مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

گزارش کوتاه

مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

دوره 14، فروردین 1394، 76-69

اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه در بیماران دچار صدمات تروماتیک مغزی در بیمارستان باهنر کرمان: یک گزارش کوتاه

علی ابراهیمی‌نژاد[1]، سعید کاراموزیان[2]، احسان کیخسروی[3]

دریافت مقاله: 9/4/93        ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 24/6/93    دریافت اصلاحیه از نویسنده: 18/11/93    پذیرش مقاله: 17/12/93

چکیده

زمینه و هدف: هر چند اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه جزء درمان استاندارد آسیب‌های تروماتیک مغزی است ولی هنوز از آن به صورت متداول در ایران استفاده نمی‌‌شود. هدف از این مطالعه اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه در بیماران دچار صدمات تروماتیک مغزی در بیمارستان باهنر کرمان می‌‌باشد.

مواد و روش‌ها: در این مطالعه مقطعی طی یکسال تمام بیمارانی که به علت آسیب تروماتیک مغزی به این مرکز مراجعه کرده بودند و تحت اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه قرار گرفته بودند بررسی شدند. یافته‌های بالینی و رادیولوژیک زمان بستری و مرگ و میر بیماران و عوارض مرتبط با کاتتر اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه مورد بررسی قرار گرفتند. پیامد ۶ ماهه بیماران طبق نمره  Glascow Outcome Scale (GOS)ارزیابی شد. برای بررسی تأثیر عوامل بالینی بر پیامد بیماران از آزمون t  مستقل برای متغیرهای کمی و آزمون مجذور کای برای متغیرهای کیفی استفاده شد.

یافته‌ها: در این مدت ۱٨ بیمار ضربه مغزی تحت اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه قرار گرفتند. هشت بیمارتحت درمان با کومای باربیتورات قرار گرفتند و ٨ عمل جراحی روی ٦ بیمار بر اساس فشار داخل جمجمه انجام شد. هر سه بیماری که فشار داخل جمجمه در آنها قابل کنترل نبود در حین بستری فوت شدند.GCS  (نمره کما بر اساس معیار گلاسکو) بالا در هنگام بستری، فشار داخل جمجمه قابل کنترل و واکنش مردمک به نور با GOS بهتری در ٦ ماه بعد از تروما همراه بود.

نتیجه‌گیری: به ‌نظر می‌رسد انجام مانیتورینگ فشار داخل جمجمه یک اقدام مفید و کم خطر در درمان بیماران ضربه مغزی باشد ولی لازم است مطالعاتی با گروه شاهد و حجم نمونه بیشتر انجام شود.

واژه‌های کلیدی: آسیب تروماتیک مغز، پیش آگهی، فشار داخل جمجمه

مقدمه

آسیب‌های تروماتیک مغزی از مشکلات بزرگ جوامع بشری است [۱]. پیش آگهی بیماران با آسیب تروماتیک مغزی تحت تأثیر عوامل متعددی می‌باشد. یکی از مهمترین عوامل افزایش فشار داخل جمجمه به‌دنبال تروما است [۲]‌ به همین دلیل در حال حاضر اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه از ارکان درمان‌ آسیب تروماتیک مغزی می‌باشد [٣]. مطالعات متعددی اثر بخشی این اقدام را نشان داده‌اند[۱]، اما هنوز اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه در ایران فقط در چند مرکز و آن هم به صورت محدود انجام می‌شود. از سوی دیگر گزارش شده بیمارانی از درمان‌های تهاجمی مانند اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه سود می‌برند که درمانهای بازپروری در آنها زود شروع شود و مدت طولانی ادامه داشته باشد [۴] که عملاً بسیاری از بیماران ما در ایران از آن بی‌بهره هستند. در عین حال هیچ مطالعه‌ای در ایران برای بررسی تأثیر این روش انجام نشده است. لذا این مطالعه برای بررسی اثر اندازه‌‌گیری فشار داخل جمجمه بر پیامد شش ماهۀ بیماران دچار صدمات تروماتیک مغزی در بیمارستان باهنر کرمان طراحی شد. 

