مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

مقاله پژوهشی
مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
دوره 19، مهر 1399، 712-693
 
 
تأثیر شش هفته تمرینات اصلاحی بر کینماتیک کتف مردان دارای نقص چرخش پایینی کتف: یک کارآزمایی بالینی تصادفی
 
 
نورالله جاودانه^[1]
 
 
 
دریافت مقاله: 31/3/99   ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 22/4/99    دریافت اصلاحیه از نویسنده: 8/5/99           پذیرش مقاله: 11/5/99
 
 
 
 
 
 
 
 
 
چکیده
زمینه و هدف: یکی از فرم­های غیر طبیعی راستای کتف، نقص چرخش پایینی کتف می­باشد که شامل پایین آمدن، ابداکشن و تیلت قدامی اسکاپولا می­باشد که به طور بالقوه باعث کاهش چرخش بالایی و تیلت خلفی کتف می­شود. لذا هدف از مطالعه حاضر تعیین تأثیر شش هفته تمرینات اصلاحی بر کینماتیک کتف مردان دارای نقص چرخش پایینی کتف بود.
مواد و روش­ها: این مطالعه کارآزمایی بالینی در دانشکده تربیت بدنی دانشگاه خوارزمی در سال 1398 انجام گرفت. تعداد 24 فرد واجد شرایط به صورت در دسترس انتخاب و به­طور تصادفی به دو گروه مساوی 12 نفره (گروه تمرینات اصلاحی کتف و گروه کنترل)، تقسیم شدند. گروه کنترل در طی مطالعه درمان خاصی را دریافت نکردند. میزان زاویه چرخش فوقانی و تیلت خلفی کتف قبل و بعد از اعمال تمرینات اصلاحی در گروه مداخله، با رویه یک‌سان، توسط دستگاهMyoMotion 3D  شرکت نوراکسون اندازه‌گیری شدند. داده­ها با استفاده از آنالیز واریانس دوطرفه با اندازه­گیری­های مکرر و آزمون t زوجی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
یافته­ها: افزایش معنی­داری در میزان زاویه چرخش فوقانی در زوایای º30 (038/0=P)، º60 (001/0P˂)، º90 (001/0P˂) و º120 (001/0P˂) ‏و تیلت خلفی در زوایای º30 (001/0P˂)، º60 (001/0P˂)، º90 (001/0P˂ ) و º120 (001/0P˂) ابداکشن شانه پس از اعمال مداخله تمرینی در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل مشاهده شد.
نتیجه­گیری: نتایج نشان داد که مداخله تمرینات اصلاحی کتف باعث بهبود زاویه تیلت خلفی و چرخش فوقانی کتف در افراد دارای  نقص چرخش پایینی کتف می­شود.
واژه­های کلیدی: تمرینات اصلاحی، کینماتیک کتف، نقص چرخش پایینی کتف

