مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

مقاله پژوهشی

مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

دوره 14، اسفند 1394، 1014-1001

طراحی و روانسنجی ابزار ارزیابی وضعیت نظارت حمایتی از دیدگاه کارکنان و ناظران مراکز بهداشتی

عباس دانش‌کهن[1]، علی رمضانخانی[2]، احسان زارعی¹، فریبا احمدی[3]، فائزه فروزانفر[4]

دریافت مقاله: 29/6/94      ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 24/8/94    دریافت اصلاحیه از نویسنده: 26/10/94    پذیرش مقاله: 30/10/94

چکیده

زمینه و هدف: سازمان ‌‌بهداشت جهانی بر نقش مهم نظارت ‌حمایتی بر اثربخشی ارائه خدمات ‌بهداشتی تأکید دارد. تاکنون ابزار یا مقیاس ویژه‌ای برای بررسی وضعیت نظارت به طور کلی و نظارت ‌حمایتی به طور خاص، در نظام ارائه مراقبت‌های اولیه ‌سلامت در ایران طراحی نشده است. هدف از انجام این پژوهش، طراحی و روانسنجی ابزار ارزیابی وضعیت نظارت‌ حمایتی از دیدگاه کارکنان و ناظران مراکز بهداشتی می‌باشد.

مواد و روش‌ها: پژوهش حاضر از نوع مقطعی است. پس از بررسی اسناد علمی معتبر بین‌المللی در زمینه نظارت ‌حمایتی و با توجه به شرایط نظام سلامت کشور، بانک سؤالات شامل 41 گویه برای ابزار کارکنان و 33 گویه برای ابزار ناظران فراهم شد. روایی ابزارها به روش‎های صوری و محتوایی تعیین گردید. برای تعیین روایی ‌صوری، پرسش‌نامه‌ها از نظرسطح دشواری، میزان تناسب و ابهام توسط 10 نفر از افراد متخصص در این زمینه بررسی شدند. روایی‌ کمی‌ محتوا از طریق ضریب ‌نسبی روایی ‌محتوا و شاخص‌ روایی ‌محتوا تعیین شد. پایایی پرسش‌نامه‌ها با استفاده از ضریب آلفای‌ کرونباخ و روش آزمون- بازآزمون با استفاده از ضریب ‌همبستگی پیرسون تعیین گردید.

یافته‌ها: پس ‌از انجام دقیق مراحل روایی و پایایی، ابزار کارکنان و ناظران به ترتیب با 30 و 32 گویه طراحی شدند. آلفای‌کرونباخ برای پرسش‌نامه ناظران 89/0 و برای پرسش‌نامه کارکنان 94/0 بوده ‌است. ضریب ‌همبستگی پرسش‌نامه ناظران و کارکنان به ترتیب 95/0 و 78/0 و معنی‌دار بود (001/0=p).

نتیجه‌گیری: با عنایت به اعتبار و پایایی مناسب ابزار ارزیابی وضعیت نظارت ‌حمایتی، پرسش‌نامه‌های مذکور می‌توانند ابعاد مختلف نظارت حمایتی را در مراقبت‌های بهداشتی اولیه مورد اندازه‌گیری قرار دهند.

واژه‌های کلیدی: نظارت حمایتی، بهبود، عملکرد

مقدمه

امروزه نظام‌های سلامت با چالش‌های پیچیده و متعددی از جمله فرآیندهای اصلاحات، تغییر نیازهای بهداشتی مردم، فقدان منابع کافی، لزوم توجه به منابع جدید تأمین مالی و افزایش سطح انتظارات عمومی مواجه هستند [1]. یکی از مهم‌ترین عوامل مؤثر بر ظرفیت این نظام‌ها برای پاسخ مؤثر به چالش‌های مذکور و تحقق هدف پوشش همگانی سلامت (Universal Health Coverage) به عنوان هدف جامع سلامت برای توسعه جهان پس از سال 2015 [2]، منابع انسانی واجد شرایط و با انگیزه می‌باشد [3]. سازمان بهداشت جهانی از منابع انسانی به عنوان مهم‌ترین درونداد [4] و راهبردی‌ترین منابع نظام‌های سلامت [5] و ستون فقرات این نظام‌ها یاد می‌کند [6]. علی‌رغم این اهمیت حیاتی در اغلب موارد، منابع انسانی ضعیف‌ترین حلقه نظام سلامت را تشکیل می‌دهند [6] و نظام‌های مدیریت این منابع ارزشمند در کشورهای در حال توسعه با مشکلات جدی مواجه هستند [7].

