میلی‌گرم در دسی‌لیتر) *70/7±51/99 *95/7±86/93 60/6±93/106 031/0
مقاومت به انسولین (HOMA) *42/0±27/2 *35/0±16/2 51/0±89/2 001/0
مقاومت به انسولین (QUICKI) *01/0±33/0 *01/0±33/0 01/0±32/0 001/0
مقاومت به انسولین (FGIR) 01/0±33/0 01/0±33/0 01/0±32/0 502/0
 
آنالیز واریانس یک طرفه و آزمون تعقیبی Tukey، 01/0 >P اختلاف از نظر آماری معنی‌دار (*) با گروه کنترل، 05/0 >P اختلاف از نظر آماری معنی‌دار (£) گروه یوگا با ایروبیک
 
بحث
یافته‌های این مطالعه نشان داد که سطوح پایه پلاسمایی TG، TC و LDL-C و نیز شاخص‌های مقاومت به انسولین در دو گروه‌ ورزشکار ایروبیک و یوگا در حد بارز پایین­تر و غلظت پلاسمایی HDL-C، بالاتر از گروه غیر فعال بود. هم­چنین سطوح پلاسمایی TG و TC ورزشکاران یوگا، علی‌رغم میانگین شدت پایین­تر کار، کمتر از همتایان ایروبیک ریتمیک مشاهده شد.
شواهد علمی‌از گسترش سبک زندگی کم‌ تحرک و گرایش به مصرف بی­رویه غذاهای پرکالری در جوامع صنعتی و در حال رشد حکایت دارد که به تدریج خطر ابتلاء به ترکیب بدنی چاق، بیماری­های قلبی-عروقی، سرطان، دیابت و فشار­خون بالا را فراهم می­کنند. در مطالعه حاضر، گروه کنترل با فعالیت بدنی به میزان 93/777±95/5037 گام در روز که طبق منابع علمی‌نمایانگر یک سبک غیرفعال بود که قابل تأمل است [29-28]. در مقابل، انجام منظم فعالیت‌های بدنی مانند پیاده روی، دوچرخه سواری، راه رفتن در آب، فعالیت در پارک‌های ورزشی، کوه پیمایی یا انجام ورزش­های ایروبیک، در پیش‌گیری و کاهش بروز بیماری­های کاردیومتابولیک گزارش شده است [30، 4]. اجرای الگوهای مختلف فعالیت بدنی هوازی به شتاب‌گیری مسیر بتا اکسیداسیون چربی در عضلات اسکلتی فعال منجر می‌شود [31]. در این زمینه، نقش مثبت تمرینات استقامتی بر کاهش احتمالی عوامل خطرزای کاردیومتابولیک از جمله کنترل غلظت‌های بالای TG، TC، LDL-C و افزایش HDL-C، همسطح با افراد تندرست تأیید شده است [33-32]. البته پاسخ سازگاری فیزیومتابولیکی ارگانیسم به ویژه بهبود عملکرد دستگاه‌های قلبی-تنفسی، عضلات اسکلتی، بافت کبد و غدد درون ریز هنگام انجام فعالیت ورزشی به مؤلفه‌های متعدد مانند الگوی ورزش (هوازی، بی هوازی و مقاومتی)، شدت‌های کار (سبک و زیر بیشینه یا شدید)، وهله‌های ورزش (2 تا 5 نوبت در هفته) و مدت ‌اجرای ورزش روزانه (25 تا60 دقیقه)، شیوه اجرا (تناوبی یا تداومی ‌با نسبت‌های متفاوت کار و استراحت) وابسته است [31]. در مطالعه حاضر، ورزش­های ایروبیک و یوگا با ماهیت هوازی به دلیل گسترش روز افزون، جذابیت و سهولت اجرا در زنان میانسال تا سالمند از اهمیت ویژه برخوردار می‌باشد [34]. در مطالعه حاضر، سطوح پلاسمایی TG و TC گروه‌های ایروبیک و یوگا به طور چشم‌گیر کمتر از گروه کم تحرک بود که با نتایج مطالعات همسو است [37 ،35]. البته اندازه این تغییرات در مطالعات متعدد متفاوت است که در این میان نوع آزمودنی، مدت اجرای ورزش، شدت ورزش، اندازه کالری مصرفی روزانه، غلظت پایه TG پلاسمایی، سطح پایه آمادگی قلبی عروقی و ترکیب بدنی دارای اضافه وزن یا چاق می­توانند در توجیه ناهمگونی این نتایج دخیل باشد [36]. به علاوه، غلظت­های پلاسمایی TG و TC گروه یوگا به طور قابل توجهی کمتر از گروه ایروبیک بود که احتمالاً از ثأتیر بیشتر ورزش یوگا در کاهش این دو عامل خطر کاردیومتابولیک حکایت دارد. نتایج مطالعه‌ حاضر نشان داد که سطوح  LDL-Cپلاسمایی زنان گروه­های ایروبیک و یوگا به طور چشم‌گیری کمتر از گروه غیر فعال بود که نقش مثبت این دو الگوی ورزش را در کاهش سطوح این عامل خطر نشان می‌دهد (جدول 2). مطالعات علمی‌به تأثیر مثبت فعالیت­های بدنی برسطوح LDL-C پلاسمایی به ویژه در افراد کم ‌تحرک اشاره دارد [38-37]. از سوی دیگر در مطالعه حاضر، سطوح HDL-C پلاسمایی زنان ورزشکار ایروبیک و یوگا به طور معناداری بیشتر از همتایان غیر فعال بود که نقش مثبت این دو الگوی ورزش را در کاهش سطوح این عامل خطر را نشان می‌دهد که با نتایج مطالعات قبلی همسو می‌باشد [37 ، 35]. به نظر می‌رسد که سطوح HDL-C نقش عمده در فرآیند انتقال معکوس کلسترول گردش سیستمیک دارد. زیرا انتقال معکوس کلسترول به فرآیند برداشت کلسترول مازاد از بافت‌های پیرامونی مانند ماکروفاژهای دیواره سرخرگی و بازگرداندن آن‌ها به بافت کبد می­انجامد. بنابراین، افزایش غلظت پلاسمایی HDL-C می‌تواند در کاهش سطح کلسترول مؤثر باشد [39]. شایان توجه است که نسبت LDL-C/HDL-C پلاسمایی زنان در گروه­های ایروبیک و یوگا به طور معناداری کمتر از گروه غیر فعال بود. بنابراین، با ملاحظه الگو و اندازه کالری مصرفی روزانه، این امکان وجود دارد که هر یک از ورزش­های ایروبیک و یوگا به یک اندازه بر عوامل خطر  LDL-C/HDL-Cتأثیر داشته است. به دنبال الگوهای فعالیت‌ هوازی، افزایش حجم میتوکندری و شتاب‌گیری فعالیت آنزیم‌های درگیر در سوخت و ساز چربی­ها صورت می‌گیرد که به افزایش تجزیه چربی‌ها هنگام فعالیت­های ورزشی هوازی می‌انجامد. شواهد علمی‌حاکی از افزایش سطوح کاتکولامین­ها و هورمون رشد هنگام انجام فعالیت‌های بدنی می‌باشد که این امر روند لیپولیز را در فعالیت‌های ورزشی هوازی تسریع می­نماید. به علاوه، در زنان هنگام فعالیت ورزشی، ترشح هورمون 17-بتااسترادیول افزایش یافته که به دنبال آن استفاده از ذخایر سوبسترای چربی به عنوان منبع انرژی افزایش می‌یابد [31]. این مکانیسم در رابطه با امکان کاهش سطوح پلاسمایی TG و TC نیز صدق می‌کند. به دنبال تمرینات ورزشی هوازی، برداشت گلوکز خون توسط عضلات اسکلتی فعال افزایش یافته که مستقل از تأثیر عملکرد انسولین می‌باشد که این سازگاری در بروز کاهش مقاومت انسولین نقش دارد. این فرآیند احتمالاً به دلیل افزایش فعالیت و محتوای پروتئین عامل انتقال گلوکز 4 (GLUT-4) در دیواره­های عضلات اسکلتی و افزایش بیان ژن و فعالیت پروتئین‌های مختلف سیگنال دهنده‌ انسولین رخ می‌دهد [39]. همچنین، طبق مطالعات گذشته اجرای منظم ورزش یوگا به واسطه تعدیل فعالیت عصب سمپاتیک، علاوه بر بهبود عملکرد دستگاه قلبی-عروقی موجب کاهش سطح کورتیزول و آستانه برانگیختگی و سرانجام ایجاد ثبات در محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال و در نتیجه افزایش تعادل سیستم عصبی خودکار می‌شود که این امر به شتاب‌گیری روند متابولیسم