مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

1.1.1.1.1    مقاله پژوهشی

مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

دوره 15، مهر 1395، 644-635

مقایسه دقت رادیوگرافی‌های معمولی  (E-speed)و دیجیتال (CMOS) در تعیین طول کارکرد کانال‌های ریشه دندان مولر فک پایین

زهرا تفاخری[1]، محمد افتخاری[2]، حجت جهانبخش[3]

دریافت مقاله: 17/01/95    ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 18/3/95    دریافت اصلاحیه از نویسنده: 12/07/95    پذیرش مقاله: 19/07/95

چکیده

زمینه و هدف: با توجه به اینکه تعیین طول کارکرد صحیح، یکی از عوامل مهم در موفقیت درمان کانال ریشه دندان می‌باشد، ازاین‌رو، مطالعه حاضر با هدف مقایسه رادیوگرافی‌های معمولی و دیجیتال در تعیین طول کارکرد کانال‌های ریشه دندان مولر فک پایین انجام شد.

مواد و روش‌ها: در این مطالعه برون‌تنی، 25 دندان بالغ مولر اول دائمی فک پایین دو ریشه انتخاب و سپس حفره دسترسی تهیه گردید. جهت تعیین طول کارکرد واقعی دندان‌ها، K-fileهای شماره 15 داخل کانال دندان‌ها قرار داده شدند. پس از جایگذاری دندان‌ها در داخل ساکت دندانی، از آنها رادیوگرافی معمولی و دیجیتال تهیه گردید و بر روی رادیوگرافی‌های معمولی و تصاویر CMOS، از فاصله نوک کاسپ‌های هم‌سطح‌شده تا نوک فایل به ترتیب به‌وسیله کولیس با دقت 01/0 میلی‌متر و نرم‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌افزار اندازه‌گیری شد. داده‌ها با آزمون‌های آماری Greenhouse-Geisser، t زوجی و رگرسیون خطی ساده تجزیه و تحلیل شدند.

یافته‌ها: یافته‌ها نشان دادند که اختلاف معنی‌داری بین دقت رادیوگرافی‌های معمولی و دیجیتال در تعیین طول کارکرد کانال ریشه دندان‌های مولر اول فک پایین با انحنای کمتر از 25 درجه وجود ندارد (05/0<p)؛ اما در ریشه‌های با بیشتر از 25 درجه انحناء، طول کارکرد در تصاویر دیجیتال (CMOS) به‌طور معنی‌داری بیشتر از رادیوگرافی معمولی  (E-speed) و واقعی بودند (به ترتیب 001/0=p و 004/0=p).

نتیجه‌گیری: بر اساس یافته‌های این مطالعه، می‌توان از رادیوگرافی دیجیتال CMOS جهت تعیین طول کارکرد ریشه‌هایی که انحنای زیادی ندارند، استفاده کرد؛ ولی در دندان‌های دارای ریشه با انحنای زیاد، بهتر است از رادیوگرافی معمولی برای تعیین طول کارکرد استفاده شود.

واژه‌های کلیدی: طول کارکرد، رادیوگرافی معمولی، رادیوگرافی دیجیتال CMOS، مولر اول فک پایین

مقدمه

درمان ریشه یکی از درمان‌های اصلی در دندانپزشکی است و از عوامل مهم در انجام صحیح و مناسب آن یافتن تمامی کانال‌های ریشه دندان، جهت پاک‌سازی پالپ عفونی، میکروارگانیسم‌ها و دیواره‌های عاجی عفونی اطراف کانال‌های ریشه دندان است. در صورتی که به علت تعیین طول کمتر از طول اصلی کانال ریشه، عفونت در کانال باقی بماند و یا تحریک ناحیه پری‌اپیکال ناشی از فایلینگ با طول کارکرد بیشتر از طول واقعی کانال ریشه اتفاق بیفتد، درمان ریشه به شکست منجر می‌شود [1].