مواد و روش‌ها

این مطالعه از نوع مقطعی است و تمام بیمارانی که از ‌فروردین ١٣٩۰ تا فروردین ١٣٩١ با آسیب تروماتیک مغزی به بیمارستان آموزشی درمانی شهید باهنر کرمان ارجاع شده بودند و تحت اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه قرار گرفته بودند وارد مطالعه شدند. بیمارانی که به علل دیگر مانند خونریزی تحت عنکبوتیه خود به خود تحت این عمل قرار گرفته بودند از مطالعه حذف شدند. اطلاعات جمع‌آوری شده شامل Glascow Coma Scale (GCS)، وضعیت مردمک‌ها از نظر تفاوت‌ اندازه و واکنش به نورهنگام مراجعه به اورژانس، اندیکاسیون کارگذاری، میزان فشار داخل جمجمه، کشت و آنالیز مایع مغزی نخایی (CSF) و فشار پرفیوژن مغزی هنگام کار گذاری کاتترو همچنین، درمان‌هایی که صرفاً بر اساس فشار داخل جمجمه بالا برای بیماران انجام می‌شد و عوارض احتمالی مورد بررسی قرار گرفتند. مدت پی‌گیری بیماران ٦ ماه پس از ترخیص از بیمارستان بود و نتیجه ‌بر اساس معیار ‌GOS تعیین شد.

داده‌های جمع‌آوری شده با نرم افزار آماری ‌SPSS نسخه ۱٧ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. میزان بقای بیماران بر اساس روش کاپلان- مایر  (Kaplan-Miere)و برای بررسی تأثیر عوامل بالینی بر پیش‌آگهی از آزمون t  مستقل برای متغیرهای کمی و از آزمون مجذور کای برای متغیرهای کیفی استفاده شد. سطح معنی‌داری در آزمون‌ها ۰٥/۰ در نظر گرفته شد.

نتایج

طی مدت یک سال ۱۱٦ بیمار با ضربه شدید مغزی به این مرکز ارجاع شدند. از این تعداد ٨۲ بیمار اندیکاسیون اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه را داشتند. به ‌علت عدم وجود کاتتر و یا interface تنها ۱٨ بیمار تحت این روش قرار گرفتند.

‌متوسط‌ سنی بیماران 64/9‌±‌05/33 سال بود. از این تعداد ۱٦ نفر مذکر و ۲ نفر مؤنث بودند. علت تروما در ٣ مورد سقوط از ارتفاع، ۱ مورد نزاع و در مابقی بیماران تصادف با وسیله نقلیه بود. نمره کما بر اساس معیار گلاسکو (GCS) هنگام بستری در بیمارستان بطور متوسط30/1±‌17/6 (٣ تا ۱۰) بود. وضعیت مردمک و یافته‌های سی تی اسکن مغزی در جدول ۱دیده ‌می‌شود.

جدول 1- اطلاعات مربوط به بیماران ضربه مغزی که تحت اندازه گیری فشار داخل جمجمه قرار گرفتند

GCS: Glascow Coma Scale, ICP: Intracranial Pressure, MAP:Mean Arterial Pressure, GOS: Glascow Outcome Scale, Final GOS: GOS 6 months after trauma

پنح بیمار به علت حجم بالای ضایعه یا شیفت مغزی یا افت سطح هوشیاری در ٣ ساعت اول پس از مراجعه، تحت کرانیوتومی و تخلیه هماتوم قرار گرفتند. در تمام این بیماران در انتهای عمل، کاتتر جهت اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه کار گذاشته شد. در ۱٣ بیمار دیگر با اندیکاسیون دیگری مانند سطح هوشیاری و یا یافته سی تی اسکن مغزی تحت این اقدام جراحی قرار گرفتند که در ٩ نفر از این بیماران فشار داخل جمجمه بالا بود.