مقدمه
 راستای طبیعی کتف برای حرکت بهینه اسکاپولوهومورال مورد نیاز است. یک استاندارد برای راستای کتف توصیف شده است که مشخص می‌کند که لبه داخلی کتف موازی ستون فقرات و در حدود سه اینچ از خط وسط قفسه سینه فاصله دارد. استخوان کتف روی قفسه سینه بین مهره‌های دوم و هفتم پشتی قرار گرفته است؛ کتف در ناحیه سینه‌ای به‌صورت تخت است و حدود 30 درجه چرخش قدامی در صفحه فرونتال دارد [1]. دیسکینزیای کتف (Scapular dyskinesia)، تغییر در موقعیت طبیعی و الگوی حرکتی غیرطبیعی کتف است [2].
یکی از فرم­های غیر طبیعی راستای کتف، سندرم چرخش پایینی کتف می­باشد که شامل پایین آمدن، پروترکشن و تیلت قدامی اسکاپولا می­باشد [3]. مشخصه سندرم چرخش پایینی کتف (Scapular downward rotation syndrome‎)، افزایش طول عضله تراپزیوس فوقانی و سفتی عضله لواتور اسکاپولا می­باشد و به طور بالقوه باعث کاهش چرخش بالایی کتف می­شود [4]. سندرم چرخش پایینی کتف، همان‌طور که توسط sahrman شرح داده ‌شده است، دارای این ویژگی‌ها است: 1- زاویه تحتانی کتف نسبت به ریشه خار کتف به ستون فقرات نزدیک‌تر است و 2- مفصل آکرومیوکلویکولار از مفصل استرنوکلویکولار پایین­تر قرار گرفته است [5]. ایمبالانس­های عضلانی درگیر با این اختلال بین عضلات چرخاننده بالایی و پایینی کتف وجود دارند. در ارتباط با ایمبالانس در طول عضلات، اختلال سندرم چرخش پایینی کتف عموماً با کوتاهی لواتور اسکاپولا (‏‏Levator scapulae) و رومبوئید و طول‌ افزایش یافته تراپزیوس فوقانی (Upper trapezius) و سراتوس انتریور (Serratus anterior) همراه است. هم­چنین، ضعف در تراپزیوس تحتانی (Lower trapezius) می‌تواند نقش مهمی در کافی نبودن چرخش بالایی کتف ایفاء کند. تأخیر در به‌کارگیری چرخاننده‌های بالایی کتف طی ابداکشن شانه در آزمودنی‌ها با چرخش بالایی کاهش‌ یافته، نشان داده ‌شده است. تغییرات در غلبه بین چرخاننده‌های فوقانی می‌تواند موجب اختلال در بالانس عضلانی اطراف کتف شود که منجر به ناهنجاری‌هایی در عضلات درگیر در چرخش کتف می‌شود [6].
افراد دارای سندرم چرخش پایینی کتف، محدودیت‌هایی را در چرخش بالایی کتف در زاویه 60 درجه ابداکشن شانه، تجربه می‌کنند و هم­چنین دارای الویشن جبرانی شانه هستند. فعالیت بیش ‌از حد عضله تراپزیوس فوقانی در نتیجه الویشن کتف در این عضله، نقاط ماشه‌ای مایوفاشیال ایجاد می‌کند که موجب دردهای فشاری می‌گردد. به این منظور، در راستای درمان ایمبالانس­های عضلانی در آزمودنی‌های دارای سندرم چرخش پایینی کتف، استفاده از تمریناتی که راستای طبیعی کتف را با تکیه ‌بر تقویت چرخاننده‌های بالایی و کشش چرخاننده‌های پایینی کتف برمی‌گردانند، ضروری است [7]. طبق مطالعات گذشته، تمرینات جهت بهبود اختلالات کتف می‌تواند موجب بهبود عملکرد عضلات، بهبود راستای ترقوه و در نتیجه بهبود راستای کمربند شانه‌ای و عملکرد کتف ‌شود [6]. بهبود این عوامل می‌تواند علاوه بر بهبود عملکرد عضلات از نظر فعالیت الکتریکی، موجب بهبود هماهنگی و زمان‌بندی در فعالیت عضلات شود و در نتیجه باعث بهبود کینماتیک کتف شود.
مطالعاتی که نقش تمرینات حرکتی را بر روی نقص چرخش پایینی کتف انجام بررسی کرده­اند، بیش‌تر بر روی تأثیرات آنی و حاد اصلاح کتف به صورت فعال یا غیرفعال تمرکز داشته است [8-11]. هم­چنین عمده مطالعات قبلی فاقد گروه کنترل هستند و به این دلیل نمی‌توان مقایسه دقیقی بین گروه‌های تمرینی و یک گروه کنترل انجام داد [10]. بنابراین با بررسی مطالعات در این زمینه، مطالعه­ای که تأثیر تمرینات اصلاحی چرخش دهنده بالایی و تیلت دهنده خلفی کتف را به صورت جامع و طولانی مدت در افراد دارای نقص چرخش پایینی کتف مورد بررسی قرار داده باشد، یافت نشد. لذا هدف از این مطالعه تعیین تأثیر شش هفته تمرینات اصلاحی بر کینماتیک کتف افراد دارای اختلال چرخش پایینی کتف بود.
مواد و روش­ها
تحقیق حاضر از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی ­شده و دارای کد اخلاق IR.KHU.REC.1398.011 از دانشگاه خوارزمی و کد کارآزمایی IRCT20180813040787N1 از کارآزمایی بالینی ایران می­باشد. طرح تحقیق به صورت پیش آزمون-پس آزمون با یک گروه مداخله و یک گروه کنترل بود. جامعه آماری‎ ‎مطالعه حاضر را مردان 20 تا 45 ساله مبتلا به نقص چرخش پایینی کتف تشکیل می­داد که برای درمان خود به مرکز سلامت ‏و تندرستی دانشگاه خوارزمی در بهار 1398 مراجعه می­کردند.‏ نمونه­ها براساس معیارهای ورود به تحقیق به‌صورت هدف‌مند انتخاب و به صورت تصادفی به دو گروه مداخله (تمرینات اصلاحی کتف) و گروه کنترل تقسیم شد. مکان انجام اندازه­گیری متغیرها و انجام مداخلات دانشکده تربیت بدنی دانشگاه خوارزمی بود.
حجم نمونه طی یک مطالعه آزمایشی بر روی 7 نفر از آزمودنی های مطالعه در سطح معنی­داری 05/0 در نرم افزار  G*Power بر اساس شاخص چرخش پایینی کتف محاسبه شد. مطالعه مقدماتی اندازه اثر 30/0 را نشان داد. با روش آنالیز واریانس دوطرفه با اندازه­گیری­های مکرر با 2 گروه و 2 جلسه آزمون، با ‏توان 80/0 و همبستگی 50/0 بین اندازه‌گیری­ها، حجم نمونه کلی 24 نفر محاسبه گردید.
معیارهای ورود به مطالعه شامل افراد دارای نقص چرخش پایینی کتف، آزمودنی‌ها فاقد سابقه جراحی ستون فقرات، کتف و شانه در فاصله زمانی سه سال قبل از تحقیق، آسیب شانه در فاصله زمانی شش ماه قبل از تحقیق، اختلالات دیگر کتف غیر از اختلال چرخش پایینی کتف مانند کتف‌بالی و یا کتف افتاده، درد رادیکولار در گردن و دست‌ها، وجود هرگونه آسیب شانه مثل گیرافتادگی شانه، تاندونیت و شانه یخ زده، ناپایداری شانه، سندرم خروجی قفسه سینه، بیماری پوکی استخوان، شانه گرد (با زاویه بیش‌تر از 52 درجه) و میزان زاویه کایفوز بیشتر از 50 و کمتر از 20 درجه بودند. هم­چنین معیارهای خروج از مطالعه شامل عدم شرکت منظم در برنامه‌های تمرینی به مدت دو جلسه به صورت متوالی و سه جلسه به صورت غیرمتوالی و درد غیرقابل تحمل در طول دوره توان­بخشی بود. برای روش­های تصادفی سازی، لیستی از اعداد که هر یک به طور تصادفی به یک نوع درمان اختصاص داشت، تهیه شد. سپس گروه‌بندی بر اساس دستورالعمل به هر یک از شرکت کنندگان اختصاص یافت. تصادفی­سازی با روش بلوک­های تصادفی (Block Style Randomization Scheme)  با سایز 2 به نسبت 1:1 صورت گرفت (شکل 1). روش تصادفی­سازی توسط یک فیزیوتراپ که از نحوه تقسیم تصادفی بیماران بی اطلاع بود، انجام گرفت. در این مطالعه ارزیاب­ها و تحلیل­گر آماری به صورت Blinding بودند. قبل از شروع مطالعه، نمونه­ها فرم رضایت­نامه آگاهانه را مطابق با استانداردهای معاهده هلسینکی امضاء می­کردند.
پس از حضور نمونه­ها در محل آزمایشگاه، جهت کسب اطلاعات اولیه از آن­ها، برگه جمع­آوری اطلاعات ‏اولیه به ایشان تحویل داده شد. برگه جمع­آوری اطلاعات شامل سؤالاتی از قبیل قد، وزن، سن، سابقه ‏بیماری، میزان فعالیت در هفته، مدت زمان مبتلاء به درد، سمت درد و غیره بود‏. آزمودنی­ها با حداقل لباس با استفاده از ترازوی دیجیتال (مارک سکا، ساخت کشور آلمان) با دقت 100 گرم وزن شدند. قد آن­ها نیز به طور ایستاده، بدون کفش، سر با وضعیت طبیعی، شانه، کفل­ها و باسن در تماس با دیوار به­وسیله قد سنج ‏(مارک سکا، ساخت کشور آلمان) ‏اندازه گرفته شد. هم­چنین شاخص توده بدنی با تقسیم وزن (کیلوگرم) بر قد (متر مربع) اندازه گیری شد [20]. بررسی میزان چرخش پایینی کتف، به­وسیله کالیپر ورنیر ساخت شرکت میتوتیو (Mitutoyo Caliper) کشور در حالت استاتیک انجام گرفت. پس از بررسی معیارهای ورود و خروج از تحقیق، آزمودنی­ها به‌صورت تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم‌بندی شدند. گروه مداخله تمرینات اصلاحی چرخش­ دهنده بالایی به مدت شش هفته (18 جلسه) انجام دادند و گروه کنترل فقط رهنمودهای مربوط به اصلاح پوسچر در خانه را دریافت کردند. در پایان با مشخص شدن اثربخش بودن تمزینات اصلاحی در گروه مداخله، به منظور رعایت مسائل اخلاقی، تمرینات به گروه ‏کنترل آموزش داده شد و در اختیارشان قرار گرفت تا از مزایای آن بهرمند شوند.‏