چون ریشه دندان‌ها توسط بافت‌های سخت استخوان و نرم لثه احاطه شده است، ازاین‌رو برای تعیین طول ریشه دندان، به روش‌های کمکی تعیین طول و یا تصویربرداری به کمک اشعه ایکس نیاز می‌باشد. علی‌رغم وجود روش‌های نوین مانند اپکس‌لوکیتورهای مختلف در مطب‌های دندانپزشکی، هنوز تهیه رادیوگرافی به‌عنوان مطمئن‌ترین روش جهت تعیین طول کانال ریشه است. رادیوگرافی به دو صورت آنالوگ و دیجیتال تهیه می‌گردد؛ تاکنون تکنیک انتخابی برای تعیین طول کارکرد، رادیوگرافی‌های معمولی (آنالوگ) بوده است [2]. اما از مزایای تکنیک‌های رادیوگرافی دیجیتال نسبت به آنالوگ می‌توان به این موارد اشاره کرد: ایجاد تصویر فوری، عدم نیاز به دستگاه و داروهای ظهور و ثبوت [3] و مراحل تاریک‌خانه‌ای [4]، اصلاح تصاویر با تغییرات کنتراست [3]، کاهش مقدار پرتو دریافتی [5]، صرفه‌جویی در وقت [6]، بزرگ‌نمایی و وارونه‌سازی تصویر [4]، ذخیره‌سازی و انتقال تصاویر در مدت‌زمان بسیار کم [5]، و قابلیت پردازش اطلاعات و تصاویر برای دسترسی بهتر بصری [7].

با وجود مزایای ذکرشده برای دستگاه‌های دیجیتال در دندانپزشکی، هنوز در مورد دقت رادیوگرافی‌های دیجیتال نسبت به رادیوگرافی‌های معمولی تردید وجود دارد. اگرچه مطالعات زیادی [10-8] در رابطه با مقایسه دقت تصاویر گرفته‌شده در دستگاه‌های معمولی، (Charge Coupled Device) CCD و PSP (Photo Stimulable Phosphor) به‌خصوص از نظر طول کارکرد، انجام شده است، ولی مطالعات اندکی در این زمینه بر روی (Complementary Metal Oxide Semiconductors) CMOS انجام شده است. Mohtavipour و همکاران [11] بیان کردند که دقت اندازه‌گیری طول کارکرد کانال با استفاده از رادیوگرافی دیجیتال CMOS و رادیوگرافی معمولی اختلاف آماری معنی‌داری ندارد. بنابراین بر آن شدیم تا در این مطالعه، دقت تصاویر رادیوگرافی معمولی با استفاده از فیلم E-speed و تصاویر رادیوگرافی دیجیتال CMOS در تعیین طول کارکرد کانال ریشه دندان‌های مولر فک پایین با انحنای کمتر و بیشتر از 25 درجه را مقایسه کنیم.

مواد و روش‌ها

در این مطالعه برون‌تنی (ex-vivo) که در سال 1394 در دانشکده دندانپزشکی رفسنجان انجام گردید، 25 دندان بالغ مولر اول دائمی فک پایین دو ریشه (24 عدد از آن‌ها سه کانال و یکی از آن‌ها دو کانال داشت) بر اساس مطالعه‌ای مشابه [8] انتخاب شدند. دندان‌ها در بررسی کلینیکی و رادیوگرافی اولیه فاقد ترک، تحلیل داخلی و خارجی، کلسیفیکاسیون یا شکستگی بودند. سپس هرگونه بقایای لیگامان پریودنتال، جرم و رسوبات سطح خارجی ریشه‌های دندان با یک Scaler (جویا الکترونیک، تهران، ایران) کاملاً تمیز شدند.

پس از ضدعفونی شدن توسط هیپوکلریت سدیم 25/5% (پاکینه‌شوی، خرمشهر، ایران)، دندان‌ها تا زمان موردنیاز در سرم فیزیولوژی نگه‌داری شدند. کانال‌های دندان‌ها از نظر انحناء به دو دسته کمتر از 25 درجه و بیشتر از 25 درجه تقسیم شدند [8]. برای تعیین نوع انحناء، از روش اشنایدر (Schneider) استفاده شد؛ بدین نحو که شش میلی‌متر انتهایی و شش میلی‌متر بعدی را با خط‌کش مشخص و آنگاه نیمساز آنها ترسیم شد و زاویه آن با استفاده از نقاله به دست آمد و نوع انحنای آن (از نظر بیشتر یا کمتر از 25 درجه بودن) مشخص گردید [9].

