مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

مقاله پژوهشی

مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

دوره 14، تیر 1394، 298-283

دقت تشخیصی نسخه فارسی ابزار سطح کارکرد حافظه (CDR-P) در تشخیص زودهنگام دمانس در سالمندان

محمد سجاد لطفی[1]، زهرا تقربی[2]، خدیجه شریفی[3]، جواد ابوالحسنی[4]

دریافت مقاله: 11/9/93      ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 1/11/93    دریافت اصلاحیه از نویسنده: 1/2/94        پذیرش مقاله: 19/2/94

چکیده

زمینه و هدف: در دوره سالمندی با توجه به پیامدهای دمانس، غربالگری آن دارای اهمیت است. از آنجا که ابزارهای مورد استفاده باید از حساسیت و دقت مطلوبی برخوردار باشند، مطالعه‌ای با هدف تعیین نقطه‌برش و دقت تشخیصی نسخه فارسی آزﻣﻮن ﺳﻄﺢ ﮐﺎرﮐﺮد ﺣﺎﻓﻈﻪ (P-CDR) در غربالگری دمانس در سالمندان انجام شد.

مواد و روش‌ها: این مطالعه از نوع مقطعی است و در آن از روش گروه‌های شناخته‌ شده استفاده‌ شده است. حجم نمونه‌ شامل 150 سالمند بدون دمانس و 50 سالمند مبتلا به دمانس بود. نمونه‌گیری به ‌صورت هدفمند و در سال 1393 در شهر کاشان انجام شد. در این مطالعه مصاحبه بالینی و سی‌تی‌اسکن، به عنوان تست طلایی و P-CDR به عنوان آزمون تشخیصی منظور شد. داده‌ها با استفاده از پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک، مقیاس افسردگی سالمندان (GDS-15) و
P-CDR جمع‌آوری شد. از آزمون Mann–Whitney U برای مقایسه میانه نمرات CDR در دو گروه، منحنی راک برای تعیین نقطه برش و از پارامترهای ارزش تشخیصی برای تعیین دقت تشخیصی P-CDR در فاصله اطمینان 95% استفاده شد.

یافته‌ها: نمره CDR برای سالمندان غیرمبتلا و مبتلا به دمانس به ترتیب 69/1±82/0 و 76/1±36/8 بود (001/0>p). سطح زیر منحنی راک ابزار P-CDR معادل 968/0 بود (001/0>p)؛ با استفاده از شاخص Youden، نقطه برش 75/3 به‌عنوان بهترین نقطه برش ابزار P-CDR در نظر گرفته شد. در این نقطه، پارامترهای ارزش تشخیصی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی، نسبت درست نمایی مثبت و منفی، دقت کلی و نسبت شانس تشخیصی به ترتیب 1، 94/0، 88/0، 1، 0، 42/21، 96/0 و بی‌نهایت بود.

نتیجه‌گیری: P-CDR ابزاری حساس و دقیق جهت سنجش وضعیت شناختی در سالمندان است. لذا در امر غربالگری دمانس و در برنامه پایش سلامت سالمندان می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد.

واژه‌های کلیدی: آزمون سطح کارکرد حافظه، دمانس، تست تشخیصی، حساسیت، ویژگی

مقدمه

امروزه به لطف پیشرفت‌های صورت گرفته در علم پزشکی، جهان در حال تجربه پدیده‌ای جدید به نام سالمند شدن جمعیت است [1]. پیش‌بینی می‌شود جمعیت 694 میلیونی سالمندان در سال 1970، به 2/1 میلیارد در سال 2025 و نزدیک به 2 میلیارد نفر در سال 2050 برسد. شایان ‌ذکر است بالغ ‌بر 80% این رقم به کشورهای در حال ‌توسعه اختصاص خواهد داشت [2]. در ایران نیز پیش‌بینی می‌شود در سال 2019 حداقل 10% از جمعیت را سالمندان تشکیل دهند [3].

دوران سالمندی همراه با تغییرات فیزیولوژیک خاص است که سبب می‌شود به ‌واسطه کاهش عملکرد سیستم‌ها، فرد بیش ‌از پیش مستعد ابتلاء به بیماری‌ها شود [4]. دمانس را می‌توان از جمله مهمترین بیماری‌های دوران سالمندی دانست که شیوع آن ارتباط مستقیمی با افزایش سن دارد. شیوع دمانس هر 20 سال دو برابر می‌شود به ‌گونه‌ای که پیش‌بینی می‌شود جمعیت 6/35 میلیون نفری بیماران مبتلا به دمانس در سال 2010، در سال‌های 2030 و 2050 به ترتیب به 7/65 و 115 میلیون نفر برسد [5]. بروز دمانس نیز با افزایش سن ارتباط مستقیمی دارد؛ به ‌طوری ‌که میزان بروز دمانس از سن 65 سالگی تا 90 سالگی هر 5 سال دو برابر می‌شود [1]. آمار کلی از شیوع و بروز دمانس در ایران وجود ندارد. Mohammadi و همکاران با انجام یک مطالعه در بویراحمد، میزان شیوع دمانس را در سالمندان در گروه‌های سنی مختلف بین 73-7% گزارش‌ کرده‌اند [6].