از دیدگاه مرکز علوم مدیریتی سلامت (Management Sciences for Health)، یکی از اجزای حیاتی مدیریت منابع انسانی در نظام سلامت، نظارت بر کارکنان است [8،1] که هم بر عملکرد انفرادی آنها و هم عملکرد سازمان به عنوان یک مجموعه تأثیر می‌گذارد. نظارت در اعلام و اجرای اهداف سازمان، روشن کردن شرح مشاغل، حل مسائل، بهبود کیفیت، حمایت، راهنمایی و بازخورد به کارکنان و تأمین اهداف و استانداردهای عملکرد نقش اساسی ایفا می‌نماید [9]. مدیریت مؤثر منابع انسانی مستلزم این است که کارکنان بدانند دقیقاً چه وظایفی از آنها انتظار می‌رود، مهارت‌ها و منابع لازم برای اجرای این وظایف را داشته باشند و بازخوردی دریافت کنند که به آنها در بهبود عملکردشان کمک کند. نظارت محور این امر مهم است و تصور می‌شود که یک نقش مهم در عملکرد و انگیزش کارکنان ایفا نماید. نظارت از سطوح بالاتر و سطوح پایین‌تر خدمات به طور وسیعی به عنوان مکانیزمی‌ برای حمایت از کارکنان و بهبود کیفیت مراقبت‌ها مطرح شده است [10]. نظارت به عنوان نقطه تماس انسانی بین کارکنان و نظام سلامت نقش ایفا می‌کند و از طریق آشنایی با ارزش‌های سازمان، انگیزه‌های کارکنان را بهبود می‌بخشد [11]. از دیدگاه سازمان بهداشت جهانی ماهیت نظارت بسیار مهم است [12]. نظارت حمایتی (Supportive Supervision) به عنوان طیفی از اقدامات تعریف می‌شود، برای تضمین این که کارکنان فعالیت‌هایشان را به طور مؤثر انجام دهند، از طریق تماس مستقیم و شخصی بر یک مبنای منظم برای هدایت، حمایت و کمک جهت بیشتر شدن شایستگی آنها در کارشان [9].

پیشنهادات و توصیه‌های بین‌المللی تأکید می‌کنند که نظارت تنها در صورتی می‌تواند به بهبود عملکرد منجر شود که رویکرد حمایت‌کننده داشته باشد [11]. فرآیند نظارت حمایت‌کننده به روش محترمانه و غیر تحکم‌آمیز با تمرکز بر استفاده از بازدیدهای نظارتی به عنوان فرصتی برای بهبود دانش و مهارت‌های کارکنان بهداشتی انجام می‌شود. فرآیند مذکور به عنوان یک استراتژی در ارائه خدمات بهداشتی از طریق توسعه شایستگی‌های کارکنان کیفیت را در تمام سطوح نظام سلامت بهبود می‌بخشد، روابط بین کارکنان را تقویت می‌کند، بر شناسایی و حل مشکلات با مشارکت آنها تأکید، اختصاص منابع را بهینه و کار تیمی و ارتباطات دو طرفه را تقویت می‌کند. بر پایش عملکرد نسبت به اهداف و استفاده از داده‌ها برای تصمیم‌گیری تمرکز دارد. به جای کنترل برای یافتن اشتباهات کمک می‌کند تا کارها به درستی و به طور مؤثر انجام شوند. در رویکرد غیر حمایتی ناظر مانند یک فرد پلیس عمل می‌کند، اما در نظارت حمایتی او نقش یک معلم، مربی و مرشد را دارد [14-13]. نظارت حمایتی، رضایتمندی کارکنان را بهبود می‌بخشد و میزان فرسودگی شغلی و استرس آنها را کاهش می‌دهد [15]. این رویکرد از نظارت، کارایی و عدالت در خدمات بهداشتی را افزایش و با هزینه منطقی بار بیماری‌ها را به طور قابل‌توجهی کاهش می‌دهد [16].