برای اندازه­گیری چرخش پایینی کتف از کالیپر استفاده شد. اندازه­گیری راستای کتف بر اساس روش تعدیل شده Kibler  انجام گرفت [12]. آزمودنی ایستاده روی دو پا و بازوها در کنار بدن به حالت ریلکس قرار می­گرفت. آزمون­گر با مارکر، چهار نقطه آناتومیکی را مشخص می­کرد که شامل ۱. ریشه خار کتف، ۲. زاویه تحتانی کتف، ۳. دومین مهره پشتی و 4- هفتمین مهره پشتی بود. میزان چرخش پایینی به این شیوه محاسبه ­شد: اختلاف فاصله بین ریشه خار کتف و دومین مهره­ پشتی از فاصله­ی بین زاویه تحتانی کتف و هفتمین مهره پشتی؛ اگر مثبت بود نشان دهنده چرخش پایینی کتف بود. Lee و همکاران پایایی بین و درون آزمون­گر این روش را در 30 آزمودنی با میانگین سنی 20 سال دارای سندرم چرخش پایینی کتف مورد بررسی قرار دادند. پایایی بین و درون آزمون­گر ‏بالایی برای این روش گزارش کردند (88/0=ICC، 85/0= (Intraclass correlation coefficients (ICC) [12]. در این مطالعه افرادی که شاخص چرخش پایینی آن­ها بیش‌تر از پنج میلی­متر بود، وارد مطالعه ­شدند.
برای اندازه­گیری کینماتیک کتف از (Noraxon Inc., Scottsdale, AZ, USA) MyoMotion 3D ساخت کشور آمریکا استفاده شد. سنسورهای پیشرفته (Inertial measurement unit) IMU، اطلاعات کینماتیکی شامل زوایا، سرعت، شتاب و حتی جهت حرکت اندام­ها و مفاصل را با دقت، سرعت و اعتبار بالایی ثبت می­کنند. عدم نیاز به دوربین­های ثبت حرکت و هم­چنین عملکرد بی­سیم و پرتابل بودن از مزایای دیگر این سیستم در مقایسه با سیستم­های قدیمی و دوربینی می­باشد.
یک سنسور کوچک IMU که بر روی یک قسمت بدن قرار می­گیرد، جهت گیری زاویه­ای D3 را به نمایش می­گذارد. حسگرهای IMU که با بندهای مخصوص و یا بندهای الاستیک بر روی دو قسمت مجاور بدن متصل می­شوند که می­توانند دامنه حرکتی مشترک بین این بخش­ها را محاسبه کنند. سنسورهای MyoMotion IMU حرکت بدن انسان را به گیرنده MyoMotion بر روی کامپیوتر انتقال می­دهد تا محاسبات تغییرات زاویه­ای مفصل انتخاب شده را محاسبه کند. سنسورهای MyoMotion IMU شامل شتاب سنج D3، ژیروسکوپ و مغناطیس سنج که اندازه­گیری زاویه چرخش D3 از هر سنسور IMU در فضای مطلق است. سیستم تجزیه و تحلیل حرکت Noraxon MyoMotion 3D کاملاً بی­سیم است و نیازی به کالیبراسیون فضای اندازه­گیری ندارد. سنسورهای MyoMotion IMU را می­توان با 16 قسمت بر اساس مدل بدن که در نرم افزار MR3 پیشنهاد شده است، قرار داد (Noraxon Inc., Scottsdale, AZ, USA) [16].
کالیبراسیون سنسور IMU برای موقعیت بدن قبل از هر بار اندازه­گیری انجام شد. تمام مراحل اندازه­گیری در وضعیت ایستاده روی پاها با پوسچر صاف به طوری که پاها به اندازه عرض شانه ها باز و بازوها در کنار بدن بود، صورت گرفت. برای استاندارد کردن وضعیت سر، از هر یک از شرکت کنندگان خواسته می­شد که نشانه­ای که در فاصله سه متری بر روی دیوار قرار داشت نگاه کنند. برای استاندارد کردن پوسچر بازوها از شرکت کنندگان خواسته می­شد که با ایستادن بر روی پاها در وضعیت پوسچر راحت، بازوها را سه بار به عقب و جلو تاب دهند و سپس بازوها در در یک وضعیت طبیعی در کنار بدن نگه دارند. سنسورها در سه قسمت ریشه خار کتف، قسمت بالایی بازو و اولین مهره پشتی نصب می­شد. چرخش بالایی/پایینی، تیلت قدامی/خلفی کتف و تغییرات زاویه شانه با فرکانس نمونه برداری 200 هرتز در حرکت کامل ابداکشن شانه ثبت شد. حرکت بالا و پایین رفتن بازو در شش ثانیه به­وسیله مترونوم کنترل می­شد. هر آزمودنی این کار را برای 3 بار انجام می­داد و میانگین 3 تکرار صحیح برای محاسبه کینماتیک مورد استفاده قرار می­گرفت [16].
اطلاعات کینماتیکی جمع­آوری شده با نرم افزار شرکت نوراکسون (Noraxon MyoResearch 3.14.32 windows software) در چهار زاویه 30، 60، 90 و 120 درجه فاز بالا رفتن ابداکشن شانه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. حرکت حول محور X به عنوان چرخش بالایی/پایینی کتف و حرکت حول محور Z به عنوان تیلت قدامی- خلفی در نظر گرفته ­شد [13].
پروتکل تمرینات اصلاحی کتف: تمرینات انتخاب شده بر روی چرخش بالایی و تیلت خلفی کتف تمرکز داشتند که بر اساس مطالعات پیشین انتخاب شدند و شامل: بالا بردن بازوها در حالت رو به دیوار [14]، بالا بردن بازوها در حالت پرون [14]، بالابردن بازوها در حالت حرکت رو به عقب [14]، چرخش بالایی کتف [4]، بالا بردن شانه در جهت فیبرهای عضله ذورنقه تحتانی [15]، ابداکشن شانه در صفحه اسکاپولا در زاویه بالاتر از 120 درجه  [15]، بالا بردن کتف، کشش عضله لواتور اسکاپولا و کشش عضله پکتورالیس مینور [17-19] بود. اصل اضافه­بار مداخله تمرینی بر اساس اصول توصیه شده دانشکده طب ورزشی آمریکا اعمال می­شد [20].
تمرینات به دو صورت با و بدون مقاومت صورت گرفت. در تمرینات بدون مقاومت از وزن بدن برای اجرای تمرینات استفاده شد و در تمرینات همراه با مقاومت از وزنه­های آزاد و باندهای الاستیکی به عنوان مقاومت در تمرینات استفاده گردید. به منظور بازآموزی و فراخوانی صحیح الگوهای حرکتی کتف و شانه و هم­چنین برای جلوگیری از تشدید درد و سازگاری بیشتر با شرایط، تمرینات در دو هفته اول بدون مقاومت و تنها با وزن بدن انجام شد. در دو هفته اول تمرینات در سه ست 10 تا 15 تکراری انجام می­گرفت. در چهار هفته بعدی، یکی از تمرینات با استفاده از تراباند انجام می­گرفت. اصل اضافه­بار در این تمرین بر اساس رنگ تراباند اعمال شد. رنگ­های استفاده شده بر اساس مقاومت از کم به زیاد شامل زرد، قرمز، سبز و آبی بود. در این تمرین اصل اضافه بار زمانی اعمال می شد که آزمودنی حرکت را به طور کامل و بدون هیچ گونه چالشی اجرا می­کرد. شدت تمرین به طور پیش­رونده­ای با توجه به میزان مقاومت هر نوار از رنگ زرد به قرمز و بالاتر افزایش پیدا می­نمود. سایر تمرینات با استفاده از دمبل انجام گرفت. در هفته سوم میزان وزنه بر اساس 30 درصد حداکثر یک تکرار (One-repetition maximum) مشخص شد و هر هفته 10 درصد به این میزان اضافه می­گردید. تمرینات بر اساس اصل اضافه بار تدریجی انجام شد؛ به این صورت که بر اساس حرکتی که آزمودنی انجام می­داد، فاکتورهای شدت، تکرار و زمان بر اساس ویژگی­های فردی افزایش پیدا می­کرد. در این تحقیق زمان استراحت بین هر ست 30 ثانیه و بین هر تمرین یک دقیقه در نظر گرفته شد. تمرینات سه روز در هفته به صورت یک روز در میان به مدت شش هفته (18 جلسه) انجام گرفت. هر جلسه به طور متوسط 45 تا 60 دقیقه طول می­کشید که شامل 10 دقیقه گرم کردن، 30 تا 45 دقیقه تمرینات اصلی و 5 دقیقه سردکردن بود. حداکثر تعداد افراد در یک جلسه 3 نفر بود [20]. جرئیات بیش‌تر در جدول 1 گزارش شده است.