سوبسترای گلوکز و چربی درون سلولی می‌انجامد [40، 38-37]. در مطالعه ما، نقش ورزش یوگا در کاهش عوامل خطر منتخب، بیش از ورزش ایروبیک مشاهده شد. در این زمینه با استناد به شواهد علمی‌می‌توان گفت که اجرای ورزش یوگا در کنترل سطوح چربی­های بد خون و چاقی، از اهمیت برجسته برخورداراست. اما، مکانیسم این مداخله را صرفاً نمی‌توان از مسیر هزینه کالری فزاینده هنگام تمرینات یوگا توجیه کرد. زیرا اجرای تمرینات "آسانا" در مدت محدود، افزایش در کارایی عملکرد عضلات اسکلتی بزرگ و مصرف انرژی شیمیایی، چندان بارز نیست [36]. در این میان، برخی شواهد علمی‌نقش کاهندگی سطوح چربی خون و پایا ساختن پلاک‌های خونی به دنبال ورزش یوگا را احتمالاً با نوع مداخله داروهای استاتین به طور مشابه قلمداد می‌کنند [41]. زیرا استاتین‌ها به طور رقابتی، آنزیم تسریع کننده‌ واکنش تولید کلسترول را محدود ساخته و سنتز کلسترول را کاهش داده و بدین ترتیب، ‌گیرنده‌های LDL-C را در بافت کبد افزایش داده و در نتیجه به کاهش غلظت LDL-C پلاسما می‌انجامد [39]. در این مطالعه، شاخص­های مقاومت به انسولین HOMA-IR و QUICKI در هر دو گروه از زنان میانسال ورزشکار به طور معنی داری پایین­تر از گروه کم تحرک مشاهده شد (جدول 2). اما ظاهراً هر دو الگوی ورزش یوگا و ایروبیک به یک اندازه در تغییرات پروفایل این متغیر کاردیومتابولیک نقش ایفا کرده‌اند. در این میان، احتمالاً عواملی مانند سطوح پایه گلوکز و انسولین ناشتا، اندازه هزینه کالری غذایی روزانه، مداخلات مصرف داروهای شیمیایی یا گیاهی کاهنده وزن و الگوی سبک زندگی، سن آزمودنی یا اندازه شدت کار هنگام اجرای ورزش‌های ایروبیک و یوگا می‌توانند اثر­گذار باشند [42]. به دلیل ماهیت توصیفی این مطالعه، کنترل دقیق مختصات شدت و مدت ورزش در برنامه‌های سالانه یوگا و ایروبیک باشگاه‌های هدف به طور دقیق مقدور نبود که از محدودیت‌های این مطالعه به شمار می‌آید. در این مطالعه حجم فعالیت بدنی گروه شاهد به وسیله گام شمار اندازه‌گیری شد. پیشنهاد می‌شود که نقش مداخله­گر ورزش‌های یوگا و ایروبیک از جنبه حجم فعالیت بدنی روزانه بر عوامل خطرساز بیماری‌های کاردیومتابولیک در این جامعه بررسی شود.
نتیجه‌گیری
سطوح زیر بیشینه اجرای منظم ورزش‌های ایروبیک و یوگا در تعدیل عوامل بیوشیمیایی خطرزای قلبی-عروقی مانند سطوح پلاسمایی TG، TC، LDL-C، HDL-C، نسبت C/HDL-C LDL- و شاخص‌های مقاومت به انسولین در زنان میانسال ورزشکار دارای اضافه وزن مؤثر است. به نظر می‌رسد که ورزش­های ایروبیک و یوگا می‌تواند به عنوان یک مداخله غیردارویی با هدف بهبود سطح سلامت فیزیومتابولیک زنان میانسال بکار گرفته شود.
تشکر و قدردانی
این مطالعه برگرفته از رساله کارشناسی ارشد در گرایش فیزیولوژی ورزش است که از محل تأمین اعتبار پژوهانه هیأت علمی‌توسط حوزه معاونت پژوهش و فناوری دانشگاه بوعلی سینا انجام گرفت. بدین وسیله نویسندگان، از مربیان باشگاه­های هدف و آزمودنی­های تحت مطالعه که در اندازه‌گیری­های ترکیب بدن و نمونه‌گیری خون در آزمایشگاه، پژوهش­گر را در فرآیند انجام این پژوهش یاری رساندند، تشکر می‌کنند.
 