علی‌رغم نقش شناخته شده نظارت حمایتی در انگیزش و عملکرد کارکنان، مطالعات متعدد در طیف وسیعی از کشورها نشان دادند که نظارت اغلب ضعیف، بی‌نظم، غیر حمایتی و تضعیف‌کننده انگیزه‌ها است. نظارت‌کنندگان آموزش کافی دریافت نمی‌کنند و مکانیزم‌های حل مسئله و بازخورد، برای ارائه‌دهندگان مراقبت‌ها مورد استفاده قرار نمی‌گیرند [17].

در حال حاضر، در بسیاری از کشورهای در حال توسعه نیز نظارت ضعیف، ظرفیت نیروی کار را برای ارائه خدمات با کیفیت تضعیف می‌کند [19-18]. مطالعه‌ای که در مورد موانع کیفیت بالای خدمات بهداشت باروری از دیدگاه کارکنان در مراکز بهداشتی دولتی در تبریز انجام شده است، نظارت و مدیریت غیر بهینه را به عنوان یکی از پنج دسته اصلی از موانع در این زمینه شناسایی کرده و نظارت حمایتی را به عنوان یکی از مداخلات ضروری برای بهبود بهره‌وری کارکنان و کیفیت خدمات پیشنهاد کرد. اغلب شرکت‌کنندگان از روش انجام وظایف نظارتی و مدیریتی بسیار انتقاد کردند [20].

نظر به اهمیت و تأثیر نظارت حمایتی در بهبود عملکرد کارکنان و کارایی و اثربخشی مراقبت‌های بهداشتی، و با توجه به این‌که تاکنون هیچ‌گونه ابزار یک‌پارچه و جامعی برای ارزیابی وضعیت نظارت حمایتی در کشورمان طراحی و تدوین نشده است، تعیین ابعاد مختلف و بررسی وضعیت آن در جهت شناخت نقاط ضعف و قوت و اقدام در جهت اثربخش نمودن این فرآیند مهم مدیریتی بسیار ضروری است. بنابراین، هدف از انجام این پژوهش طراحی و روانسنجی ابزار بررسی وضعیت نظارت حمایتی در نظام ارائه مراقبت‌های بهداشتی اولیه می‌باشد.

مواد و روش‌ها

پژوهش حاضر از نوع مقطعی است. این مطالعه در سال 1394 در دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی شهید بهشتی به منظور طراحی و سنجش روایی و پایایی ابزار گردآوری داده‌ها برای بررسی وضعیت نظارت حمایتی از دیدگاه کارکنان و ناظران بهداشتی انجام شده است. در مرحله اول، بررسی متون معتبر علمی موجود به صورت گسترده انجام گرفت. برای این کار همه کتب مرجع، مقالات و پایان‌نامه‌های موجود در پایگاه‌های اطلاعاتی معتبر همچون Pubmed، Proquest، Biomedcentral و غیره که در فاصله سال‌های 2003 الی 2014 در زمینه نظارت، نحوه انجام نظارت در سازمان‌ها و برنامه‌‌های بهداشتی و نظارت حمایتی منتشر شده بودند، مورد بررسی قرار گرفتند.

در این مطالعات بالغ بر 50 مقاله و 40 متن مرجع علمی مورد بررسی و بازنگری قرار گرفتند که همه آنها در سایر کشورها انجام شده بود و در زمینه نظارت تنها یک مقاله در کشور ایران وجود داشت [21].

پس از انجام این بررسی از آن‌جایی که پرسش‌نامه جامع و استاندارد مشخصی برای این موضوع یافت نشد، با بررسی مجدد متون، مرتبط‌ترین و جامع‌ترین آنها انتخاب گردید و گویه‌های پرسش‌نامه با استفاده از تلفیقی از مهم‌ترین معیارهای مطرح شده در این منابع طراحی گردید. پرسش‌نامه ناظر، بر اساس منابع و انتشارات آژانس توسعه بین‌المللی آمریکا USAID (United States Agency for International Development)، تحت عنوان "نظارت حمایتی: آموزش مربیان و نظارت کنندگان" [22] و طرح کشوری PAIMAN (Pakistan Initiative for Mothers And Newborns) که در کشور پاکستان انجام شده و توسط همین سازمان تأمین مالی و هدایت شده است، طراحی شد [23]. و پرسش‌نامه کارکنان (نظارت شوندگان) بر اساس منابع مرکز علوم مدیریتی سلامت از جمله "دستورالعمل‌های نظارتی" [9] و نیز "دستورالعمل‌های پیاده‌سازی نظارت حمایتی" که توسط سازمان بهداشت جهانی و برنامه فناوری مناسب برای سلامت (Program for Appropriate Technology in Health) منتشر شده‌اند، تهیه گردید [24].