شکل1- فلوچارت ارزیابی و ورود به مطالعه افرادی دارای نقص چرخش پایینی کتف

 
جدول 1- پروتکل تمرینات اصلاحی کتف در طی شش هفته در افراد دارای نقص چرخش پایینی کتف

تمرین	هفته	1 تکرار بیشینه (%)	نوع مقاومت	تکرار (ست)	شکل تمرین
چرخش بالایی کتف	1،2	-	وزن بدن	15-10 (3)
	3	تراباند زرد	تراباند	10 (3)
	4	تراباند قرمز
	5	تراباند سبز
	6	تراباند آبی
بالا بردن بازوها در حالت رو به دیوار	1،2	-	وزن بدن	15-10 (3)
	3	30	دمبل	10 (3)
	4	40
	5	50
	6	60
بالا بردن بازوها در حالت حرکت رو به عقب	1،2	-	وزن بدن	15-10 (3)
	3	30	دمبل	10 (3)
	4	40
	5	50
	6	60
بالا بردن شانه در جهت فیبرهای عضله تراپز تحتانی	1،2	-	وزن بدن	15-10 (3)
	3	30	دمبل	10 (3)
	4	40
	5	50
	6	60
ابداکشن شانه در صفحه اسکاپولا در زاویه بالاتر از 120 درجه	1،2	-	وزن بدن	15-10 (3)
	3	30	دمبل	10 (3)
	4	40
	5	50
	6	60
بالا بردن کتف	1،2	-	وزن بدن	15-10 (3)
	3	30	دمبل	10 (3)
	4	40
	5	50
	6	60
کشش عضله لواتور اسکاپولا و عضله پکتورالیس مینور	1			10 ثانیه * 3 نوبت
	2			15 ثانیه * 3 نوبت
	3			20 ثانیه * 3 نوبت
	4			25 ثانیه * 3 نوبت
	5			30 ثانیه * 3 نوبت
	6			30 ثانیه * 3 نوبت

 