 
 
 
 
References[j2] 
 
 
[1] American College of Sports Medicine. ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. Lippincott Williams & Wilkins; 2013 Mar 4
[2] Yu N, Ruan Y, Gao X, Sun J. Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials on the Effect of Exercise on Serum Leptin and Adiponectin in Overweight and Obese Individuals. Horm Metab Res 2017; 49(03): 164-73.
[3] Sharifirad G, Mohebbi S, Matlabi M. The relationship of physical activity in middle age and cardiovascular problems in old age in retired people in Isfahan. The Horizon of Medical Sciences 2007; 13(2): 57-63. [Farsi]
[4] Lin X, Eaton CB, Manson JE, Liu S. The Genetics of Physical Activity. Current Cardiology Reports 2017; 19(12): 119.
[5] Polak J, Klimcakova E, Moro C, Viguerie N, Berlan M, Hejnova J, et al. Effect of aerobic training on plasma levels and subcutaneous abdominal adipose tissue gene expression of adiponectin, leptin, interleukin 6, and tumor necrosis factor α in obese women. Metabolism 2006; 55(10): 1375-81.
[6] Xiao Q, Moore SC, Keadle SK, Xiang Y-B, Zheng W, Peters TM, et al. Objectively measured physical activity and plasma metabolomics in the Shanghai Physical Activity Study. Int J Epidemiol 2016; 45(5): 1433-44.
[7] Brouwers B, Hesselink MK, Schrauwen P, Schrauwen-Hinderling VB. Effects of exercise training on intrahepatic lipid content in humans. Diabetologia 2016; 59(10): 2068-79.
[8] Zoeller Jr RF. Physical activity and fitness in the prevention of coronary heart disease and associated risk factors. Am J Lifestyle Med 2007; 1(1): 29-33.
[9] Gregg EW, Shaw JE. Global Health Effects of Overweight and Obesity. Mass Medical Soc 2017; 80-81
[10]         Wang Y, Xue H, Huang Y, Huang L, Zhang D. A Systematic Review of Application and Effectiveness of Health Interventions for Obesity and Diabetes Treatment and Self-Management: Advances in Nutrition. An International Review Journal 2017; 8(3): 449-62.
[11]         Landi F, Calvani R, Picca A, Tosato M, Martone AM, D’Angelo E, et. al. Impact of habitual physical activity and type of exercise on physical performance across ages in community-living people. PloS One 2018; 25(13): e0191820.
[12]         Chu P, Gotink RA, Yeh GY, Goldie SJ, Hunink MM. The effectiveness of yoga in modifying risk factors for cardiovascular disease and metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol 2016; 23(3): 291-307.
[13]         Wood  PD, Stefanick  ML, Dreon  DM, Frey-Hewitt  B, Garay  SC, Williams  PT, et al. Changes in Plasma Lipids and Lipoproteins in Overweight Men during Weight Loss through Dieting as Compared with Exercise. N Engl J Med 1988; 319(18): 1173-9.
[14]         Jalili M, Nazem F, Heidarianpoor A, Tavilani H. The effect of daily steps (pedometer) on biochemical and anthropometric reisk factors of the cardiovascular systemin healthy middle-aged men. Sport biosience 2010; 6(4): 41-55. [Farsi]
[15]         Kaviani M, Faramarzi M, Bagheri L, Abassi A, Bagheri N. effect of rhythmic aerobic exercise training on plasma visfatin levels and some metabulic risk factors obese women. Can J Cardiol 2016; 32(10): S225-S6.
[16]         Roveda E, Vitale JA, Bruno E, Montaruli A, Pasanisi P, Villarini A, et al. Protective effect of aerobic physical activity on sleep behavior in breast cancer survivors. Integr Cancer Ther 2017; 16(1): 21-31.
[17]         Vizcaino M, Stover E. The effect of yoga practice on glycemic control and other health parameters in Type 2 diabetes mellitus patients: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med 2016; 28(9): 57-66.
[18]         Taneja DK. Yoga and health. Indian J Community Med 2014; 39(2): 68.
[19]         Rickman AD, Gibbs BB, Sherman S, Jakicic J. Effects of Yoga in a Behavioral Weight Loss Program on Body Composition and Fitness. Medicine & Science in Sports & Exercise 2015; 47(5S): 137.
[20]         Neumark-Sztainer D, MacLehose RF, Watts AW, Pacanowski CR, Eisenberg ME. Yoga and body image: Findings from a large population-based study of young adults. Body image 2018; 31(24): 69-75.
[21]         Medicine ACoS. ACSM's health-related physical fitness assessment manual: Lippincott Williams & Wilkins. 2013.