اطلاعات مربوط به متوسط شریانی و فشار داخل جمجمه بیماران در جدول ۱ دیده می‌شود. جمعاً ۱٣ نفر به‌علت فشار داخل جمجمه بالا تحت درمان‌هایی شامل درناژ مایع مغزی نخایی و مانیتول  قرار گرفتند. هشت بیمار به ‌علت عدم کنترل فشار داخل جمجمه تحت کمای باربیتورات قرار گرفتند و شش بیمار به علت عدم کنترل فشار داخل جمجمه تحت عمل کرانیکتومی دکامپرسیو قرار گرفتند. دو مورد از این بیماران به علت عدم کنترل فشار داخل جمجمه جهت لوبکتومی تحت عمل جراحی مجدد قرار گرفتند.

کاتتر اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه به طور متوسط 04/1± 2/4 روز بعد (حداقل ۲ و حداکثر ٩ روز‌) خارج گردید. از این ۱٨ بیمار در 4 مورد  کاتتر به‌علت مراقبت نادرست به ‌طور اشتباه خارج شد که فشار داخل جمجمه در این افراد کنترل شده بود و به‌ علت محدودیت در تهیه کاتتر جایگزین نشد. در بقیه بیماران به دنبال کنترل فشار داخل جمجمه و یا بهبود سطح هوشیاری طبق دستور پزشک معالج خارج شد.

در بیماران مورد مطالعه ۲ مورد مننژیت باکتریال (یک مورد پنوموکوک و یک مورد آسینتوباکتر) دیده شد که هر ۲ مورد به درمان‌های آنتی باکتریال پاسخ دادند.

سه بیمار در طول مدت بستری در بیمارستان به علت صدمات شدید مغزی و فشار داخل جمجمه بالا فوت  نمودند. یک بیمار نیز ۲۰ روز پس از ترخیص از بیمارستان فوت شده بود که تعیین دقیق علت فوت میسر نبود ولی بر اساس شرح حال در تابلوی آمبولی ریه فوت صورت گرفته بود. در ۲ بیمار که با  GCS ۱٥ مرخص شده بودند، امکان پی‌گیری بیمار فراهم نبود (جدول ۱)‌. میزان بقای شش ماهه این بیماران ٧٥% بود. در بررسی انجام شده GOS‌ بیماران ٦ ماه بعد از تروما رابطه معنی‌دار با GCS بدو مراجعه به اورژانس ( 042/0=p) و وضعیت مردمک (007/0=p) داشت. در ضمن کنترل فشار داخل جمجمه با GOS  بیماران ٦ ماه بعد از تروما رابطه معنی دار داشت، یعنی کسانی که فشار داخل جمجمه در آنها کنترل شده بود،GOS  نهایی بهتری داشتند ( 012/0=p).

بحث

هر چند شواهد قطعی برای تأیید سودمندی اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه وجود ندارد ولی فراوانی مطالعاتی که اثرات مثبت آنرا نشان داده‌اند، باعث شده که در حال حاضر تمامی دستورالعمل‌های درمانی آسیب تروماتیک مغزی، کارگذاری کاتتر اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه را توصیه کرده‌اند و اقدامات درمانی را براساس نتایج آن تنظیم می‌کنند [2-1]. اما هنوز بسیاری از پزشکان به اثربخشی اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه  اعتقاد ندارند. در آمریکا تنها 5٨% بیمارانی که اندیکاسیون اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه دارند تحت این اقدام قرار می‌گیرند [٥]. شاید تردید در مورد اثربخشی اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه در کشورهایی نظیر ایران بیشتر باشد.

نشان داده شده که انجام بازپروری طولانی مدت می‌تواند تا حد بسیار زیادی عملکرد بیماران دچار صدمات مغزی را بهتر کند [6، 4]. در حالی که اغلب یبماران ما تنها به فیزیوتراپی دسترسی دارند. این احتمال توسط بعضی مطالعات مطرح شده است که انجام اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه تأثیری بر عملکرد بیماران در دراز مدت ندارد [۷]. هر چند پیش آگهی بیماران مطالعه ما رضایت بخش بوده ولی چون ما گروه کنترل نداشتیم، نمی‌توانیم اثر بخشی اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه را بر پیش آگهی را تأیید کنیم.