داده­ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 19 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. از آنالیز واریانس دوطرفه با اندازه‌گیری‌های مکرر برای بررسی تغییرات بین گروهی استفاده شد. هم­چنین آزمون t زوجی، جهت بررسی تفاوت میانگین‌های درون‌گروهی پس‌آزمون نسبت به پیش‌آزمون و آزمون t مستقل جهت بررسی متغیرهای جمعیت شناسی بین دو گروه مورد استفاده قرار گرفت. اندازه اثر و 95 درصد فاصله اطمینان جهت اندازه­گیری معنی‌داری بالینی محاسبه شد. سطح معنی­داری در آزمون­ها 05/0 در نظر گرفته ­شد. اندازه اثر کوهن از طریق فرمول زیر محاسبه گردید [21].:
D= M₁ – M₂/ /2
در این فرمول، d یعنی شاخص Cohen،  M₁ نشان دهنده میانگین داده­های پیش آزمون یا گروه اول،  M₂یعنی میانگین داده­های پس آزمون یا گروه دوم،  S₁نشان دهنده انحراف معیار داده­های پیش آزمون یا گروه اول و  S₂انحراف معیار داده­های پس آزمون یا گروه دوم. اندازه اثر به روش Cohen's d برای هر یک از متغیرها محاسبه شد به نحوی که مقادیر 5/0-2/0 اندازه اثر کوچک، 8/0-5/0 اندازه اثر متوسط و 8/0 به بالا اندازه اثر بالا در نظر گرفته شد [21]. هم­چنین درصد تغییرات از طریق فرمول زیر محاسبه گردید:‏
 درصد تغییرات = M₁-M₂/M₁×100
نتایج
مشخصات دموگرافیک آزمودنی­ها در جدول 2 آمده است. نتایج آزمون t مستقل نشان داد که بین متغیرهای دموگرافیک آزمودنی­ها در دو گروه تفاوت معنی­داری وجود ندارد (05/0<P). در مرحله قبل از مداخله، 65 نفر برای ورود به مطالعه بررسی شدند که 31 نفر به دلیل عدم تطابق با معیارهای ورود و خروج و هم­چنین عدم تمایل برای شرکت در مطالعه، حذف شدند و در نهایت 24 مرد وارد مطالعه شدند.

جدول 2-  مشخصات دموگرافیک آزمودنی ها در دو گروه مداخله و کنترل

مقدار *p	گروه تمرینات کتف (12 n=)	گروه کنترل (12 n=)	متغیر
912/0	37/5 ‏±‏ 58/31	77/5 ‏±‏ 71/30	سن (سال)
723/0	05/5 ‏±‏ 88/78	05/5 ‏±‏ 83/77	وزن (کیلوگرم)
865/0	98/4 ‏±‏ 00/178	18/5 ‏±‏‏ 00/179	قد (سانتی متر)
836/0	76/1 ‏±‏ 26/23	85/1 ‏±‏ 06/23	شاخص توده بدن (کیلوگرم/مترمربع)‏
782/0	10/0 ‏±‏ 70/1	14/0 ‏‏±‏ 75/1	شاخص چرخش پایینی کتف

        * آزمون t مستقل، 05/0 > P اختلاف معنی­دار
 

 
جدول3- میانگین و انحراف استاندارد مقادیر متغیرهای کینماتیک کتف و تفاوت های درون گروهی در فاز بالا رفتن حرکت ابداکشن شانه
 

تفاوت درون گروهی			پس آزمون ‎‎(‏انحراف معیار  ± میانگین‏)	پیش آزمون ‎‎(‏انحراف معیار ± میانگین‏)	گروه	زاویه (درجه)	متغیر
*مقدار p	اندازه اثر	تفاوت پیش و پس آزمون (درصد تغییرات )
037/0	46/0-	(5/12- %) 74/0-	41/1 ‏±‏ 64/6	9/1 ‏±‏ 90/5	مداخله	30	چرخش فوقانی  کتف
842/0	07/0-	(3/1- %) 07/0	91/0 ‏±‏ 43/5	89/0 ± 36/5	کنترل
007/0	96/0-	(6/28- %) 24/2-	23/2 ‏±‏ 11/10	43/2 ± 87/7	مداخله	60
901/0	05/0	(4/ 1%) 07/0	08/2 ‏±‏ 96/7	14/2 ± 06/8	کنترل
001/0	16/2-	(4/34- %) 5/4-	23/2 ‏±‏ 58/17	96/1 ‏±‏ 08/13	مداخله	90
840/0	07/0-	(3/1 %) 18/0	05/2 ‏±‏ 09/13	23/2 ‏±‏ 27/13	کنترل
001/0	11/2	(1/30-%) 92/5-	10/3 ‏±‏ 58/25	57/2 ‏±‏ 66/19	مداخله	120
833/0	24/0	(4/3 %) 70/0	50/2 ‏±‏ 61/19	25/3 ‏±‏ 30/20	کنترل
024/0	42/1	(8/57 %) 00/4-	10/2 ‏±‏ 91/2	60/2 ‏±‏ 91/6	مداخله	30	تیلت خلفی  کتف
282/0	29/0	(0/17 %) 25/1	12/2 ‏±‏ 03/6	67/2 ‏±‏ 32/7	کنترل
001/0	27/1	(9/175 %) 36/3	84/2 ‏±‏ 45/1-	50/2 ‏±‏ 91/1	مداخله	60
550/0	39/0	(0/48 %) 00/1	74/2 ‏±‏ 11/1	35/2 ‏±‏ 08/2	کنترل
001/0	02/2	(00/332- %) 92/6	79/3 ‏±‏ 00/9-	88/2 ‏±‏ 08/2-	مداخله	90
870/0	41/0	(00/48 %) 08/1	93/2 ‏±‏ 33/3-	30/2 ‏±‏ 26/2-	کنترل
001/0	28/2	(7/17 %) 94/4	23/2 ‏±‏ 60/11-	06/2 ‏±‏ 61/6-	مداخله	120
770/0	13/0	(1/3 %) 25/0	05/2 ‏±‏ 16/7-	99/1 ‏±‏ 91/6-	کنترل