سپس لبه همه کاسپ‌ها، هم‌سطح گردیدند و به‌عنوان نقطه مرجع در نظر گرفته شدند. بعد از آن، حفره دسترسی توسط فرز روند شماره 4، 6 (SS White, Birmingham, UK) و فرز Tapered fissure (تیزکاوان، تهران، ایران) و توسط هندپیس با سرعت بالا (NSK, Tokyo, Japan) بر روی دندان‌های موردمطالعه تهیه شد؛ کانال‌ها از 1 تا 74 کدگذاری شدند تا نتیجه حاصل از تعیین طول کارکرد هر کانال، جداگانه قابل ثبت باشد.

جهت تعیین طــــول کارکــــرد واقعـــــی (Gold Standard) دندان‌هـــا، K-fileهــــای شمــــاره 15 (K-endo, Munich, Germany) درون کانال‌ها قرار داده شدند تا زمانی که نوک فایل از مدخل فورامن اپیکال به‌صورت Tip to Tip مشاهده شود. این وضعیت، با کمک ذره‌بین بر روی اپکس و بـــا دقت بیشتر تأیید گردید. پس از بیرون آوردن فـــایل از درون کانال‌هــــا، فاصله رابـراستاپ تا نوک فـــــایل به‌وسیله یک کولیس (Instar, Guang Zhou, China) و با دقت 01/0 میلی‌متر توسط یک متخصص رادیولوژی دهان، فک و صورت اندازه‌گیری شد و یک میلی‌متر از آن، جهت به دست آوردن طـــول کارکـــرد، کم شـــد [12]؛ این عدد، به‌عنوان Gold Standard یادداشت گردید.

در سمت لبیال یک استخوان فک پایین خشک، دو لایه و در سمت لینگوال آن، یک لایه موم قرمز، به جهت شبیه‌سازی بافت نرم قرار داده شد [13]. همچنین، دور ریشه دندان‌هــا با لایه نازکی از موم قرمز مذاب معمولی پوشش داده شد تا پس از تهیه رادیوگرافی، نوک آپکس‌ها به‌راحتی دیده شوند. سپس هرکدام از نمونه‌ها در داخل ساکت دندانی مولر اول پایین فک پایین جایگذاری شدند. دندان‌هــا با زاویه‌ای در ساکت دندانی قرار داده شدند که کانال‌هـــا در تصاویر رادیوگرافی به‌راحتی قابل‌تشخیص باشند. استخوان فک پایین به‌وسیله گچ بر روی یک سطح صاف ثابت شد تا از جابه‌جایی آن حین کــار جلوگیری شود. فاصله بین نمونه‌های جایگذاری‌شده در داخل ساکت دندانی و تیوپ اشعه، به کمک فیلم‌نگهدار (Kerr, Bioggio, Switzerland) در تمام مراحل کار به‌ اندازه پنج سانتی‌متر ثابت نگه داشته شد [4].

از هر نمونـــه، همـــــراه بـــا K-fileهــــای شمـــاره 15 کــــه بــــا پانسمــــان موقت (Coltosol, Altstatten, Switzerland) در حفره دسترسی ثابت شده بودنــــد، رادیوگرافـــی معمولــــی بــــا فیلم پری‌اپیکــــال شمـــاره دو (E-Speed, Carestream, NY, USA) و به‌وسیله دستگــــاه رادیوگرافـــی داخل دهانی (De Gotzen S.R.L. Roma, Italy) با شرایط استاندارد و زمــــان مناسب (Kvp=63, mA=8, T=0.2s) به روش موازی و با استفاده از فیلم‌نگه‌دار تهیه شد. رادیوگرافی دیجیتال نیز با استفــــاده از سنسور CMOS (Apixia Inc., CA, USA)، بـــا شرایط (Kvp=200, mA=8, T=0.06s) و به روش موازی تهیه گردید. فیلم‌های معمولی به‌وسیله دستگاه ظهور و ثبوت اتوماتیک (Hope Dental-Max, NY, USA) در شرایط یکسان از نظر زمان و دما تحت ظهور و ثبوت قرار گرفتند.