در مطالعه انجام شده از ۱٨ بیمار، ۱٣ بیمار (72%) فشار داخل جمجمه بالای ۲۰ میلی‌متر آب داشتند. در مطالعات متفاوت درصد بیمارانی که فشار داخل جمجمه بالا دارند از ۱۳ تا ۸۰ درصد گزارش شده که این بازه بزرگ عمدتاً بعلت حجم کم نمونه‌ها و نحوه نمونه‌گیری می‌باشد. در عین حال ما بیمارانی را وارد مطالعه کردیم که کاندید اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه بودند و طبیعتأ در این افراد احتمال بالا بودن فشار داخل جمجمه بیشتر است. این ۱۳ نفر جمعأ تحت 28 اقدام درمانی شامل ٨ جراحی قرار گرفته‌اند. یعنی با ازای هر نفر 16/2 اقدام درمانی اضافه بر اساس میزان  ICPانجام شده بود.

در واقع 72% بیماران بر اساس یافته‌های
ICP monitoring درمان اضافه گرفتند که این میزان از مطالعات مشابه که در حد ۲۰ تا 58% است [۵، ۸-۹] بیشتر می‌باشد که با توجه به درصد بالای بیمارانی ما که فشار داخل جمجمه داشتند قابل توجیه است. باید به این نکته دقت داشت با توجه به عدم وجود دستگاه سی تی اسکن در مجاورت ای سی یو انتقال بیماران برای تصویر‌برداری به سختی و با تأخیر قابل توجه انجام می‌شود و این نکته است که اهمیت مانیتورینگ فشار داخل جمجمه را پر رنگ‌تر می‌کند. در عین حال گزارش شده که ICP monitoring  زمان انجام اقدام درمانی را بهتر می‌کند [۸]. ما گروه کنترل نداشتیم تا بتوانیم پیش‌آگهی بیماران را با هم مقایسه کنیم. اما با توجه به حجم اقدامات اضافه انجام شده در این بیماران به نظر می‌رسد که اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه در روند درمان این بیماران نقش بارزی داشته است.

اما انجام اقدامات درمانی اضافه الزاماً به معنای پیش‌آگهی بهتر نیست و حتی ممکن است عوارضی به ‌دنبال داشته باشند. انجام اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه نیز عوارضی دارد، این عوارض شامل خونریزی، مننژیت و تشنج می‌باشد که در3/7% موارد دیده می‌شوند [٣]. گزارش شده است بیمارانی که تحت اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه قرار می‌گیرند، مدت بیشتری تحت تهویه مکانیکی قرار می‌گیرند [٥] که این کار در راستای درمان افزایش فشار داخل جمجمه است و این احتمال عوارض مانند عفونت‌های تنفسی و زخم بستر را افزایش می‌دهد [٥]. باید در نظر داشت کمبود امکانات احتمال بروز عفونت را افزایش می‌دهد و از سوی دیگر مشکلات تهیه آنتی‌بیوتیک مناسب کنترل این عوارض را مشکل‌تر می‌کند. به عبارتی شاید شیوع عوارض انداره‌گیری فشار داخل جمجمه در شرایط فعلی ما بیشتر و کنترل آنها مشکل‌تر باشد. در مطالعه ما تنها دو مورد مننژیت دیده شد که هر دو به آنتی‌بیوتیک جواب دادند. ولی عدم وجود گروه کنترل و حجم کم نمونه‌ها مانع نتیجه‌گیری در این خصوص می‌شود. در عین حال طول مدت مانیتورینگ در بیماران ما فقط ٤ روز بود. مطالعات نشان داده‌اند اگر این زمان کمتر از ٥ روز باشد خطر مننژیت افزایش نمی‌یابد [٣]. ما ٤ مورد خارج شدن زود هنگام را نیز داشتیم که یا به علت فیکساسیون نامناسب و یا به علت مراقبت نامناسب در ICU است.