 
* آزمون t  زوجی، 05/0>P اختلاف معنی­دار
 

برای بررسی تفاوت بین گروهی در پیش و پس آزمون بعد از مداخلات تمرینی از آنالیز واریانس دوطرفه با اندازه‌گیری‌های مکرر استفاده شد. نتایج آزمون شاپیرو-ویلک نشان داد که توزیع فراوانی متغیرها در مراحل پیش آزمون و پس آزمون از توزیع نرمال برخوردار هستند (05/0<P). آزمون ام باکس نشان داد که ماتریس­های کواریانس مشاهده شده مربوط به متغیر میزان زاویه تیلت خلفی و چرخش فوقانی کتف، همسان (بدون تفاوت معنی­دار) هستند (05/0<P). بنابراین شرط همسانی کوواریانس برقرار بود و امکان استفاده از واریانس برای داده­های تکرار شده جهت تحلیل استنباطی این داده­ها وجود داشت. هم­چنین نتایج آزمون لون، همگنی واریانس‌های خطای بین گروه‌ها را نشان داد (75/0P= ). از طرفی نتایج آزمون کروویت موخلی نشان داد که شرط کرویت برقرار است (001/0P= ). با توجه به معنی­داری اثر متقابل زمان و گروه در تمامی زوایا برای میزان زاویه تیلت خلفی و چرخش فوقانی، نتیجه می­گردد که روند موجود به گروه وابسته است، به عبارت دیگر میزان تغییرات زاویه تیلت فوقانی و چرخش فوقانی کتف طی زمان در دو گروه یکسان نبوده است و بین دو گروه تفاوت معنی­داری وجود دارد. در نهایت نتایج آزمون آنالیز واریانس دوطرفه با اندازه­گیری­های مکرر تفاوت معنی­داری با اندازه اثر بالایی (بالاتر از 80/0) را در سه فاکتور اثر زمان، اثر گروه و اثر متقابل زمان و گروه در متغیرهای تیلت خلفی و چرخش فوقانی کتف در تمامی زوایا بین دو گروه مداخله و کنترل نشان داد. اندازه اندازه اثر تمرینات اصلاحی بر فاکتورهای چرخش فوقانی و تیلت خلفی کتف نسبت به گروه کنترل، بالا مشاهده شد (جدول 4).

جدول 4- نتایج آنالیز واریانس دوطرفه با اندازه­گیری­های مکرر برای بررسی تفاوت­های بین دو گروه مداخله و کنترل پس از اعمال مداخله

متغیر

زاویه (درجه)

اثر زمان

تعامل گروه و زمان

اثر گروه

تفاوت بین گروهی (95/0 فاصله اطمینان)

