مقاله پژوهشی
مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
دوره 19، خرداد 1399، 234-223
ارزیابی نقش داروساز بالینی در بهینهسازی روند پیشگیری از آسیب مخاطی گوارشی ناشی از استرس در بیماران بستری در بخش نفرولوژی: یک مطالعه نیمه تجربی
ناعمه نیک ورز[1]، زهرا سیدی[2]
دریافت مقاله: 24/9/98 ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 26/11/98 دریافت اصلاحیه از نویسنده: 3/2/99 پذیرش مقاله: 6/2/99
چکیده
زمینه و هدف: تجویز داروهای کاهنده اسید معده برای پیشگیری از آسیب مخاطی گوارشی ناشی از استرس در بیماران بستری در موارد زیادی نامناسب است. لذا مطالعه حاضر با هدف تعیین نقش داروساز بالینی در بهبود تجویز این داروها طراحی شد.
مواد و روشها: این مطالعه نیمه تجربی بر روی 101 بیمار بستری در بخش نفرولوژی بیمارستان شفا دانشگاه علوم پزشکی کرمان انجام شد. بیمارانی که بیشتر از 24 ساعت بستری باقی میماندند، وارد مطالعه شدند. در مرحله قبل از مداخله، هر بیمار از نظر خطر ابتلاء به آسیب مخاطی گوارشی و دریافت یا عدم دریافت دارو برای پیشگیری از آسیب مخاطی بررسی شد. در مرحله دوم، داروساز بالینی فعالانه مداخله کرد و برای بیمارانی که در خطر پایین آسیب گوارشی بودند، توصیه به قطع دارو کرد. برای بیمارانی که در خطر بالا آسیب گوارشی بودند اما داروی کاهنده اسید معده نمیگرفتند، توصیه به آغاز دارو کرد. تعداد بیمارانی که در هر مرحله بهصورت مناسب یا نامناسب داروی پیشگیری دریافت میکردند، گزارش شد. دادهها با آزمون مجذور کای تحلیل شدند.
یافتهها: 57 بیمار در مرحله قبل از مداخله و 44 بیمار در مرحله مداخله ارزیابی شدند. تعداد بیمارانی که بهصورت نامناسب پیشگیری دریافت میکردند، از 37 نفر (77 درصد) در مرحله قبل از مداخله به 6 نفر (6/31 درصد) در مرحله بعد از مداخله کاهش یافت (001/0>P).
نتیجهگیری: با توجه به نقش مؤثر داروساز بالینی در این مطالعه، پیشنهاد میگردد از مشاوره داروساز بالینی برای بهبود تجویز منطقی دارو در پیشگیری از آسیب مخاط گوارشی در بیماران بستری استفاده شود.
واژههای کلیدی: داروساز بالینی، آسیب مخاطی گوارشی، استرس، پیشگیری، نفرولوژی
مقدمه
هر بیمار بستری در بیمارستان با توجه به عوامل خطری که دارد ممکن است در معرض آسیب مخاطی گوارشی ناشی از استرس (stress-related mucosal disease; SRMD) باشد [1]. عوامل خطر متعددی برای بروز SRMD شناخته شدهاند. دو عامل خطر اصلی شامل تهویه مکانیکی و اختلالات انعقادی است. از سایر موارد میتوان به جراحی، سوختگی شدید، سپسیس شدید، دریافت دوز بالای کورتیکواستروئیدها، سابقه خونریزی گوارشی، انواع شوک، کاهش همزمان عملکرد چند ارگان، نارسایی کبد و نارسایی کلیه اشاره کرد [2-1]. یک گروه از بیماران مستعد SRMD بیماران دچار نارسایی کلیه هستند. این بیماران به دلیل اختلال عملکرد پلاکتی، کم خونی، دریافت هپارین در جلسات همودیالیز و دریافت داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت بیشتر از سایر افراد در خطر خونریزی گوارشی هستند [3].
علیرغم اینکه بیماران بستری در هر بخش بیمارستانی ممکن است در خطر بروز SRMD باشند، دستورالعمل مشخصی برای شناسایی عوامل خطر SRMD و پیشگیری از آن برای بیماران بستری در بخشهای غیر از بخش مراقبتهای ویژه وجود ندارد. در نتیجه در سایر بخشها، در برخی موارد برای بیمارانی که در خطر SRMD نیستند، تجویز نابجا درمانهای کاهنده ترشح اسید معده (Acid suppressive therapy; AST) برای پیشگیری از SRMD صورت میگیرد [4] و بیماران دچار نارسایی کلیه نیز از این قضیه مستثنی نیستند. عمدهترین داروهایی که برای پیشگیری از SRMD مورد استفاده قرار میگیرند آنتاگونیستهای هیستامین و مهار کنندههای پمپ پروتون هستند. علیرغم اینکه مطالعات مختلف نشان داده است که مصرف این داروها خصوصاً مهارکنندههای پمپ پروتون با افزایش خطر ابتلاء به پنومونی [5]، عفونت کلستریدیوم دیفیسیل [7-6]، پوکی استخوان و شکستگی سر استخوان فمور [8-7] و هذیانگویی [9] همراه است، باور کلی مبنی بر ایمن بودن و بیعارضه بودن این داروها به تجویز بیرویه آنها در این بیماران دامن میزند.