اهمیت موضوع دمانس زمانی بیشتر می‌شود که بدانیم میزان افت توانمندی فیزیکی در انجام فعالیت‌های روزمره در این بیماران بسیار سریع و پیش‌رونده بوده [7] و میزان بقاء آنها بعد از تشخیص قطعی حدود 9-3 سال است [8]. مراقبت از این بیماران نیازمند صرف وقت و هزینه زیادی است که سبب ایجاد مشکلات عدیده برای بیمار و خانواده وی می‌گردد [10-9، 5]، این در حالی است که تشخیص و درمان این بیماری در مراحل اولیه می‌تواند با کند نمودن سرعت پیشرفت بیماری، به تعویق انداختن کاهش اختلال عملکرد فردی، کاهش هزینه‌های درمان و نگه­داری، کاهش فشار و بار بیماری بر روی اطرافیان تا حد زیادی از پیامدهای احتمالی جلوگیری کرده و در نهایت منجر به تأخیر انداختن زمان پذیرش در سراهای سالمندی شود [10].

غربالگری از بهترین راه‌ها برای تشخیص زودهنگام دمانس است [11]. ابزارهای زیادی برای غربالگری دمانس در دنیا طراحی ‌شده و در ایران نیز روانسنجی شده‌اند [13-12]؛ البته قابلیت کاربرد آن‌ها در گروه‌های سالمند با برخی محدودیت‌ها روبرو است [12]. آزﻣﻮن ﺳﻄﺢ ﮐﺎرﮐﺮد ﺣﺎﻓﻈﻪ [Clinical Dementia Rating(CDR)] را می‌توان از رایجترین ابزارهایی دانست که در غربالگری دمانس مورد استفاده قرار می‌گیرد [14]. این آزمون اوﻟﯿﻦ ﺑﺎر در داﻧﺸﮑﺪه ﭘﺰﺷﮑﯽ واﺷﻨﮕﺘﻦ در ﺳﺎل 1982 توسط Hughes و همکاران اﻧﺘﺸﺎر یﺎﻓﺖ [15]. در ﺳﺎل 1993 توسط Morris تجدید نظر و اﺻﻼح ﮔﺮدیﺪ [16]. این ابزار دارای 75 گویه در 6 حیطه، "ﺣﺎﻓﻈﻪ"، "جهت‌یابی زﻣﺎﻧﯽ و ﻣﮑﺎﻧﯽ"، "ﻗﻀﺎوت و ﺣﻞ ﻣﺴأله"، "اﻣﻮر اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ"، "ﺧﺎﻧﻪ و ﺗﻔﺮیﺤﺎت" و "اﻣﻮر ﺷﺨﺼﯽ" است؛ نمره هر حیطه بر اساس پاسخ‌گویی به تعدادی سؤال تعیین می‌شود. لازم به ذکر است در این ابزار برای سالمندان بستری در آسایشگاه‌ها و سراهای سالمندان در هر حیطه تعدادی سؤال اختصاصی منظور گردیده است و در کل به هر حیطه نمره‌ای جداگانه در دامنه صفر تا 3 (0، 5/0، 1، 2 و 3) تعلق می‌گیرد؛ هرچه نمره بالاتر باشد نشان‌دهنده بدتر بودن وضعیت شناختی فرد است [14].

آزﻣﻮن CDR، جز معدود آزمون‌هایی است ﮐﻪ به بررسی حافظه کوتاه ‌مدت و بلند مدت می‌پردازد و قابلیت استفاده در سالمندان باسواد و بی‌سواد را دارد. برای پاسخ‌گویی به این آزمون ﺑﻪ ﺣﻞ ﻣﺴﺎﺋﻞ ﭘﯿﭽﯿﺪه نیاز نیست؛ وجود مسائل پیچیده در آزمون‌های حافظه سبب می‌شود سالمندان به دلیل ﺗﺮس از ﺑﺮوز ﻧﻘﺺ ﺣﺎﻓﻈﻪ در حضور دیگران از اداﻣﻪ آزﻣﻮن ﺳﺮﺑﺎز ‌زنند؛ آزﻣﻮن ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ ﻓﺎﻗﺪ ﻣﺴﺎﺋﻞ دﺷﻮار و ﭘﯿﭽﯿﺪه اﺳﺖ و ایﻦ ﻧﮑﺘﻪ امکان امتناع سالمند از پاسخ‌گویی به سؤالات را به ‌شدت کاهش می‌دهد [14].

روایی و پایایی ابزار CDR در کشورهای مختلف مورد بررسی قرار گرفته است [18-17]. ویژگی‌های روان‌سنجی نسخه فارسی این ابزار (P-CDR) توسط Sadeghi و همکاران، در ایران بررسی ‌شده است؛ روایی این نسخه ابزار از طریق روایی صوری و محتوایی به شیوه کیفی و پایایی آن با محاسبه ضریب آلفای کرونباخ 73/0 تأیید شده است [14].

در ارتباط با نمره‌دهی کل ابزار CDR دو سبک نمره‌دهی پیشنهاد شده است. در سبک اول میانگین نمرات شش حیطه محاسبه ‌شده و بر اساس میانگین محاسبه‌ شده در ارتباط با وضعیت و شدت دمانس فرد، تصمیم‌گیری می‌شود. در سبک دوم که در سال 2008 توسط O'Bryant و همکاران مورد استفاده قرار گرفته است به‌ جای استفاده از میانگین نمرات حیطه‌ها از مجموع نمرات آن‌ها استفاده می‌شود. وی معتقد است استفاده از مجموع نمرات به ‌جای میانگین نمرات به دلیل محاسبه راحت‌تر و کاهش احتمال خطا در محاسبه، گسترده بودن طیف نمرات و امکان استفاده از بازه‌های بیشتر برای تفسیر داده‌ها و امکان بهتر درجه‌بندی شدت دمانس، مفیدتر از نمره‌دهی به‌صورت میانگین نمرات است. O'Bryant و همکاران ارزش تشخیصی CDR را در نقطه برش 5/2 با سبک نمره‌دهی مجموع نمرات حیطه‌ها در دو مطالعه جداگانه بررسی کرده که حساسیت، ویژگی و دقت کلی تشخیصی ابزار CDR در مطالعه اول به ترتیب 71%، 81%، 83% و در مطالعه دوم 74%، 81% و 9/76% بوده است [20-19].