در اکثر منابعی که بررسی شدند، حیطه‌هایی برای فعالیت‌های نظارتی در نظر گرفته شده بود که در متون مختلف تفاوت‌هایی در آنها وجود داشت. در نهایت، پس از استخراج گویه‌ها از منابع منتخب، با توجه به حیطه‌بندی‌های موجود در این منابع و سایر متون مورد بررسی [25]، گویه‌های هر دو ابزار در چند حیطه جانمایی شدند که در دو ابزار ناظر و نظارت شونده به اقتضای گویه‌ها متفاوت هستند. حیطه‌های کلی پرسش‌نامه کارکنان که هر کدام شامل چند گویه می‌باشد عبارت است از: ایجاد محیط پرورشی، الزامات و مستندات نظارت، کار با ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی برای حل مشکلات، تعیین انتظارات روشن، بازخورد به ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی، و ایفای نقش مربی برای بهبود مهارت‌های ارائه دهندگان خدمات بهداشتی. حیطه‌های کلی پرسش‌نامه ناظران که هر کدام شامل چند گویه می‌باشد عبارت است از: انتظارات شغلی روشن، منابع اختصاص داده شده به بازدید نظارتی، قابلیت‌های ناظران، ارائه بازخورد دقیق و ارتقاء انگیزش و مشوق‌ها. پس از استخراج گویه‌ها از این متون، به علت این که همه متون به زبان انگلیسی بودند، با استفاده از روش (translation - back translation) صحت ترجمه آنها تأیید گردید.

روش ترجمه-باز ترجمه به این صورت بود که در ابتدا پرسش‌نامه‌ها توسط سه نفر از متخصصان رشته مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی ترجمه شده و سپس ترجمه فارسی توسط سه متخصص آموزش زبان انگلیسی، به انگلیسی برگردان شد. در نهایت با مقایسه دو متن انگلیسی (متن اصلی و متن به دست آمده از ترجمه فارسی به انگلیسی)، اصلاحات لازم انجام و پرسش‌نامه‌های فارسی نهایی تهیه گردید.

برای تعیین روایی پرسش‌نامه، از دو روش سنجش روایی محتوایی و روایی صوری استفاده شده است. برای تعیین روایی صوری، پرسش‌نامه‌ها به 10 نفر از افراد متخصص در این زمینه، از جمله اساتید دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و چند نفر از کارکنان با سابقه معاونت بهداشتی این دانشگاه، داده شد تا با بررسی موارد سطح دشواری، میزان تناسب و ابهام، نظرات خود را درباره پرسش‌نامه مطرح نمایند. در راستای افزایش کیفیت کار، از آن جایی که نظارت یکی از حیطه‌های مدیریت منابع انسانی است [12، 1] فقط کسانی را در مطالعه شرکت دادیم که هم تخصص مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی داشته‌اند و هم مطالعات و پژوهش‌ها و مقالات و تألیفات آنها بیشتر در زمینه منابع انسانی بود و همین امر موجب محدود شدن تعداد متخصصین شد.

برای ارزیابی روایی محتوایی از دو روش کیفی و کمی استفاده شد. در بررسی کیفی محتوا، از 10 نفر افراد متخصص در این حیطه درخواست شد که پس از بررسی کیفی ابزار، بازخورد لازم را ارائه دهند و بر اساس آن اصلاحات انجام شد. برای بررسی روایی محتوایی به شکل کمی، از ضریب نسبی روایی محتوا CVR (Content Validity Ratio) Lawshe [26] و شاخص روایی محتوا CVI (Content Validity Index) Lean [27] استفاده شد. بدین منظور جهت اطمینان از این که مهم‌ترین و صحیح‌ترین محتوا (ضرورت گویه) انتخاب شده است، از CVR، و برای اطمینان از این که گویه‌های ابزار به بهترین نحو جهت اندازه‌گیری محتوا، طراحی شده، از شاخص CVI استفاده گردید. جهت تعیین این دو مورد، پرسش‌نامه با 10 نفر از افراد باتجربه و واجد صلاحیت، مطرح شد. از آنان درخواست شد که هر یک از گویه‌های ابزار را با توجه به سه طیف "ضروری است"، "مفید است اما ضروری نیست"، و "غیر ضروری" است پاسخ دهند. سپس با استفاده از فرمول زیر CVR محاسبه شد [28]:

پس از محاسبه این ضریب برای هر یک از گویه‌ها، با توجه به این که تعداد متخصصینی که در خصوص پرسش‌نامه نظر داده‌اند، 10 نفر است، با استفاده از جدول Lawshe، تنها سؤالاتی قابل قبولند که CVR آنها بزرگتر از 62/0 باشد[28].