[22]         Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am Coll Cardiol 2001; 37(1): 153-6.
[23]         Nyer M, Nauphal M, Roberg R, Streeter C. Applications of Yoga in Psychiatry: What We Know. Focus 2018; 16(1):12-18.
[24]         Tudor-Locke C, Williams JE, Reis JP, Pluto D. Utility of pedometers for assessing physical activity. Sports Medicine 2002; 32(12): 795-808.
[25]         Schneider PL, Crouter SE, Lukajic O, Bassett DR. Accuracy and reliability of 10 pedometers for measuring steps over a 400-m walk. Med Sci Sports Exerc 2003; 35(10): 1779-84.
[26]         Baecke JA, Burema J, Frijters J. A short questionnaire for the measurement of habitual physical activity in epidemiological studies. Am J Clin Nutr 1982; 36(5): 936-42.
[27]         Hill NR, Levy JC, Matthews DR. Expansion of the homeostasis model assessment of β-cell function and insulin resistance to enable clinical trial outcome modeling through the interactive adjustment of physiology and treatment effects: iHOMA2. Diabetes care 2013; 36(8): 2324-30.
[28]         Alizade Z, Azadbakht L. Review of the epidemiology of metabolic syndrome in Iranian. Iranian Journal of Diabetes and Lipid Disorders 2017; 15(3): 143-57.
[29]         Asp M, Simonsson B, Larm P, Molarius A. Physical mobility, physical activity, and obesity among elderly: findings from a large population-based Swedish survey. Public Health 2017; 147(1): 84-91.
[30]         Haskell WL, Lee I-M, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007; 116(9): 1081.
[31]         Kraemer WJ, Fleck SJ, Deschenes MR. Exercise physiology: integrating theory and application: Lippincott Williams & Wilkins; 2011; p: 214-21.
[32]         Fernström M, Fernberg U, Eliason G, Hurtig-Wennlöf A. Aerobic fitness is associated with low cardiovascular disease risk: the impact of lifestyle on early risk factors for atherosclerosis in young healthy Swedish individuals–the Lifestyle, Biomarker, and Atherosclerosis study. Vasc Health Risk Manag 2017; 13(9): 91.
[33]         Zhang X, Devlin HM, Smith B, Imperatore G, Thomas W, Lobelo F, et al. Effect of lifestyle interventions on cardiovascular risk factors among adults without impaired glucose tolerance or diabetes: A systematic review and meta-analysis. PloS one 2017; 12(5): 0176436.
[34]         Ghadiri Bahram Abadi, Marandi SM. Effects of Aerobic Exercise Intensity on Serum Leptin Levels in Obese/Overweight Women. Journal of Isfahan Medical School 202; 30(183): 392-400. [Farsi]
[35]         Mahajan A, Reddy K, Sachdeva U. Lipid profile of coronary risk subjects following yogic lifestyle intervention. Indian Heart J 1998; 51(1): 37-40.
[36]         Hadi N, Hadi N. Effects of hatha yoga on well-being in healthy adults in Shiraz, Islamic Republic of Iran. East Mediterr Health J 2007; 13(4): 829-37.
[37]         Khatri D, Mathur K, Gahlot S, Jain S, Agrawal R. Effects of yoga and meditation on clinical and biochemical parameters of metabolic syndrome. Diabetes Res Clin Pract 2007; 78(3): e9-e10.
[38]         Kelley GA, Kelley KS, Tran ZV. Exercise, lipids, and lipoproteins in older adults: a meta‐analysis. Preventive Cardiology 2005; 8(4): 206-14.
[39]         Sjoberg KA, Frøsig C, Kjøbsted R, Sylow L, Kleinert M, Betik AC, Shaw CS, Kiens B, Wojtaszewski JF, Rattigan S, Richter EA. Exercise increases human skeletal muscle insulin sensitivity via coordinated increases in microvascular perfusion and molecular signaling. Diabetes 2017; 66(6): 1501-10.
[40]         Vempati RP, Telles S. Yoga-based guided relaxation reduces sympathetic activity judged from baseline levels. Psychol Rep 2002; 90(2): 487-94.
[41]         Manchanda S, Narang R, Reddy K, Sachdeva U, Prabhakaran D, Dharmanand S, et al. Retardation of coronary atherosclerosis with yoga lifestyle intervention. J Assoc Physicians India 2000; 48(7): 687-94.
[42]         Innes KE, Bourguignon C, Taylor AG. Risk indices associated with the insulin resistance syndrome, cardiovascular disease, and possible protection with yoga: a systematic review. J Am Board Fam Pract 2005; 18(6): 491-519.