مقدار p

مقدار F

اندازه اثر

مقدار p

مقدار ‏F

اندازه اثر

مقدار p

مقدار ‏F

اندازه اثر

اندازه اثر ‏(95/0  فاصله اطمینان)‏

مقدار *p

چرخش فوقانی کتف

30

001/0

12/120

95/0

001/0

50/45

89/0

001/0

10/13

95/0

(20/0، 41/1-) 59/0-

038/0*

60

001/0

30/95

96/0

001/0

25/65

93/0

001/0

86/8

90/0

‏(20/1، 92/1-)03/1‏

001/0*

90

001/0

25/64

98/0

001/0

45/125

94/0

001/0

86/45

93/0

(12/1-، 2/3-) 12/2-

001/0*

120

001/0

28/182

95/0

001/0

23/146

90/0

001/0

12/35

88/0

(06/1-، 4/3-) 05/2-

001/0*

تیلت خلفی کتف

30

001/0

35/41

94/0

001/0

30/75

95/0

001/0

28/102

95/0

(89/1، 16/0) 01/1

001/0*

60

001/0

15/18

98/0

001/0

15/17

92/0

001/0

40/60

91/0

(72/1، 04/0) 88/0

001/0*

90

001/0

63/95

95/0

001/0

38/78

94/0

001/0

45/89

96/0

(86/2، 92/0) 1.90

001/0*

120

001/0

58/73

96/0

001/0

11/116

90/0

001/0

68/14

90/0

(18/3، 16/1) 17/2

001/0*

 
* آنالیز واریانس دوطرفه با اندازه­گیری­های مکرر، 05/0 >P اختلاف معنی­دار
 

بحث
نتایج تحقیق نشان داد که مداخله تمرینی تمرینات اصلاحی کتف تأثیر معنی‌داری در افزایش میزان تیلت خلفی و چرخش بالایی کتف افراد دارای نقص چرخش پایینی کتف دارد و گروه کنترل تفاوت معنی­داری را از پیش ‌آزمون به پس‌ آزمون نشان نداده است. در مطالعه حاضر هم­زمان با افزایش زاویه ابداکشن شانه، میزان تیلت خلفی و چرخش فوقانی کتف هم افزایش پیدا می­کرد.
موقعیت استانداردی برای راستای کتف تعریف شده است که مشخص می­کند که لبه داخلی کتف به طور موازی با ستون فقرات بوده و تقریباً 7 تا 8 سانتی­متر از ستون فقرات فاصله دارد [22]. تغییر در طول عضلات مرتبط با پاسچر در حال استراحت ممکن است بر راستای بدن تأثیر بگذارد [23]. بنابراین بازگرداندن طول عضلات چرخاننده­های بالایی و پایینی از طریق تمرینات اصلاحی برای تغییر راستای کتف و ترقوه در افراد دارای نقص چرخش پایینی کتف مهم است. در حالت آناتومیکال، کتف در رابطه با قفسه سینه به طور میانگین 4/5 درجه چرخش رو به بالا، 1/41 درجه چرخش داخلی و 5/13درجه تیلت قدامی دارد. در هنگامی که بازو به ماکزیمم درجه الویشن می­رسد کتف را وادار به حرکت حول سه محور می­کند، به این صورت که ابتدا کتف به سمت بالا چرخیده و تیلت خلفی پیدا می­کند، سپس به سمت داخل چرخیده نهایتاً با یک تغییر واضح به سمت خارج می­چرخد. حداکثر این حرکات در الویشن بیش از ۸۰ درجه بازو اتفاق می­افتد [24]. طبق نظریه Kibler و همکاران  فعال­سازی عضلات کتف و قفسه سینه موجب بهبود راستای قرارگیری و موقعیت یابی کتف شده و یکی از مؤلفه­های مهم در توان­بخشی مفصل شانه می­باشد. مفصل کتفی-سینه­ای منحصر به فرد است؛ حرکت آن را ساختار استخوانی تعیین نمی­کند، برعکس وضعیت داینامیک کتف به فعالیت هماهنگی عضلات اطراف کتف باز می­گردد. بنابراین اختلال عملکردی و عصبی عضلانی در هر یک از این عضلات ممکن است باعث وضعیت غیر طبیعی کتف شود و یا اختلال حرکتی که منجر به اختلال عملکردی در شانه و گردن می­شود را به وجود آورد [25].
بهبود فعالیت و قدرت عضلات ضعیف شده در دیسکنزیای کتف از جمله نقص چرخش پایینی کتف و مهار عضلات بیش فعال موجب بازگشت کینماتیک نرمال کتف می­شود. با افزایش دامنه ابداکشن بازو، حرکت کتف در مفصل کتفی سینه­ای افزایش می­یابد [26]. به طور کلی هر چند طی حرکت بازو، کتف به ثبات نیاز دارد ولی از طریق چرخش بالایی کمک شایانی به دامنه حرکتی می­کند و می‌تواند نقش بسیار زیادی در تولید این قبیل حرکات داشته باشد. از این رو افزایش چرخش فوقانی کتف به دنبال بهبود عملکرد ثابت کنندگی کتف پس از تمرینات مخصوص این ناحیه طبیعی به نظر می­رسد.
Turgut و همکاران طی تحقیفی بر روی ۳۰ آزمودنی دارای دیسکتزیای کتف دریافتند که تمرینات ثبات دهنده، کششی و قدرتی عضلات رتیتورکاف برروی کینماتیک سه بعدی کتف مؤثر می­باشد. تحقیق حاضر نشان داد که این تمرینات بر کینماتیک کتف به میزان اندکی مؤثر هستند. هم­چنین این تمرینات موجب افزایش چرخش خارجی، چرخش فوقانی و تیلت خلفی در ۹۰ درجه الویشن شانه (از 5/2 به 9/5 درجه) شرکت کنندگان شده بود [19]. هم­چنین Struyf و همکاران نشان دادند که پس از شرکت در تمرینات ثبات دهنده، موقعیت قرارگیری کتف و قدرت عضلات آزمودنی‌ها بهبود معنی­داری دارد [27]. در راستای نتیجه این تحقیق می­توان به این احتمالات اشاره کرد که این تمرینات موجب برگشت عضلات چرخاننده بالایی و پایینی کتف به طول طبیعی خود شده اند [28]. هم­چنین از دلایل دیگر این بهبود، احتمالاً می‌توان به تغیر سفتی عضلات چرخاننده پایینی کتف اشاره کرد.
یکی از بهترین تمرینات در توان­بخشی که موجب فعالیت عضلات در چرخش فوقانی می شود تمرینات شراگ (shrug exercises) می‌باشند. در تحقیقی که توسط Pizzari و همکاران انجام شد، نشان داد که ۳۰ درجه ابداکشن شانه در تمرین شراگ به همراه چرخش فوقانی، شدت فعالیت ذوزنقه‌ای فوقانی و تحتانی در افراد دارای بی ثباتی چند جهت شانه، بهبود می بخشد. به­علاوه تحقیق آن­ها نشان داد که فعالیت عضلات مذکور موجب تسهیل چرخش فوقانی کتف می­شود [29].  هم­چنین، نتایج تحقیق حاضر با تحقیق Choi‎ و همکاران هم‌سویی دارد. هدف این تحقیق تعیین اثر تمرینات ترکیبی شراگ با ابداکشن شانه بر بهبود راستای کتف در آزمودنی‌های دارای سندرم چرخش پایینی کتف بود. بهبود معنی‌داری در ابداکشن شانه، افزایش معنی‌دار در تیلت ترقوه‌ای و هم­چنین کاهش معنی‌دار در شاخص کتف چرخیده به پایین مشاهده شد [6]. محدودیت اصلی این مطالعه این بود که یک مطالعه مقطعی بود و تأثیر آنی تمرینات شراگ را بر راستای کتف بررسی کرده است. بنابراین یک مطالعه طولی که تأثیرات طولانی مدت تمرینات شراگ را بر کینماتیک را بررسی کند ضروری بود. یکی از تمرینات اصلی استفاده در مطالعه حاضر تمرین شراگ بود که با توجه به گفته­های فوق می­تواند در بهبود کینماتیک و راستای کتف تأثیر داشته باشد.
هم­چنین نتایج تحقیق حاضر با تحقیق Ha و همکاران هم‌سویی دارد. هدف این تحقیق تعیین اثر تمرینات بالابرنده کتف بر راستای کتف و ترقوه و قدرت عضلات بالابرنده کتف در آزمودنی‌های دارای سندرم چرخش پایینی، بود. نتایج، تغییرات معنی‌دار در راستای کتف و ترقوه را نشان داد [30]. در این مطالعه فقط از تمرین چرخش دهنده بالایی در دو حالت با و بدون مقاومت استفاده شده است. این مطالعه فاقد گروه کنترل بود و اندازه­گیری راستای کتف و کلاویکل فقط در حالت ایستا انجام شده است. از طرفی نتایج این مطالعه با نتایج مطالعاتYildiz ‎ و همکاران ناهم­سو است.Yildiz  و همکاران، تأثیر شش هفته تمرینات ثبات دهنده کتف را، بر روی کینماتیک افراد دارای دیسکنریای درد مزمن بررسی کردند. یافته­ها نشان داد که فقط در چرخش خارجی بین دو گروه تفاوت معنی­داری مشاهده شده است و در فاکتورهای تیلت خلفی و چرخش بالایی کتف تفاوت معنی­داری مشاهده نشد، هر چند تمام فاکتورها در دو گروه بهبود یافته بودند [31]. افراد شرکت کننده در این تحقیق دارای انواع مختلفی از اختلالات کتف بودند. در این مطالعه تمرینات ثبات دهنده کتف به همراه تمریناتی که بر ناحیه گردن تمرکز داشتند استفاده شد. بنابراین تأثیر واقعی تمرینات ثبات دهنده کتف در این مطالعه مشخص نیست. تمرینات ثباتی کتف در مطالعه فقط شامل تمرینات پوش -آپ پلاس (Push-up plus exercises) و ریترکشن کتف بود.
یکی از مکانیسم­های درگیر احتمالی بهبود کینماتیک کتف در افراد دارای نقص چرخش پایینی کتف، احتمالاً افزایش قدرت عضلات مجموعه شانه و عضلات مسئول حفظ راستای بهینه کتف است که از این طریق به استفاده بهتر از عضلات مجموعه شانه کمک می­کند. به نظر می­رسد که افزایش قدرت عضلات موجب بهبود ریتم شانه می­شود [32]. به طور کلی این­طور به نظر می­رسد که تمرینات استفاده شده در این مطالعه برای شرکت کنندگان مبتلا به نقص چرخش پایینی کتف که به دلیل اختلال در موقعیت یابی کتف دچار افت در قدرت عضلانی شده بودند از طریق مکانیسم اصلاح رابطه طول و تنشن عضلات عمل کننده بر موقعیت­یابی و ثبات کتف موجب کاهش تنش عضلات در مجموعه کتف و بازو شده است و هم­چنین از طریق بهبود قابلیت انتقال انرژی در طول زنجیره حرکتی در افزایش قدرت عضلات مفصل شانه نقش داشته است [33]. از سویی دیگر تمرینات استفاده شده احتمالاَ تأثیراتی نظیر بهبود موقعیت و افزایش ثبات کتف به دلیل افزایش فعالیت عضلات تثبیت کننده و هم­چنین تقویت و بهبود فراخوانی عضلات تنه به منظور بازگشت زوج نیروی طبیعی در مجموعه عضلات کتف را به دنبال داشته و از طریق این مکانیسم در بهبود کینماتیک کتف مؤثر بوده است [34]. از طرفی تمرینات مورد نظر احتمالاً موجب ثبات پروگزیمال در این مفصل شده و تکیه گاه باثباتی برای اندام فوقانی جهت عملکرد بهینه آن به وجود آورده است[35]. بارگذاری محوری (Axial loading) نیز ممکن است موجب تغییر در زوج نیروها و تأثیرگذاری بر کینماتیک کتف و تقارن شده باشد [36].
محدودیت­های مطالعه حاضر شامل زمان پی­گیری در این مطالعه بعد از اتمام مداخلات وجود نداشت. هم­چنین تمام شرکت کنندگان پژوهش مرد بودند. پیشنهاد می­شود که مطالعات مشابه با دوره پی­گیری طولانی­تر و حجم نمونه بزرگ­تر انجام شود. هم­چنین، مقایسه دیگر روش­های درمانی با روش تمرینات حرکتی یا در ترکیب با آن بر روی افراد دارای نقص چرخش پایینی کتف توصیه می­شود.
نتیجه‌گیری
نتایج نشان داد که مداخله تمرینی شامل تمرینات اصلاحی که بر شاخص­های چرخش فوقانی و تیلت خلفی کتف تمرکز می­کرد، احتمالاً باعث بهبود زاویه تیلت خلفی و چرخش فوقانی کتف در افراد دارای نقص چرخش پایینی کتف در هنگام بالا بردن بازو می­شود.
تشکر و قدردانی
از کلیه آزمودنی­ها که در اجرای این تحقیق ما را یاری کردند، کمال تشکر و قدردانی را داریم..