نظر به این که اولاً ابزارهای مورد استفاده برای غربالگری دمانس باید علاوه بر قابلیت اجرایی در عموم سالمندان، دارای حساسیت و دقت بالا باشند؛ ثانیاً مطالعه‌ای که به بررسی پارامترهای تشخیصی نسخه فارسی این ابزار پرداخته باشد، در بانک‌های اطلاعاتی در دسترس یافت نشد و ثالثاً استفاده از مجموع نمرات حیطه‌ها در مقایسه با میانگین آن‌ها در نمره‌دهی کل این ابزار، مفیدتر معرفی ‌شده است؛ این مطالعه‌ با هدف تعیین نقطه برش و دقت تشخیصی نسخه فارسی آزﻣﻮن ﺳﻄﺢ ﮐﺎرﮐﺮد ﺣﺎﻓﻈﻪ (P-CDR) با سبک نمره‌دهی استفاده از مجموع نمرات، در غربالگری دمانس در سالمندان طراحی شد.

مواد و روش‌ها

این پژوهش مقطعی، یک مطالعه دقت تست تشخیصی (Diagnostic Test Accuracy Study) است که آن از روش گروه‌های شناخته ‌شده استفاده ‌شده و بر اساس بیانیه استارد (STAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies; STARD statement) طراحی ‌شده است. در این مطالعه نمونه‌گیری به‌صورت هدفمند از بین نمونه‌های در دسترس در مراکز بهداشتی تابعه دانشگاه علوم پزشکی کاشان و کلینیک‌های خصوصی نورولوژی این شهر در فاصله بین تیر تا شهریور ماه سال 1393 انجام شد. با توجه به اهمیت شاخص حساسیت در ارتباط با ابزار مورد نظر؛ حجم نمونه با منظور نمودن ضریب اطمینان 95%، حساسیت 92%، شیوع 5/23% دمانس در یک مطالعه محلی در ایران [6] و دقت مطلق (Absolute Precision) 07/0، با استفاده از نموگرام مالهوترا (Malhotra Nomogram) [21] 200 نفر برآورد گردید. از آن جا که در مطالعات مربوط به بررسی دقت آزمون‌های تشخیصی، تعداد مورد انتظار افراد بیمار برابر با حاصل‌ ضرب شیوع در تعداد کل نمونه‌های مورد نیاز محاسبه می‌گردد [22]، در این مطالعه تعداد افراد مبتلا به دمانس 1/47 نفر (200×5/23%) برآورد شد که 50 نفر منظور گردید. لذا از 200 نمونه تعیین شده، 150 نفر به سالمندان غیر مبتلا به دمانس و 50 نفر به سالمندان مبتلا به دمانس، تخصیص داده شد.

معیارهای ورود به مطالعه شامل داشتن تابعیت ایرانی، سن بالای 60 سال، توانایی صحبت به زبان فارسی، عدم ابتلاء به سایکوز شناخته ‌شده، عدم ابتلاء به افسردگی (کسب نمره کمتر از 5 از فرم 15 سؤالی افسردگی سالمندان (Geriatric Depression Scale, GDS-15)، عدم ابتلاء به عقب‌ ماندگی ذهنی و توانایی پاسخ‌گویی به سؤالات بود. عدم همکاری و امتناع سالمند از پاسخ‌گویی به سؤالات در حین مصاحبه نیز به ‌عنوان معیار خروج در نظر گرفته شد. هم‌چنین در ارتباط با سالمندان مبتلا به دمانس تنها بیمارانی که در مرحله 1 و 2 (مراحل خفیف و متوسط) بیماری بودند به مطالعه وارد شدند.

با مراجعه به مراکز بهداشتی با توجه به لیست ارجاعات و فرم‌های پیگیری از بین افرادی که برای آنها در طرح پایش سالمندان احتمال دمانس مطرح ‌شده بود و توسط نورولوژیست با استفاده از سی‌تی‌اسکن و مصاحبه بالینی تشخیص آن‌ها قطعی گردیده و در مراحل ابتدایی یا میانی دمانس قرار داشتند و دارای شرایط ورود به مطالعه بودند، تعدادی از سالمندان مبتلا به دمانس انتخاب شدند و از بین پرونده‌های سالمندانی که در طرح مذکور فاقد اختلالات شناختی بودند، با در نظر گرفتن معیارهای ورود، 150 سالمند نیز به‌عنوان سالمند غیر مبتلا به دمانس انتخاب شدند. در مجموع روند نمونه‌گیری به این صورت بود که در ابتدا سالمندان در قالب طرح پایش سلامت با استاندارد طلایی (Reference Standard) (فاز اول بررسی: تشخیص سلامت شناختی بر اساس معاینه و مصاحبه بالینی توسط پزشک عمومی و ارجاع موارد مشکوک به دمانس به نورولوژیست؛ فاز دوم بررسی: تشخیص نورولوژیست با استفاده از معاینه و مصاحبه بالینی و سی‌تی‌اسکن) ارزیابی ‌شده بودند و وضعیت سلامت شناختی آن‌ها از نظر ابتلاء به دمانس و شدت آن مشخص ‌شده بود؛ سپس به فاصله حداکثر 2 ماه بعد توسط پژوهشگر با ابزار P-CDR (index test) مورد بررسی قرار گرفتند. البته سالمندانی که در طرح مذکور تشخیص دمانس برای آن‌ها مطرح نبود، برای رد موارد دمانس کاذب قبل از تکمیل ابزار P-CDR با GDS-15 بررسی‌ شده و درصورتی‌که نمره 5 یا بالاتر را کسب می‌نمودند، در مطالعه دخالت داده نشدند. در گروه مبتلایان به دمانس نیز در صورت تشدید علایم (گزارش توسط اطرافیان بیمار) در فاصله زمانی بین بررسی به‌وسیله استاندارد طلایی و تست تشخیصی در فرد مورد نظر، فرد مزبور وارد مطالعه نشد.