پس از تعیین و محاسبه CVR، از متخصصان مجدداً تقاضا شد که برای محاسبه CVI، همه سؤالات پرسش‌نامه‌ها را با توجه به سه حیطه "سادگی"، "مرتبط بودن" و "وضوح"، امتیاز‌بندی کنند. هر کدام از این سه حیطه شامل طیفی چهار گزینه‌ای لیکرتی می‌باشد، به عنوان مثال، برای حیطه سادگی، گزینه‌ها عبارتند از: کاملاً ساده، ساده، تا حدودی پیچیده، پیچیده، که امتیازات این گزینه‌ها به ترتیب 4 تا 1 می‌باشد. برای محاسبه CVI از فرمول زیر استفاده گردید [30-29]:

تنها گویه‌هایی کاملاًً قابل قبول هستند که CVI آنها بزرگتر از 79/0 باشد. سؤالاتی که CVI آنها بین 79/0 تا 70/0 باشد، بدان معنی است که به اصلاح و بازنگری نیاز دارند، و اگر سؤالی CVI زیر 7/0 داشته باشد، غیر قابل قبول است [30-29].

برای تعیین پایایی ابزارها، از روش تعیین همسانی درونی سؤالات پرسش‌نامه (استفاده از ضریب آلفای کرونباخ) و روش آزمون-بازآزمون (محاسبه ضریب همبستگی پیرسون) استفاده شد. در مرحله آزمون (Test)، پرسش‌نامه ناظران به 11 نفر از ناظران بهداشتی و پرسش‌نامه کارمندان بهداشتی به 15 نفر از کارکنان بهداشتی شبکه بهداشت و درمان کرمانشاه داده شد. در این زمینه ملاک انتخاب، کارکنانی بودند که بیش از ده سال سابقه کار فنی داشته و فرصت کافی برای مطالعه و پاسخ‌گویی دقیق را داشتند. در زمان مراجعه به چند مرکز بهداشتی درمانی مورد مطالعه تنها امکان دسترسی به 10 نفر وجود داشت. در ارتباط با انتخاب ناظران، افرادی که بیش از ده سال سابقه کار در واحد ستادی یا پست سرپرستی واحد داشتند و در زمان مراجعه در حال مأموریت‌های نظارتی نبودند، انتخاب شدند که امکان دسترسی به تعداد بیشتری از افراد با این شرایط وجود نداشت.

پس از گذشت 2 هفته از توزیع اولین سری پرسش‌نامه‌ها، مرحله بازآزمون (Retest) انجام گرفت، بدین معنی که پرسش‌نامه مجدداً در میان همان کارکنان توزیع و پس از تکمیل شدن، جمع‌آوری گردید. داده‌ها با استفاده از نرمافزارSPSS  نسخه 16 تحلیل شدند [31]. سطح معنی‌داری مورد پذیرش در آزمون‌های انجام شده، 01/0 در نظر گرفته شد.

نتایج

در مرحله تعیین روایی صوری، با توجه به نظرات خبرگان، دو مورد از گویه‌ها با توجه به شرایط بومی سیستم بهداشتی کشور ایران، حذف شدند و اکثر سؤالات برای افزایش قابلیت درک و رفع ابهام، اصلاح گردیدند. پس از محاسبه ضریب CVR، همه سؤالات به غیر از یک مورد از سؤالات پرسش‌نامه ناظران و 5 مورد از سؤالات پرسش‌نامه کارکنان، CVR بالای 62/0 داشتند، و این شش مورد زیر 62/0، از ابزار حذف شدند. هیچ یک از سؤالات پرسش‌نامه‌ ناظران، CVI زیر 7/0 نداشتند(جداول 1و 2).