جهت اندازه‌گیری طول کارکرد بر روی رادیوگرافی‌های معمولی از فاصله بین نوک کاسپ‌های هم‌سطح‌شده تا نوک فایل توسط یک متخصص رادیولوژی دهان، فک و صورت و به‌وسیله کولیس با دقت 01/0 میلی‌متر اندازه‌گیری شد. اندازه‌گیری بر روی تصاویر CMOS نیز به‌وسیله نرم‌افزار اندازه‌گیری تصاویر دیجیتال (Apixia Inc. 2.0B.d) همانند رادیوگرافی معمولی از نوک کاسپ‌های هم‌سطح‌شده تا نوک فایل انجام شد.

داده‌ها پس از جمع‌آوری توسط نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 18 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. نتایج به‌صورت "تعداد، حداقل، حداکثر و انحراف معیار± میانگین" گزارش گردیدند. به‌منظور مقایسه میانگین طول کارکرد دندان‌های مولر فک پایین برحسب نوع روش اندازه‌گیری (CMOS، E-speed و واقعی)، از آنالیز واریانس اندازه‌گیری‌های مکرر (Repeated measures ANOVA) و در صورت معنی‌داری از آزمون مقایسات زوجی (Paired t test) با اصلاح بونفرونی (Bonferroni correction) استفاده گردید. ازآنجایی‌که بر طبق آزمون موخلی (Mauchly's test of sphericity)، فرض همگنی واریانس‌ها برقرار نبود، از آزمون آماری گرینهاوس-گیزر (Greenhouse-Geisser) به‌منظور مقایسه طول کارکرد دندان‌های مولر فک پایین برحسب نوع روش اندازه‌گیری (CMOS، E-speed و واقعی) استفاده گردید. همچنین، به‌منظور پیش‌بینی مقدار واقعی بر اساس اندازه‌گیری‌های CMOS و E-speed، از رگرسیون خطی ساده (Simple linear regression) استفاده گردید. سطح معنی‌داری در آزمون‌ها، 05/0 در نظر گرفته شد.

شاخص‌های توصیفی طول کارکرد کانال (میلی‌متر) دندان‌های مولر فک پایین برحسب میزان انحنای کانال و روش اندازه‌گیری در جدول 1 آورده شده است.

جدول 1- شاخص‌های توصیفی طول کارکرد کانال (میلی‌متر) دندان‌های مولر فک پایین برحسب میزان انحنای کانال و روش اندازه‌گیری (37 کانال دندان)

آزمون آماری گرینهاوس-گیزر (Greenhouse-Geisser) نشان داد که میانگین طول کارکرد کانال دندان‌های مولر فک پایین با انحنای کانال بیشتر از 25 درجه در روش‌های اندازه‌گیری CMOS، E-speed و واقعی اختلاف آماری معنی‌داری با یکدیگر دارند (001/0=P) (جدول 2). هم‌چنین آزمون t زوجی (paired t test) نشان داد که میانگین طول کارکرد کانال دندان‌های مولر فک پایین در روش CMOS به‌طور معنی‌داری بیشتر از E-speed و واقعی می‌باشد (به ترتیب 001/0= p و 004/0=p)، اما میانگین طول کارکرد کانال دندان‌های مولر فک پایین در اندازه‌گیری‌های E-speed و واقعی، تفاوت آماری معنی‌داری نشان نداد (126/0=p). از طرف دیگر، در دندان‌های با انحنای کانال کمتر از 25 درجه، آزمون آماری گرینهاوس-گیزر (Greenhouse-Geisser) نشان داد که میانگین طول کارکرد کانال دندان‌های مولر فک پایین در روش‌های CMOS، E-speed و واقعی اختلاف آماری معنی‌داری با یکدیگر ندارد (294/0=p) (جدول 2).