ابزار مورد استفاده در این مطالعه، شامل پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک و زمینه‌ای، نسخه 15 سؤالی فرم فارسی GDS و پرسشنامه (P-CDR) بود. روایی نسخه فارسی GDS-15 که برای تعیین دمانس کاذب مورد استفاده قرار گرفت، از طریق روایی هم‌زمان با فرم ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ ساختاریافتهComposite International Diagnostic Interview; CIDE) تأیید شده و ضریب پایایی آن با محاسبه ضریب آلفای کرونباخ 9/0 گزارش ‌شده است [23]. ابزار (P-CDR) مورد استفاده در این مطالعه دارای 75 گویه و 6 حیطه، "ﺣﺎﻓﻈﻪ"، "جهت‌یابی زﻣﺎﻧﯽ و ﻣﮑﺎﻧﯽ"، "ﻗﻀﺎوت و ﺣﻞ ﻣﺴﺌﻠﻪ"، "اﻣﻮر اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ"، "ﺧﺎﻧﻪ و ﺗﻔﺮیﺤﺎت" و "اﻣﻮر ﺷﺨﺼﯽ" بود. هر حیطه در مقیاس 3-0 نمره داده شد و در ارتباط با نمره کل ابزار مجموع نمرات حیطه‌ها محاسبه شد. برای نمونه در حیطه امور شخصی، بسته به توانایی فرد در انجام فعالیت‌های مرتبط، نمره 0 یا 5/0؛ برای انجام فعالیت‌ها با تذکر دیگران نمره 1، نیاز به کمک برای لباس پوشیدن و حفظ بهداشت مناسب، نمره 2؛ و نیاز به کمک بسیار برای حفظ بهداشت شخصی و عدم کنترل (ادرار یا مدفوع) نمره 3 در نظر گرفته می‌شود. نمره کل در مقیاس 0 تا 18 قرار داشت و کسب نمره بالاتر به‌ منزله وضعیت شناختی بدتر منظور شد [14].

داده‌ها از طریق مصاحبه توسط یک نفر دانشجوی مقطع کارشناس ارشد رشته پرستاری سالمندی (نویسنده اول مقاله) جمع‌آوری شد که با توجه به محدودیت‌های اجرایی موجود در روند پژوهش، از نتایج تست طلایی اطلاع داشت.

نمونه‌گیری بر اساس مفاد معاهده هلسینکی و پس از کسب مجوز از شورای پژوهشی، معاونت بهداشتی و کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی کاشان انجام شد. نمونه‌ها و خانواده‌های آنها در ارتباط با مطالعه و اهداف آن، امکان خروج از مطالعه و محرمانه باقی ماندن اطلاعات آنها توجیه و از آنها رضایت‌نامه کتبی آگاهانه اخذ شد. شایان ‌ذکر است روش‌های تشخیصی مورد استفاده در این مطالعه تهاجمی نبوده و هیچ‌گونه عارضه جانبی برای سالمندان مورد بررسی نداشت.

داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 16 تجزیه و تحلیل شد. برای توصیف مشخصات واحدهای پژوهش از آمار توصیفی، جهت تعیین توانایی ابزار P-CDR در تفکیک افراد مبتلا و غیر مبتلا به دمانس از آزمون Mann-Whitney U، جهت تعیین نقطه برش و دقت ابزار از منحنی راک (ROC) استفاده شد. بهترین نقطه برش از بین نقاط پیشنهادی، با استفاده از شاخص یاودن (Youden’s index) تعیین شد. در نقطه برش تعیین ‌شده، پارامترهای ارزش تشخیصی ابزار P-CDR شامل: حساسیت (Sensitivity)، ویژگی (Specificity)، ارزش اخباری مثبت (Positive Predictive Value)، ارزش اخباری منفی (Negative Predictive Value)، نسبت درست‌نمایی منفی (Likelihood Ratio Negative)، نسبت درست‌نمایی مثبت (Likelihood Ratio Positive)، دقت کلی تشخیصی (Overall Diagnostic Accuracy) و نسبت شانس تشخیصی (Diagnostic Odds Ratio) محاسبه و محدوده هر یک با فاصله اطمینان 95% برآورد گردید. سطح معنی‌داری در آزمون‌ها 05/0 در نظر گرفته شد.

نتایج

در این مطالعه داده‌های مربوط به 200 سالمند شامل 150 سالمند غیر مبتلا و 50 سالمند مبتلا به دمانس مورد آنالیز قرار گرفت (نمودار 1). 5/52% از نمونه‌ها زن، 77% متأهل و 25% دارای تحصیلات ابتدایی بودند (جدول 1).