آلفای کرونباخ برای پرسش‌نامه کارکنان 94/0 و برای پرسش‌نامه ناظران 89/0 بوده و از آن جایی که تا حد زیادی به 1 نزدیک هستند، در نتیجه همسانی درونی سؤالات وضعیت مطلوبی دارد. همسانی درونی هر یک از حیطه‌های دو ابزار در جدول 3 نشان داده شده است. در مرحله بعد برای اطمینان از پایایی پرسش‌نامه، از روش آزمون-بازآزمون استفاده شد. با توجه به نرمال بودن توزیع داده‌ها، برای تعیین همبستگی بین سؤالات دو مرحله، از آزمون پیرسون استفاده گردید. مرحله آزمون و بازآزمون پرسش‌نامه ناظران با ضریب همبستگی 95/0 و 001/0=p همبستگی مثبت و معنی‌داری داشتند. همچنین،  مراحل آزمون و بازآزمون پرسش‌نامه کارمندان با ضریب همبستگی 78/0 و 001/0=p همبستگی معنی‌داری را نشان دادند.

جدول 1- وضعیت ضریب نسبی روایی محتوا (CVR) و شاخص روایی محتوا (CVI) پرسش‌نامه کارکنان (قبل از حذف و ادغام سؤالات تأیید نشده)

جدول 2 - وضعیت ضریب نسبی روایی محتوا (CVR) و شاخص روایی محتوا (CVI) پرسش‌نامه ناظران (از حذف و ادغام سؤالات تأیید نشده)

جدول 3 - همسانی درونی حیطه‌های ابزار کارکنان و ناظران

بحث

ارزیابی وضعیت نظارت حمایتی در متون و مقالات مختلف، از طریق سؤالات و حیطه‌بندی‌های متنوعی انجام گرفته است [24، 22-21، 13، 9]؛ به همین منظور در پژوهش حاضر سعی شده تمامی سؤالاتی که در مطالعات پیشین مورد استفاده قرار گرفته‌اند، در طراحی ابزار مورد استفاده قرار گیرند و بدین ترتیب ابزاری جامع و کامل طراحی گردد. این امر سبب شد تا در برخی از گویه‌های ابزار کارکنان، هم‌پوشانی بین برخی از سؤالات ایجاد گردد. پس از محاسبه CVI و CVR، سؤالاتی که نیاز به بازبینی، اصلاح، ادغام با سؤالی دیگر و یا حذف داشته‌اند، مشخص شدند.

در مطالعه‌ای که در کشور مصر انجام گرفت، حیطه‌های پرسش‌نامه در مواردی هم‌چون کار با ارائه‌‌دهندگان خدمات برای حل مشکلات و ارائه بازخورد تا حدودی مشابه پرسش‌نامه حاضر می‌باشد [25]. در تنها مطالعه‌ای که در ایران در زمینه نظارت حمایتی انجام شده است، آموزش نظارت حمایتی به عنوان مداخله‌ای در نظر گرفته شده و وضعیت قبل و بعد از مداخله به وسیله چک‌لیستی محقق ساخته بررسی و مقایسه شده است. این چک‌لیست دارای 30 سؤال می‌باشد که حیطه‌بندی آن با توجه به منابع علمی سازمان‌یافته نمی‌باشد و روایی و پایایی آن تنها از طریق روایی کیفی محتوا و ضریب آلفای کرونباخ تعیین شده است و در این پژوهش نیز آلفای کرونباخ همه حیطه‌ها بیش از 7/0 بوده است [21].