کمبود امکانات باعث شده که اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه تنها در مراکز معدودی انجام شود. در مرکز ما هم کمبود امکانات باعث شد تنها از ٨۲ بیمار ۱٨ نفر تحت اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه قرار بگیرند. با توجه به اثر مثبت اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه بر روند درمان از یک سو و کمبود امکانات از سوی دیگر، شاید بتوان با پیدا کردن اندیکاسیون‌های دقیق‌تر، بیمارانی را کاندید این اقدام کنیم که حداکثر استفاده را از اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه ببرند. در مطالعه ما وضعیت مردمک با پیش آگهی ارتباط قوی داشت یعنی کسانی که در زمان ارجاع، مردمکشان به نور پاسخ می‌داد پیش‌آگهی بهتری داشتند که این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار بود (007/0=p). در حالی که در حال حاضر وضعیت مردمک‌ها جایگاه مشخصی در معیارهای نیاز به مانیتورینگ فشار داخل جمجمه ندارد. اما برای نتیجه‌گیری بهتر نیاز به مطالعاتی با گروه شاهد می‌باشد.

نتیجه‌گیری

به نظر می‌رسد اندازه‌گیری فشار داخل جمجمه یک اقدام نسبتاً ایمن با عوارض جانبی کم باشد که بر پیش آگهی اثر مثبت دارد هر چند بهتر است مطالعاتی با گروه شاهد جهت بررسی دقیق‌تر انجام شود.

تشکر و قدردانی

بدین ‌وسیله از مرکز تحقیقات علوم اعصاب کرمان به‌خاطر پشتیبانی از این طرح و از آقای احسان مهرابی کرمانی به‌خاطر ویرایش متن انگلیسی و همچنین، سرکار خانم علی‌نسب به‌خاطر کمک به جمع‌آوری اطلاعات تشکر می‌شود. از بیمارانی نیز که در این مطالعه شرکت داشتند نیز بدین وسیله سپاسگزاری می‌کنیم.

References

[1] Andriessen T, Horn J, Franschman G, Van der Naalt J, Haitsma I, Jacobs B, et al. Epidemiology, severity classificication and outcome of moderate and severe traumatic brain injury: A prospective multicenter study. J Neurotraum 2011; 28(10): 2019-31.

[2] Agbeko RS, Pearson S, Peters MJ, McNames J, Goldstein B. Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure responses to head elevation changes in pediatric traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med 2012; 13(1): 39-47.

[3] Kochanek PM, Adelson PD, Ashwal S, Bell MJ, Bratton S, Carson S, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents-second edition. Pediatr Crit Care Med 2012 suppl 1): 13(2): 1-82.

[4] Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P, Olafsen K, Sigurdardottir S, Schanke A-K, et al. Does an Early Onset and Continuous Chain of Rehabilitation Improve the Long term functional Outcome of Patients with Severe Traumatic Brain Injury? J Neurotraum 2012; 29(1): 66-74.

[5] Smith M. Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. Anesth Analg 2008; 106(1): 240-8.

[6] Blend D, Zampieri C, Damiano D. Effectiveness of physical therapy for improving gait and balance in individuals with traumatic brain injury: A systematic review. Brain Injury 2011; 25(7-8): 664-79.

[7] Arabi YM, Haddad S, Tamim HM, Al-Dawood A, Al-Qahtani S, Ferayan A, et al. Mortality reduction after implementing a clinical practice guidelinesbased management protocol for severe traumatic brain injury. J CRIT CARE 2010; 25(2): 190-5.

[8] Romner B, Grande P-O. Traumatic brain injury: Intracranial pressure monitoring in traumatic brain injury. Nature Rev Neurol 2013; 9185-6.

[9] Chesnut RM, Temkin N, Camet N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, et al. A Trial of Intracranial Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury. New Engl J Med 2012; 367: 2471-81.