با استفاده از آنالیز رگرسیون خطی ساده (Simple linear regression)، مقدار واقعی (Real) طول کارکرد با استفاده از هر یک از روش‌های اندازه‌گیری CMOS و E-speed به‌صورت رابطه خطی ذیل قابل پیش‌بینی می‌باشد، برای کانال‌های با میزان انحنای بیشتر از 25 درجه: CMOS×924/0+528/1=Real، 96%=R² (ضریب تعیین) (رابطه 1) و E-speed×002/1+033/0=Real، 95%=R² (رابطه 2). در کانال‌های با میزان انحنای کمتر از 25 درجه: CMOS×912/0+863/1=Real، 98%= R²(رابطه 3) و E-speed×973/0+640/0=Real، 94%=R² (رابطه 4).

جدول 2- مقایسه میانگین طول کارکرد (میلی‌متر) دندان‌های مولر فک پایین در روش‌های اندازه‌گیری CMOS، E-speed و واقعی (Real)

همان‌گونه که در روابط فوق مشاهده می‌شود، در کانال‌های با میزان انحنای بیشتر از 25 درجه، با داشتن مقدار طول کارکرد کانال در روش اندازه‌گیری CMOS و با استفاده از رابطه خطی 1، می‌توان تغییرات طول واقعی کارکرد را تا 96 درصد تعیین نمود. همچنین با داشتن مقدار طول کارکرد در روش اندازه‌گیری E-speed و با استفاده از رابطه خطی 2، می‌توان مقدار طول واقعی کارکرد را تا 95 درصد تعیین نمود. در کانال‌های با میزان انحنای کمتر از 25 درجه، با داشتن مقدار طول کارکرد در روش اندازه‌گیری CMOS و با استفاده از رابطه خطی 3، می‌توان تغییرات طول کارکرد را تا 98 درصد توضیح داد. همچنین در کانال‌های با میزان انحنای کمتر از 25 درجه، با داشتن مقدار طول کارکرد در روش اندازه‌گیری E-speed و با استفاده از رابطه خطی 4، می‌توان تغییرات طول کارکرد را تا 94 درصد توضیح داد.

بحث

تخمین طول کارکرد صحیح، اولین قدم در رسیدن به درمان ریشه مطلوب است. تعیین طول کارکرد کانال ریشه با استفاده از روش‌های مختلف لمسی، اپکس‌یاب‌ها، رادیوگرافی‌های معمولی و دیجیتال انجام می‌گیرد [14]. در مطالعه حاضر، دقت رادیوگرافی‌های داخل دهانی معمولی (E-Speed) و دیجیتال (CMOS) در تخمین طول کارکرد دندان‌های مولر اول دائمی فک پایین مورد مقایسه قرار گرفت. با توجه به محدود بودن مطالعات صورت‌گرفته در مورد بررسی دقت رادیوگرافی دیجیتال در اندازه‌گیری طول کارکرد، نتایج این مطالعه با مطالعاتی که در آنها برای اندازه‌گیری طول کارکرد از سایر سیستم‌های رادیوگرافی دیجیتال مانند PSP،CCD  استفاده شده بود، مقایسه گردید.

در مطالعه حاضر، اختلاف معنی‌داری بین دقت رادیوگرافی معمولی و دیجیتال در اندازه‌گیری طول کارکرد دندان‌های مولر اول فک پایین با انحنای کمتر از 25 درجه مشاهده نشد که با نتایج بعضی مطالعات قبلی همخوانی داشت [18-14،11]؛ اما با نتایج مطالعه Lamus و همکاران [19]، Akdeniz و همکارش [10]، Lozano و همکاران [9] و Ezoddini و همکاران [8] همخوانی نداشت.