در مطالعه حاضر نیز همسانی درونی همه حیطه‌های دو پرسش‌نامه بیش از 70/0 می‌باشد. در پرسش‌نامه کارکنان، سؤالات 4 و 14 و 17 و 21 و 37 به دلیل CVR کمتر از 62/0 از پرسش‌نامه حذف شدند. از دیدگاه متخصصینی که پرسش‌نامه کارکنان را مورد بررسی قرار دادند، سؤالات شماره 3، 10 و 33 با یکدیگر هم‌پوشانی داشتند، در نتیجه این سؤال با اعمال اصلاحات لازم به صورت "آیا کارشناس بازدید‌کننده وقت و دقت کافی را به گوش دادن به صحبت‌ها، سؤالات و نگرانی‌های شما و مشکلات کاریتان اختصاص می‌دهد؟" مطرح گردید. هم‌چنین سؤال‌های 28 و 29 به دلیل CVR پایین و نزدیک به 62/0 با هم ادغام شده و به صورت "آیا کارشناس بازدید کننده بهتر شدن کارتان و تلاش‌های شما را به مرکز بهداشت شهرستان گزارش می‌کند؟" تغییر یافتند. سؤالات 31 و 35 به دلیل هم‌پوشانی با هم ادغام شدند و در نهایت به صورت "آیا کارشناس بازدید‌کننده نقاط قوت کارتان را بیان می‌کند دقیقاً توضیح می‌دهد که چه کارهایی را خوب انجام می‌دهید؟" مطرح گردید. سؤالات 32 و 34 نیز با توجه به نظر متخصصین و وجود شباهت، در قالب یک سؤال به صورت "آیا کارشناس بازدید‌کننده تجربه و تخصص کافی برای راهنمایی و پاسخ‌گویی به سؤالات شما را دارد؟" تغییر یافتند. سؤال 18 به دلیل CVI کمتر از 70/0، با سؤال 16 ادغام شد و در قالب سؤالی به صورت "آیا کارشناس بازدید‌کننده درباره بازدیدهای قبلی و توافقاتی که داشته‌اید حرف می‌زند و آن را پی‌گیری می‌کند؟" مطرح گردید. سؤالات شماره 7 و 9 به دلیل CVR پایین و نزدیک به 62/0 و CVI قابل قبول، مورد بازبینی و اصلاح قرار گرفتند [28]. سؤالات 11 و 24 و 27 و 36 نیز به دلیل CVI پایین و CVR قابل قبول، با اعمال اصلاحاتی مورد قبول قرار گرفتند. در پرسش‌نامه ناظران، تنها سؤال شماره 5 به دلیل CVR غیر قابل قبول [25] حذف گردید و با توجه به نظر متخصصین، سایر
سؤالات قابل پذیرش بودند.

یکی از عمده‌ترین محدودیت‌های این پژوهش، فقدان مطالعاتی در زمینه نظارت حمایتی در ایران و با توجه به شرایط بومی سیستم بهداشتی و درمانی کشورمان بوده است. هم‌چنین، عدم وجود چهارچوبی استاندارد و یکسان برای مفاهیم و حیطه‌های نظارت حمایتی در مطالعات مختلف جهان دشواری‌هایی را برای طراحی اولیه پرسش‌نامه ایجاد نمود. پیاده‌سازی این ابزار در شبکه‌های بهداشتی مختلف کشور می‌تواند به بومی‌سازی هر چه بیشتر پرسش‌نامه‌ها و در نتیجه افزایش دقت اطلاعات جمع‌آوری شده توسط آنها، کمک شایانی نماید.

نتیجه‌گیری

در نهایت پرسش‌نامه کارکنان با 30 سؤال و پرسش‌نامه ناظران با 32 سؤال روا و پایا طراحی گردید. با توجه به این که این پژوهش برای اولین بار در ایران صورت گرفته است، مدیران شبکه‌های بهداشتی مناطق مختلف کشور می‌توانند از این پرسش‌نامه‌ها به عنوان ابزارهای کمکی برای تصمیم‌گیری استفاده نمایند.

تشکر و قدردانی

بدین‌وسیله از معاونت محترم بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و همچنین، کارکنان و ناظران بهداشتی شبکه بهداشت و درمان کرمانشاه تشکر و قدردانی به عمل می‌آید.

References

[1] Management Sciences for Health. Health Systems in Action: An eHandbook for Leaders and Managers. Cambridge, MA: Management Sciences for Health 2010.

[2] World Health Organization. Universal health coverage and universal access. Bull World Health Organ 2013; 91(8): 545-6.

[3] World Health Organization. Every Body’s Business. Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes. WHO’s Framework for Action 2007.

[4] World Health Organization. Human resources for health: developing policy options for change. Discussion paper 2002; Genève.

[5] World Health Organization. Can human resource for health in the context of non-communicable disease control be a level for health system changes. Bull World Health Organ 2013; 91(11): 895-6.

[6] World Health Organization. Every Woman, Every Child; Global Strategy for Women’s and Children’s Health. Access for All to Skilled, Motivated and Supported Health Workers. Background paper for the global strategy for Woman’s and Children’s Health 2010.

[7] Adano U. Management Sciences for Health. Human Resources Management (HRM) in the Health Sector.” Capacity Project Knowledge Sharing Technical Brief 2006.

[8] Bruno M. Benavides. Supporting Health Worker Performance with Effective Supervision. Jhpiego, Capacity Project, Legacy Series 9. 2009.