جدول 1- اطلاعات جمعیت شناختی و زمینه‌ای واحدهای مورد بررسی در سال 1393

نمودار 1- روند نمونه‌گیری و بررسی نمونه‌ها

میانگین سن و نمره افسردگی در واحدهای مورد پژوهش به ترتیب 27/7± 25/69  سال و 44/1±41/1 بود. نمره وضعیت شناختی در کل واحدهای مورد بررسی در مقیاس 18-0، 61/0±45/0 بود. وضعیت نمرات هر یک از حیطه‌های نسخه فارسی ابزار CDR در جدول 2 الف ارائه شده است. این جدول نشان می‌دهد بیشترین و کمترین نمره کسب ‌شده به ترتیب مربوط به حیطه‌های حافظه (89/0±88/0) و انجام امور شخصی (63/0±30/0) می‌باشد. نمره P-CDR برای سالمندان غیر مبتلا و مبتلا به دمانس به ترتیب 69/1±82/0 و 76/1±36/8 بود که آزمون آماری Mann-Whitney U نشان داد این تفاوت از لحاظ آماری معنادار است (001/0>p). فراوانی نمرات کسب شده در هریک از حیطه های ابزار P-CDR  به تفکیک سالمندان از لحاظ ابتلاء به دمانس در جدول 2 ب ارایه شده است.

سطح زیر منحنی راک ابزار P-CDR، 968/0 با خطای استاندارد 012/0 بود (001/0>p). نقطه برش 75/3 به‌عنوان بهترین نقطه برش برای نسخه فارسی ابزار
P-CDR تعیین شد (جدول 3).

جدول 2- الف- شاخص‌های توصیفی مربوط به وضعیت نمرات هر یک از حیطه های ابزار P-CDR  برای کل سالمندان (200=n)

جدول 2-ب-  توزیع وضعیت نمرات هر یک از حیطه های ابزار P-CDR  به تفکیک سالمندان از لحاظ ابتلاء به دمانس

جدول 3- تعیین نقطه برش نسخه فارسی CDR بر اساس شاخص Youden

* موارد مثبت (مبتلا به دمانس)، مواردی هستند که نمره‌ای برابر یا بالاتر از نقطه برش پیشنهادی داشته باشند. ** بهترین نقطه برش با استفاده از شاخص Youden و بر اساس فرمول ذیل محاسبه شد:

J = Sensitivity + Specificity – 1

جدول 4 نتایج حاصل از کاربرد ابزار P-CDR را در نقطه برش 75/3 در تشخیص دمانس در مقایسه با استاندارد طلایی نشان می‌دهد. ابزار P-CDR در 50 سالمند مبتلا و 150 سالمند غیر مبتلا به دمانس واقعی، به ترتیب 50 و 7 نفر را مبتلا به دمانس شناسایی کرد. پارامترهای مربوط به‌دقت تشخیصی نسخه فارسی ابزار
 P-CDR در نقطه برش 75/3 در جدول 5 مشهود است. جدول نشان می‌دهد این ابزار دارای دقت کلی 96/0 و حساسیت 1 است.

جدول 4- تقابل نتایج ابزار P-CDR و استاندارد طلایی

جدول 5- پارامترهای ارزش تشخیصی نسخه فارسی CDR در تشخیص زودهنگام دمانس در سالمندان در سال 1393

PPV= Positive Predictive Value  (ارزش اخباری مثبت)                                                                                  TP= True Positive  (مثبت حقیقی)

NPV= Negative Predictive Value (ارزش اخباری منفی)                                                                  FN= False Negative  (منفی کاذب)

LR+= Likelihood Ratio Positive (نسبت درست‌نمایی مثبت)                                                             FP= False Positive  (مثبت کاذب)

LR- = Likelihood Ratio Negative (نسبت درست‌نمایی منفی)                                                            TN= True Negative  (منفی حقیقی)

Overall diagnostic Accuracy  (دقت کلی تشخیصی)                                                                                                         Sensitivity  (حساسیت)

DOR= Diagnostic Odds Ratio  (نسبت شانس تشخیصی)                                                                     Specificity  (ویژگی)

Area under the ROC curve (سطح زیر منحنی راک)

بحث

این پژوهش با هدف تعیین نقطه برش و دقت تشخیصی نسخه فارسی CDR در غربالگری دمانس در سالمندان انجام شد. نتایج نشان داد نسخه فارسی ابزار CDR می‌تواند به‌عنوان یک ابزار با دقت تشخیصی بالا در غربالگری دمانس مورد استفاده قرار گیرد.

نقطه برش 75/3 برای ابزار P-CDR با سبک نمره‌دهی مجموع نمرات حیطه‌ها، به‌عنوان بهترین نقطه برش در نظر گرفته شد. در این نقطه برش سطح زیر منحنی راک که بیانگر دقت یک تست تشخیصی است؛ برای این ابزار 968/0 بود؛ O’Bryant و همکاران نقطه برش ابزار CDR را با همین سبک نمره‌دهی در غربالگری دمانس در آمریکا 5/2 و سطح زیر منحنی راک این آزمون را در این نقطه برش 83/0 گزارش کرده است [19]. Montaño و همکارش در مطالعه‌ای که با هدف سنجش میزان دقت این ابزار در نسخه پرتغالی آن با سبک نمره‌دهی میانگین نمرات حیطه‌ها انجام داده است دقت این ابزار را 1/98% گزارش کرده است [17]. Akobeng معتقد است چنانچه سطح زیر منحنی از 9/0 بیشتر باشد، دقت آزمون بسیار بالا خواهد بود[24]. یافته‌های این مطالعه نشان می‌دهد P-CDR دارای دقت زیادی در غربالگری دمانس است؛ با این ‌وجود در توجیه اختلاف مشاهده ‌شده در ارتباط با نقطه برش و سطح زیر منحنی راک گزارش ‌شده در مطالعه فعلی و مطالعه O’Bryant، می‌توان به تفاوت در ویژگی‌های واحدهای مورد بررسی اشاره کرد، چرا که با توجه به مورد کاربرد این ابزار در تشخیص زودهنگام دمانس، در مطالعه حاضر صرفاً بیماران مبتلا به مراحل خفیف و متوسط دمانس انتخاب شدند، در حالی ‌که در مطالعه O’Bryant در آمریکا تعدادی از نمونه‌ها در مرحله شدید دمانس قرار داشتند؛ تفاوت در تعداد نمونه‌های مورد بررسی نیز نکته‌ای درخور تأمل است زیرا در مطالعه حاضر تنها 200 سالمند مورد بررسی قرار گرفتند در حالی ‌که تعداد نمونه در مطالعه O’Bryant 462,12 نفر بود. البته تفاوت بین جوامع مرتبط نیز نباید نادیده گرفته شود. در مجموع سطح زیر منحنی راک ابزارهایی که برای این منظور طراحی ‌شده‌اند بسیار پایین‌تر از ابزار مورد نظر است؛ به‌طور مثال Hancock و همکاراش سطح زیر منحنی پ‍رس‍شن‍امه‍ م‍خ‍ب‍رم‍ح‍ور اف‍ت‌ش‍ن‍اخ‍ت‍ی س‍ال‍م‍ن‍دان (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly; IQCODE)‌ ‌ را 71/0 [25]، Storey و همکاران سطح زیر منحنی ابزار ترسیم ساعت (Clock Drawing Test; CDT) را با استفاده از روش‌های مختلف بین 72/0-60/0 [26] و Pezzotti و همکاران سطح زیر منحنی ابزار معاینه مختصر وضعیت شناختی (Mini Mental State Exam; MMSE) را 80/0 گزارش کرده‌اند [27].