در مطالعه Akdeniz و همکارش [10] و Lozano و همکاران [9] از دستگاه دیجیتال PSP و در مطالعه Lamus و همکاران [19] از دستگاه دیجیتال CCD استفاده شده بود. Lozano و همکاران [9] سه K-file با سایزهای مختلف 8، 10 و 15 را در مطالعه خود به کار بردند و به این نتیجه رسیدند که رادیوگرافی معمولی نتایج بهتری را نسبت به رادیوگرافی دیجیتال در تخمین طول کارکرد نشان می‌دهد. Lamus و همکاران [19] نیز که از دندان‌هایی با درجات مختلف انحنای ریشه استفاده کرده بودند، به این نتیجه رسیدند که مقادیر اندازه‌گیری‌شده در رادیوگرافی معمولی، نسبت به رادیوگرافی دیجیتال، به مقادیر واقعی نزدیک‌تر بود. در مطالعه Akdeniz و همکارش [10] نیز تصاویر دیجیتال اصلاح‌شده در تخمین طول کارکرد به‌طور معنی‌داری بهتر از رادیوگرافی‌های معمولی و دیجیتال اصلاح‌نشده عمل کردند. از دلایل احتمالی تناقض این سه مطالعه با مطالعه حاضر، می‌توان به نوع دستگاه دیجیتال و نیز استفاده از دندان‌هایی با درجات مختلف انحنای ریشه اشاره کرد.

همچنین در مطالعه حاضــر، اختلاف معنی‌داری بین دقت رادیوگرافی معمولی و دیجیتال در اندازه‌گیری طـــول کارکــرد در دندان‌های مولر اول فک پایین با انحنای بیشتر از 25 درجه مشاهده شد که با نتایج مطالعه Lamus و همکاران [19]، Akdeniz و همکارش [10] و Lozano و همکاران [9] از لحاظ معنی‌دار بودن اختلاف بین رادیوگرافی معمولی و دیجیتال، همخوانی داشت؛ Lozano و Lamus به این نتیجه رسیدند که مقادیر اندازه‌گیری‌شده در رادیوگرافی معمولی نسبت به رادیوگرافی دیجیتال به مقادیر واقعی نزدیک‌تر است [19، 9]. Akdeniz و همکارش [10] نیز بیان کردند که تصاویر دیجیتال اصلاح‌شده در تخمین طول کارکرد به‌طور معنی‌داری بهتر از رادیوگرافی‌های معمولی و دیجیتال اصلاح‌نشده عمل کردند. نتایج مطالعه حاضر نیز نشان می‌دهد که در دندان‌های مولر اول فک پایین با انحنای بیشتر از 25 درجه، رادیوگرافی معمولی نتایج بهتری را نسبت به رادیوگرافی دیجیتال در تخمین طول کارکرد نشان داد.

Ezoddini و همکاران [8] نتیجه‌گیری کردند که در دندان‌های با انحنای کمتر از 25 درجه، رادیوگرافی معمولی طول کارکرد کانال را بهتر نشان می‌دهد ولی در دندان‌هایی با انحنای بیشتر از 25 درجه، رادیوگرافی دیجیتال جهت تعیین کارکرد مناسب‌تر می‌باشد. این اختلاف نتیجه‌گیری می‌توانند به خاطر تفاوت در دقت نوع دستگاه رادیوگرافی دیجیتال باشد که در مطالعه آنها از نوع CCD بوده است.

در پایان با توجه به اینکه دندان‌های مولر اول درجه انحناهای مختلفی دارند، پیشنهاد می‌شود مطالعه‌ای با دندان‌های بیشتر و گروه‌بندی‌های بیشتر انجام شود و همچنین این مطالعه روی یک گروه دندانی و با هر سه نوع سنسور دیجیتال انجام شود تا دقت سنسورها با همدیگر مقایسه شود.

نتیجه‌گیری

بر اساس یافته‌های این مطالعه، شاید بتوان به این نتیجه‌گیری رسید که از رادیوگرافی دیجیتال (CMOS) می‌توان جهت اندازه‌گیری طول کارکرد ریشه‌هایی که انحنای زیادی ندارند، استفاده کرد ولی در ریشه دندان‌های با انحنای زیاد، بهتر است از رادیوگرافی معمولی در تخمین طول کارکرد استفاده کرد که نتایج بهتری را نسبت به رادیوگرافی دیجیتال نشان می‌دهد.