Investigating Blood Lipid Profile and Insulin Resistance Index in Middle Aged Overweight Women who Do Yoga and Aerobics
 
 
F. Nazem[4], S. Mehrabani[5], M. Jalili[6]
 
 
Received: 11/10/2017  Sent for Revision: 23/12/2017    Received Revised Manuscript: 17/03/2018              Accepted: 15/04/2018
 
 
Background and Objectives: Since active life style causes metabolic and cardiovascular risk factors to be decreased and considering the increased incidence of cardiovascular and metabolic diseases in the middle age, the present study aimed to investigate the blood lipid profile and insulin resistance index among middle aged overweight athletic women in rhythmic aerobics and yoga.
Materials and Methods: In this descriptive study, 42 over-weight middle-aged women in three groups of 14, including yoga and rhythmic aerobics athletes and sedentary women were selected through purposive sampling, from fitness clubs of Tehran city in 2015. Anthropometry characteristics, blood lipid profile, and insulin resistance index were measured. The study variables were compared using one-way ANOVA and Tukey’s post hoc test.
Results: Plasmatic levels of triglyceride (p=0.038), total cholesterol (p=0.006), low-density lipoprotein cholesterol (p=0.025), fasting glucose (p=0.031), and insulin resistance index (p=0.001) were significantly lower and levels of high- density lipoprotein cholesterol were sinificantly higher in the rhythmic aerobics and yoga groups compared with the sedentary women (p=0.019). Nevertheless, in the aerobics group, triglyceride and total cholesterol levels were significantly lower than the yoga group (p<0.05).
Conclusions: Both rhythmic aerobics and yoga programs proved to be effective in reducing risk factors of the cardiovascular and metabolic disease. It seems that yoga program has a more effective role in reduction of some cardio-metabolic risk factors such as triglyceride and total cholesterol levels than the rhythmic aerobics.
Key words: Cardiovascular risk factors, Blood lipids, Insulin resistance, Aerobics exercise, Yoga
 
Funding: This research was funded by Bu Ali Sina University, Hamedan, Iran.
Conflict of interest: None declared.
Ethical approval: The Ethics Committee of Hamadan University of Medical Sciences approved the study (IR.UMSHA.REC.1394.114).
How to cite this article: Nazem F, Mehrabani S, Jalili M. Investigating Blood Lipid Profile and Insulin Resistance Index in Middle Aged Overweight Women who Do Yoga and Aerobics. Univ Med Sci 2018; 17 (3): 187-200. [Farsi]
 
 
[1]- استاد گروه آموزشی فیزیولوژی ورزشی، دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی، دانشگاه بوعلی سینا، همدان، ایران
 تلفن: 8273236-0811، دور نگار: 8273236-0811، پست الکترونیکی: f.nazem1336@gmail.com
  1. - کارشناس ارشد فیزیولوژی ورزشی، دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی، دانشگاه بوعلی سینا، همدان، ایران
[3]- دکتری گرایش فیزیولوژی ورزشی، دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی، دانشگاه بوعلی سینا، همدان، ایران
 
[4]- Prof., Dept. of Exercise Physiology, Faculty of Physical Education and Sport Sciences, University of Bu Ali Sina, Hamedan, Iran, ORCID: 0000-0003-4040-0837
(Corresponding Author) Tel: (0811) 8273236, Fax: (0811) 8273236, E-mail: f.nazem1336@gmail.com
[5]- MSc in Exercise Physiology, Faculty of Physical Education and Sport Sciences, University of  Bu Ali Sina, Hamedan, Iran, ORCID: 0000-0003-3450-8403
[6]- PhD in Exercise Physiology, Faculty of Physical Education and Sport Sciences, University of Bu Ali Sina, Hamedan, Iran, ORCID: 0000-0002-5690-8611

 [j1]در رفرنس 1، چنین آماری بیان نشده است. لطفا رفرنس مورد نظر بررسی گردد.
 [j2]رفرنس 21 مطابق با فرمت مجله کامل گردد.
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: قلب و عروق
دریافت: ۱۳۹۶/۵/۱۹ | پذیرش: ۱۳۹۷/۱/۲۶ | انتشار: ۱۳۹۷/۳/۹

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
کد امنیتی را در کادر بنویسید

ارسال پیام به نویسنده مسئول


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2018 All Rights Reserved | Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences

Designed & Developed by : Yektaweb