داروساز بالینی عضوی از تیم درمان است که میتواند نقش مؤثری در بهینهسازی تجویز و مصرف منطقی داروها داشته باشد [10]. نتایج مطالعه انجام شده توسط Mousavi و همکاران در بخش نفرولوژی یک بیمارستان آموزشی نشان داد که مداخله فعال داروساز بالینی باعث کاهش معنیدار میزان نامناسب تجویز AST به منظور پیشگیری از SRMD و همچنین کاهش هزینه ناشی از این تجویز نامناسب شد [11].
از آنجا که هیچ مطالعهای به بررسی روند تجویز AST برای پیشگیری از SRMD در بخش نفرولوژی بیمارستان شفا کرمان نپرداخته بود، مطالعه حاضر با هدف تعیین نقش داروساز بالینی در بهبود روند تجویز AST برای پیشگیری از SRMD در بیماران بستری در بخش نفرولوژی بیمارستان آموزشی شفا شهر کرمان طراحی شد.
مواد و روشها
این تحقیق یک مطالعه نیمه تجربی بود که در بخش نفرولوژی بیمارستان شفا کرمان در دو مرحله سه ماهه (از اول شهریور تا 30 بهمن 96) انجام شد. قبل از آغاز مطالعه یک دستورالعمل راهنما برای ارزیابی خطر بروز SRMD در بیماران طراحی شد (جدول 1).
برای طراحی این راهنما، از دستورالعمل ASHP (American society of health system pharmacists) برای بررسی خطر بروز SRMD در بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه [13-12] و دستورالعمل ارائه شده در مطالعه Mousavi و همکاران [11] استفاده شد. در این راهنما عوامل خطر در دو گروه مطلق و نسبی طبقهبندی میشوند (جدول 1). اگر بیماری حداقل یک عامل خطر مطلق یا دو عامل خطر نسبی داشته باشد در خطر بالا SRMD قرار دارد و توصیه میشود برای پیشگیری از SRMD، AST دریافت کند.
جدول 1- راهنما تدوین شده جهت ارزیابی خطر بروز SRMD در بیماران بستری در بخش نفرولوژی بیمارستان شفا کرمان در سال 1396
عوامل خطر مطلق1 |
کوآگولوپاتی (تعداد پلاکت کمتر از 50000 در میکرولیتر،INR بیشتر از 5/1،aPTT بیشتر از دو برابر نرمال) |
تهویه مکانیکی بیشتر از 48 ساعت |
سابقه خونریزی گوارشی یا زخم پپتیک در یک سال گذشته |
عوامل خطر نسبی 1 |
سپسیس |
آسیب حاد کلیوی (Acute kidney injury) |
اختلال عملکرد کبدی |
نارسایی تنفسی |
تغذیه رودهای از طریق لوله بینی-معده ای (Nasogastric tube) |
دریافت دوز بالا گلوکوکورتیکوئیدها (با حداقل دوز معادل 250 میلیگرم هیدروکورتیزون در روز) |
دریافت هپارین یا هپارینهای با وزن مولکولی کم با دوز درمانی |
دریافت وارفارین |
استفاده از داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی (NSAID) در سه ماه گذشته |
بستری بیش از یک هفته در بخش مراقبتهای ویژه (در بستری اخیر) |
1- داشتن حداقل یک عامل خطر مطلق یا دو عامل خطر نسبی نشان دهنده خطر بالا بروز SRMD و نیاز به دارو برای پیشگیری از آن است.
aPTT: activated partial thromboplastin time; INR: International normalized ratio; NSAID: Non-steroidal anti-inflammatory drugs; SRMD: Stress-related mucosal disease
همه بیمارانی که بیشتر از 24 ساعت در بخش نفرولوژی بستری میماندند، وارد مطالعه شدند. بیمارانی که در حال دریافت داروهای کاهنده ترشح اسید معده برای درمان اختلالات گوارشی یا کنترل علائم گوارشی بودند، بیماران با سن بیشتر از 65 سال که در حال دریافت آسپرین و/یا کلوپیدوگرل بودند و بیماران دچار خونریزی فعال گوارشی حین بستری از مطالعه خارج شدند.