 میزان حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی ابزار P-CDR، به ترتیب 100%، 94%، 88% و 100% بود. میزان حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی نسخه پرتغالی این ابزار به ترتیب 2/91%، 100%، 100% و 6/97% برآورد شده است[17] که تقریباً با یافته‌های مطالعه فعلی مطابقت دارد. این در حالی است که O’Bryant و همکاران حساسیت، ویژگی و دقت کلی تشخیصی ابزار CDR را در مطالعه‌ای در سال 2008 به ترتیب 71% و 81% و در مطالعه‌ای دیگر در سال 2010 به ترتیب 74% و 81% گزارش کردند[20-19]. علت احتمالی تفاوت بین یافته‌های مطالعه حاضر و مطالعه O’Bryant و همکاران در آمریکا را علاوه بر تفاوت در ویژگی‌های زمینه‌ای واحدهای مورد بررسی، می‌توان مرتبط با نوع روش بررسی دانست. در مطالعه حاضر ابزار P-CDR توسط یک نفر دانشجوی کارشناسی ارشد پرستاری سالمندی از طریق مصاحبه با سالمندان تکمیل شد در حالی ‌که O’Bryant از داده‌های مرکز ملی هماهنگی آلزایمر آمریکا (National Alzheimer’s Coordinating Center) که توسط افراد مختلفی جمع‌آوری ‌شده بود، استفاده نموده است؛ بر این اساس می‌توان پایین‌تر بودن میزان حساسیت و ویژگی این ابزار را در مطالعه O’Bryant توجیه نمود.

با توجه به تعاریف مفاهیم حساسیت و ویژگی می‌توان گفت در مواردی که یک بیماری خطرناک بوده و تشخیص زودهنگام در درمان آن تأثیر زیادی دارد، حساسیت از اهمیت زیادی برخوردار است [28]؛ بنابراین لازم است تا آزمون‌های غربالگری دمانس دارای حساسیت بالایی باشند که ابزار P-CDR با توجه به حساسیت 100% دارای این ویژگی است و این بدان معناست که این تست می‌تواند از هر 100 نفر بیمار 100 نفر را به‌درستی، بیمار (مثبت حقیقی) تشخیص دهد. در کل تست مورد نظر در مقایسه با سایر ابزارهای طراحی‌شده در دنیا از ارزش تشخیصی بالاتری در غربالگری دمانس برخوردار است. به ‌عنوان ‌مثال Hancock و همکارش میزان حساسیت و ویژگی ابزار پ‍رس‍شن‍امه‍ م‍خ‍ب‍رم‍ح‍ور اف‍ت‌ش‍ن‍اخ‍ت‍ی‌ س‍ال‍م‍ن‍دان‌ را به ترتیب 86/0 و 39/0 گزارش کرده است [25]. میزان حساسیت و ویژگی ابزار ترسیم ساعت در مطالعه Storey و همکاران به ترتیب 78/0 و 50/0 [26] و در مطالعه Aprahamian و همکاران نیز به ترتیب 90/0 و 80/0 محاسبه‌ شده است [29].

در مقایسه با آزمون‌هایی که در تشخیص دمانس در ایران نیز به ‌کرات مورد استفاده قرار گرفته‌اند، ابزار
P-CDR دارای حساسیت بالاتری است؛ به ‌عنوان ‌مثال Foroughan و همکاران در مطالعه‌ای که با هدف ﻫﻨﺠﺎریﺎﺑﯽ معاینه مختصر وضعیت شناختی انجام داده است، حساسیت و ویژگی این آزمون را در نقطه برش 21 به ترتیب 90% و 84% گزارش کرده است [30]؛ Salari و همکاران در مطالعه‌ای باهدف روانسنجی مقیاس سجش دمانس رولاند (Rowland Universal Dementia Assessment Scale) حساسیت و ویژگی این تست را در نقطه برش 20 به ترتیب 86% و 79% اعلام کرده است [31]؛ Noroozian و همکاران نیز حساسیت و ویژگی مقیاس فعالیت‌های روزانه کلیولند (Cleveland Scale of Activity Daily Living) را در تشخیص دمانس به ترتیب 90% و 93% گزارش نموده است [32].