[9] Management Sciences for Health. Supervision Guidelines. Developed by Management and Leadership Program 2003.

[10] Bradley S, Kamwendo F, Masanja H, De Pinho H, Waxman R, Boostrom C, et al. District health managers’ perceptions of supervision in Malawi and Tanzania. Human Resources for Health 2013; 11: 43.

[11] Hernández A, Hurtig A, Dahlblom K, Sebastian, M. More than a checklist: a realist evaluation of supervision of mid-level health workers in rural Guatemala. BMC Health Services Research. 2014; 14: 112.

[12] World Health Organization. Working together for health. The World Health Report 2006.

[13] World Health Organization. Training for mid-level managers (MLM), Module 4, Supportive supervision. World Health Organization’s Publications 2008.

[14] Som M, Panda B, Pati S, Mallala S, Anasuya A, Chauhan AS, et al. Effect of supportive supervision on routine immunization service delivery- A randomized post-test study in Odisha. Global J Health Science 2014; 6(6): 61-7.

[15] Chen SY, Scannapieco M. The influence of job satisfaction on child welfare worker's desire to stay: An examination of the interaction effect of self-efficacy and supportive supervision. Children Youth Services Review 2010; 32(4): 482-6.

[16] Djibuti M, Gotsadze G, Zoidze A, Mataradze G, Esmail L, Kohler J. The role of supportive Supervision on immunization program outcome- a randomized field trial from Georgia. BMC International Health and Human Rights 2009; 9(11): 1-12.

[17] Hill Z, Dumbaugh M, Benton L, Kallander K, Strachan D, Asbroek A, et al. Supervising community health workers in low-income countries – a review of impact and implementation issues. Glob Health Action 2014; 7: 24085.

[18] Sousa A, Scheffler R, Nyoni J, Boerma T. A comprehensive health labour market framework for universal health coverage. Bull World Health Organization 2013; 91(11): 892-4.

[19] Crigler L, Gergen J, Perry H. Maternal and Child Health Integrate Program “Supervision of Community Health Workers”. USAID’s publications. 2013. page 11-20. Available at: http://www.mchip.net/sites-/default/files/ mchi_ pfiles / 09_CHW_Supervision.pdf

[20] Mohammadalizade S, Wahlstrom R, Vahidi R, Nikniaz A, Marions L, Johansson A. Barriers to high-quality primary reproductive health services in an urban area of iran: views of public health providers. ELSEVIER Midwifery 2009; 25(6): 721-30.

[21] Karimi A, Maleki MR, Khorshidi A. The effects of learning supportive supervision on performance of health networks supervisory team in Ilam. Ilam Med Univ  Sci J 2014; 22(1):165-70. [Farsi]

[22] Berdzuli N, Ippolito L, Haffey J. Supportive Supervision: Training of Trainers and External Supervisors. Facilitator’s Guide of USAID’s Publications. 2008.

[23] Nabeela A. Assessment of District Health Supervisory System. Pakistan Initiative for Mothers and Newborns (PAIMAN). USAID’s Publications 2006.

[24] World Health Organization. Guidelines for Implementing Supportive Supervision. A step-by-step guide with tools to support immunization. World Health Organization’s Publications 2003.

[25] Nagwa E, Soha M, Ashraf Z. Health care providers’ views in supervisory visits in family health centers and units in Alexandria, Egypt. Egypt Public Health Association 2010; 85(4): 189-204.

[26] Harris PM, Pepper CM, Maack DJ. The relationship between maladaptive perfectionism and depressive symptoms: The mediating role of rumination. Personality and Individual Differences 2008; 44(1): 150-60.

[27] Schinke RJ, Hanrahan SJ. Cultural sport psychology. Champaign, IL: Human Kinetics 2008.

[28] Hajizadeh E, Asghari M. Statistical methods and analyses in health and biosciences a research methodological approach. Tehran: Jahade Daneshgahi Publications 2011. [Farsi]

[29] Yaghmaie F. Content validity and its estimation. J Med Education 2003; 3(1): 25-7. [Farsi]

[30] Davis LL. Instrument review: Getting the most from a panel of experts. Appl Nursing Res 1992; 5(4): 194-7.

[31] Thomas J, Nelson JK, Silverman SJ. Research methods in physical activity.Champaign, IL: Human Kinetics Publishers. 6^th ed,. 2011.