تشکر و قدردانی

بدین‌وسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان برای حمایت‌های مادی و معنوی در انجام این تحقیق تشکر و قدردانی می‌گردد.

References

[1] Zinman EJ. Records and legal responsibilities. In: Cohen S, Burns RC, editors. Pathways of the pulp. 8^th ed. St. Louise: Mosby; 2002; P. 400.

[2] Javidi M, Shoja Razavi A, Esmaili H. Comparison between digital and conventional radiography in estimate working length. Mashhad University Med Sci 2006; 30(1): 33-40.

[3] Kal BI, Baksi BG, Dundar N, Sen BH. Effect of various digital processing algorithms on the measurement accuracy of endodontic file length. Oral Surg Oral Med Oral pathol Oral Radiol Endod J 2007; 103(2): 280-4.

[4] White SC, Pharoah MJ. Oral radiology principles and interpretation. 6^th ed. St. Louise: Mosby; 2009; 32-243.

[5] Saad AY, Al-Nazhan S. Radiation dose reduction during endodontic therapy: a new technique combining     an apex locator (Root ZX) and a digital imaging System (RadioVisioGraphy). J Endodon 2000; 26(3): 144-7.

[6] Wenzel A, Moystad A. Work flow with digital intraoral radiography: a systematic review. J Acta Odontol Scand 2010; 68(2): 106-14.

[7] Berg EC. Legal ramifications of digital imaging in law enforcement. Forensic Sci Commun 2000; 2(4). Available at: www.pbi.gov/hq/lab/fsc/backissu/ oct2000/berg.html.2016/05/14

[8] Ezoddini Ardakani F, Goodarzi Pour D, Soltani Mahmmadabadi M. Comparision of the accuracy of digital and conventional radiography in evaluation of curved canals lengths. JDT 2005; 18(3): 66-74.

[9] Lozano A, Forner L, Lena C. In vitro comparison of root-canal measurements with conventional and didgital radiology. Int Endod J 2002; 35(2): 542-6.

[10] Akdeniz BG, Sogur E. An ex vivo comparison of conventional and digital radiography for perceived image quality of endodontic working length. Int Endodon J 2005; 38(6): 397-401.

[11] Mohtavipour ST, Dalili Z, Gheshlaghi Azar N. Direct digital radiography versus Gheshlaghi radiograph radiography for estimation of canal Length in Curved canals. J Imaging Sci Dent 2011; 41(1): 7-10.

[12] Katz A, Tames A, Kaufmam AY. Tooth Length determination: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991: 72(2): 238-42.

[13] Levander E, Bajka R, Malmgren O. Early radiographic diagnosis of apical root resorption during orthodontic treatment: a study of maxillary incisors. Eur J of Ortho 1998; 20(1): 57–63.

[14] Beverly J, Leddy II, Dale AM, Carl WN, Cecil EB. Interpretation of endodontic file lengths using radiovisiography. Endod J 1994; 11(20): 542-5.

[15] Ong EY, Pitt Ford TR. Comparison of radiovisiograph with radiographic film in root length determination. Int Endodon J 1995; 28(1): 25-9.

[16] Burger CL, Mork TO, Hutter JW, Nicoll B. Direct digital radiography versus conventional radiography for estimation of canal length in curved canals. J Endodon 1999; 25(4): 260-3.

[17] Almenar GA, Leopoldo FN, Vincente UC. Evaluation of a digital radiography to estimate working length. Endod J 1997; 6(23): 363-5.

[18] Vaiyapouri R, Priadarshini L, Cenagapali V, Nakabushan R, Laksh M. Direct digital radiography versus conventional radiography assessment of visibility of file length place in the root canal. Endod Dent Tramumatol 2012; 4(6): 285-9.

[19] Lamus F, Katz JO, Glaros AG. Evaluation of a digital measurement tool to estimate working length in endodontics. Contemp Dent Pract J 2001; 2(1): 24-30.