میزان LR+ و LR- برای ابزار P-CDR در این مطالعه به ترتیب 42/21 و 0 بود. LR+ و LR- به ترتیب بیان‌کننده ارزش یک آزمون در اثبات و رد یک بیماری در گروه هدف است [33]. ویژگی اصلی LR عدم تأثیرپذیری آن از میزان شیوع بیماری است [33]. اگر LR یک تست یک باشد آن تست در رد و یا تأیید وجود بیماری مفید نخواهد بود. Cleland و همکاران در ارتباط با تفسیر LR+ و LR- معتقدند: LR- کمتر از 1/ 0 و LR+ بزرگ‌تر از 10، بیانگر قدرت بسیار بالای تست مورد نظر به ترتیب در رد و تأیید بیماری می‌باشد[34]. پس یافته‌های این پژوهش حاکی از آن است که ابزار P-CDR از قدرت مناسبی در جهت تأیید و رد بیماری دمانس در سالمندان برخوردار است.

شاخص دقت تشخیص کلی ابزار P-CDR در این مطالعه 96/0 بود. دقت در واقع نسبت پاسخ‌های صحیح هر آزمون تشخیصی را در مقایسه با استاندارد طلایی نشان می‌دهد که هرچه بالاتر باشد قدرت یک آزمون بیشتر است [34]. دقت 96% بدین معناست که این ابزار قادر است از هر 100 نفر سالمند وضعیت شناختی 96 نفر را درست تشخیص دهد.

میزان DOR برای ابزار P-CDR بی‌نهایت بود. میزان DOR می‌تواند عددی بین صفر تا بی‌نهایت باشد؛ هرچه عدد DOR بزرگ‌تر باشد توانایی بیشتر آزمون را در افتراق بین افراد سالم و بیمار نشان می‌دهد؛ به ‌عبارت ‌دیگر DOR نسبت شانس انتخاب تصادفی یک فرد بیمار از بین افراد بیمار حقیقی به انتخاب یک فرد سالم از بین افراد سالم حقیقی است. DOR برابر با یک به معنای عدم توانایی آزمون در افتراق افراد سالم و بیمار است [35]. بر اساس یافته‌های مطالعه فعلی، احتمال مثبت شدن تست در افراد مبتلاء به دمانس بسیار بیشتر از احتمال مثبت شدن آن در افراد غیر مبتلا است؛ یعنی قدرت تفکیک‌کنندگی این آزمون بسیار بالاست.

لازم به ذکر است انجام کلیه مصاحبه‌ها توسط یک نفر، نقطه قوت این مطالعه بود. اطلاع پرسش‌گر از وضعیت ابتلاء سالمندان به دمانس و امکان ایجاد سوگیری در تکمیل پرسشنامه‌ها، محدودیت عمده پژوهش فعلی بود. پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی تا حد امکان با رفع محدودیت مورد نظر، با استفاده از شیوه‌های نمونه‌گیری تصادفی و بررسی افراد مشکوک، توان تعمیم‌پذیری یافته‌ها افزایش داده شود. همچنین پیشنهاد می‌شود دقت تشخیصی ابزار P-CDR در دمانس‌های برگشت‌پذیر نیز مورد بررسی قرار گیرد.

نتیجه‌گیری

با توجه به یافته‌های مربوط به پارامترهای تشخیصی، P-CDR، ابزاری حساس و دقیق جهت سنجش وضعیت شناختی است؛ لذا در امر غربالگری دمانس، در برنامه پایش سلامت سالمندان و در سنجش روایی همزمان سایر ابزارهای سنجش وضعیت شناختی می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد.

تشکر و قدردانی

نویسندگان مراتب امتنان خود را از تمام سالمندان شرکت‌کننده در مطالعه و خانواده‌های آنها اعلام می‌دارند.
همچنین، بر خود لازم می‌دانند از همکاری آقای دکتر شاهین آخوندزاده در تهیه نسخه فارسی ابزار و از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی کاشان به خاطر تأمین هزینه‌های پژوهش مورد نظر تشکر و قدردانی نمایند.

این پژوهش بخشی از پایان‌نامه کارشناسی ارشد رشته پرستاری سالمندی بوده که تحت عنوان طرح پژوهشی در معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی کاشان ثبت ‌شده است.

References

[1]    Larson EB. Prospects for delaying the rising tide of worldwide, late-life dementias. Int Psychogeriatr 2010; 22(08): 1196-202.

[2]    World Health Organization. Active ageing: A policy framework: Madrid: WHO 2002.

[3]    Ravanipour M, Salehi S, Taleghani F, Abedi HA. Elderly self-management: a qualitative study. Iran J Nurs Midwifery Res 2010; 15(2): 60-5.

[4]    Denton FT, Spencer BG. Chronic health conditions: changing prevalence in an aging population and some implications for the delivery of health care services. Can J Aging 2010; 29(1): 11-21.

[5]    World Health Organization. Dementia: a public health priority: United Kingdom: WHO 2012.

[6]    Mohammadi A, Hashemi N, Aliabadi B, Momeninejad M, Ghaderi F, GhaffarianShirazi H. Prevalence of dementia in Boyerahmad county of Iran. Life Sci J 2012; 9(3): 1312-4.

[7]    Ahn IS, Kim JH, Kim S, Chung JW, Kim H, Kang HS, et al. Impairment of instrumental activities of daily living in patients with mild cognitive impairment. Psychiatry Invest 2009; 6(3): 180-4.

[8]    Fitzpatrick AL, Kuller LH, Lopez OL, Kawas CH, Jagust W. Survival following dementia onset: Alzheimer's disease and vascular dementia. J Neurol Sci 2005; 229: 43-9.

[9]    Yusuf AJ, Baiyewu O, Sheikh TL, Shehu AU. Prevalence of dementia and dementia subtypes among community-dwelling elderly people in northern Nigeria. Int Psychogeriatr 2011; 23(3): 379-86.

[10]  Lambert MA, Bickel H, Prince M, Fratiglioni L, Von Strauss E, Frydecka D, et al. Estimating the burden of early onset dementia; systematic review of disease prevalence. Eur J Neurol 2014; 21(4): 563-9.

[11]  Milne A. Dementia screening and early diagnosis: The case for and against. Health, risk & society 2010; 12(1): 65-76.

[12]  Velayudhan L, Ryu S-H, Raczek M, Philpot M, Lindesay J, Critchfield M, et al. Review of brief cognitive tests for patients with suspected dementia. Int Psychogeriatr 2014; 26(8): 1-16.

[13]  Foroughan M. Screening Of Dementia: Cognitive tests have been validating in the Iranian elderly. 1th, ed., Tehran, Arjmand; 2010. [Farsi]

[14]  Sadeghi N, Noroozian M, Khalaji H, Mokhtari P. Validity and Reliability of Clinical Dementia Rating Scale among the Elderly in Iran. Zahedan J Res Med Sci 2012; 14(10): 47-50. [Farsi]

[15]  Hughes CP, Berg L, Danziger WL, Coben LA, Martin RL. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry 1982; 140: 566-72.

[16]  Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993; 43(11): 2412-4.

[17]  Montaño MB, Ramos LR. Validity of the Portuguese version of Clinical Dementia Rating. Rev Saude Publica 2005; 39(6): 912-7.

[18]  Chan IH, Siu AM. A study of the reliability and validity of the Chinese version of the Dementia Rating Scale. Int Psychogeriatr 2005; 17(1): 69-79.

[19]  O'Bryant SE, Lacritz LH, Hall J, Waring SC, Chan W, Khodr ZG, et al. Validation of the new interpretive guidelines for the clinical dementia rating scale sum of boxes score in the national Alzheimer's coordinating center database. Arch Neurol 2010; 67(6): 746-9.

[20]  O'Bryant SE, Waring SC, Cullum CM, Hall J, Lacritz L, Massman PJ, et al. Staging dementia using Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes scores: a Texas Alzheimer's research consortium study. Arch Neurol 2008; 65(8): 1091-5.

[21]  Malhotra RK, Indrayan A. A simple nomogram for sample size for estimating sensitivity and specificity of medical tests. Indian J Ophthalmol 2010; 58(6): 519-22.

[22]  NCSS.LLC. Tests for One- Sample Sensitivity and Specificity Available at: http: //www.ncss.com / wp-content / themes / ncss / pdf/Procedures/PASS / Tests_for_One-Sample_Sensitivity_and_Specificity. pdf. [Available at: 10/11/2014].

[23]  Malakouti K, Fathollahi P, Mirabzadeh A, Salavati M, Kahani Sh. Validation of Geriatric Depression Scale (GDS-15) in Iran. Pejouhesh 2006; 30(4): 361-9. [Farsi]

[24]  Akobeng AK. Understanding diagnostic tests 3: receiver operating characteristic curves. Acta Paediatrica 2007; 96(5): 644-7.

[25]  Hancock P, Larner A. Diagnostic utility of the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) and its combination with the Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised (ACE-R) in a memory clinic-based population. Int Psychogeriatr 2009; 21(03): 526-30.

[26]  Storey JE, Rowland JT, Basic D, Conforti DA. Accuracy of the clock drawing test for detecting dementia in a multicultural sample of elderly Australian patients. Int Psychogeriatr 2002; 14(03): 259-71.

[27]  Pezzotti P, Scalmana S, Mastromattei A, Di Lallo D. The accuracy of the MMSE in detecting cognitive impairment when administered by general practitioners: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9(1):29.

[28]  Lalkhen AG, McCluskey A. Clinical tests: sensitivity and specificity. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2008; 8(6): 221-3.

[29]  Aprahamian I, Martinelli JE, Neri AL, Yassuda MnS. The accuracy of the Clock Drawing Test compared to that of standard screening tests for Alzheimer's disease: results from a study of Brazilian elderly with heterogeneous educational backgrounds. Int Psychogeriatr 2010; 22(1): 64-71.

[30]  Foroughan M, Jafari Z, Shirinbayan P, Ghaemmagham Farahani Z, Rahgozar M. Standardization Mini Mental Status Examination (MMSE) in elderly in Tehran. Adv Cogn Sci 2008; 10(2): 29-37. [Farsi]

 [31] Salari S, Shaeiri MR, Asghari-Moghaddam MA. Psychometric Characteristics of the Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) in a Sample of Iranian Elderly. Iran J Psychiatry Clin Psychol 2014; 20(1): 74-84. [Farsi]

[32]  Noroozian M, Poormand Z, Farzad VA, Hadjati G, Baghdasariyans A. Evaluation of Psychometric Aspects of Cleveland Scale of Activity Daily Living in the Diagnosis of Dementia in Iran. Iran J Public Health 2013; 42(4): 417-21.

[33]  Parikh R, Parikh S, Arun E, Thomas R. Likelihood ratios: clinical application in day-to-day practice. Indian J Ophthalmol 2009; 57(3): 217-21.

[34]  Cleland J, Koppenhaver S, Netter FH. Netter's Orthopaedic Clinical Examination: An Evidence-based Approach. 2nd, ed., Philadelphia, Saunders/Elsevier. 2011.

[35]  Glas AS, Lijmer JG, Prins MH, Bonsel GJ, Bossuyt PM. The diagnostic odds ratio: a single indicator of test performance. J Clin Epidemiol 2003; 56(11): 129-35.