 
 

 
References
 
 

‏‏ ‏‎[1]‎‏ Kibler W B and Sciascia A, The shoulder at risk: scapular dyskinesis and altered glenohumeral rotation. Oper Techn Sport Med 2016; 24(3): 162-69.
‏‏ ‏‎[2]‎‏ Sahrmann S, Movement system impairment syndromes of the extremities, cervical and thoracic spines-e-book, 1th ed . Elsevier Health Sci, 2010; 19; 128-40
‏‏ ‏‎[3]‎‏ Sahrmann S, Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes,1th ed. Elsevier Health Sci 2013;5;240-80
‏ ‏‎[4]‎‏ Ha S-M, Kwon O-Y, Yi C-H, Cynn H-S, Weon J-H, and Kim T-H, Effects of scapular upward rotation exercises on alignment of scapula and clavicle and strength of scapular upward rotators in subjects with scapular downward rotation syndrome. J Electromyogr Kinesiol 2016; 26 (10): 130-36.
‏‏ ‏‎[5]‎‏ Kang M-H, Choi J-Y, and Oh J-S, Effects of crossed brassiere straps on pain, range of motion, and EMG activity of scapular upward rotators in females with scapular downward rotation syndrome. PM&R  2015; ‎24(3): 162-69.‎
‏‏ ‏‎[6]‎‏ Choi W-J, Cynn H-S, Lee C-H, Jeon H-S, Lee J-H, Jeong H-J, et al., Shrug exercises combined with shoulder abduction improve scapular upward rotator activity and scapular alignment in subjects with scapular downward rotation impairment. J Electromyogr Kinesiol 2014; ‎30(7): 100-09.‎
‏‏ ‏‎[7]‎‏ Kim T-H and Lim J-Y, The effects of wall slide and sling slide exercises on scapular alignment and pain in subjects with scapular downward rotation. J Phys Ther Sci 2016; 28(2): 2666-9.
‏‏ ‏‎[8]‎‏ Ha S-M, Kwon O-Y, Yi C-H, Jeon H-S, and Lee W-H, Effects of passive correction of scapular position on pain, proprioception, and range of motion in neck-pain patients with bilateral scapular downward-rotation syndrome. Man ther 2011; 16(6): 585-89.
‏‏ ‏‎[9]‎‏ Van Dillen L R, Mcdonnell M K, Susco T M, and Sahrmann S A, The immediate effect of passive scapular elevation on symptoms with active neck rotation in patients with neck pain. Clin J Pain 2007; 23(8):  641-47.
‏‏ ‏‎[10]‎‏ Ashwini T, Karvannan H, and Prem V, Effects of movement impairment based treatment in the management of mechanical neck pain. J Bodyw Mov Ther 2018; 22(2): 534-39.
‏‏ ‏‎[11]‎‏ Lluch E, Arguisuelas M D, Quesada O C, Noguera E M, Puchades M P, Rodríguez J a P, et al., Immediate effects of active versus passive scapular correction on pain and pressure pain threshold in patients with chronic neck pain. J Manipulative Physiol Ther 2014; 37(9): 660-66.
‏‏ ‏‎[12]‎‏ Lee J-H, Cynn H-S, Choi W-J, Jeong H-J, and Yoon T-L, Various shrug exercises can change scapular kinematics and scapular rotator muscle activities in subjects with scapular downward rotation syndrome. Hum Mov Sci 2016; 45 (3): 119-29.
‏‏ ‏‎[13]‎‏ Celenay S T, Akbayrak T, and Kaya D O, A comparison of the effects of stabilization exercises plus manual therapy to those of stabilization exercises alone in patients with nonspecific mechanical neck pain: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 2016; 46(2): 44-55.
‏‏ ‏‎[14]‎‏ Ha S-M, Kwon O-Y, Cynn H-S, Lee W-H, Park K-N, Kim S-H, et al., Comparison of electromyographic activity of the lower trapezius and serratus anterior muscle in different arm-lifting scapular posterior tilt exercises. Phys Ther Sport 2012; 13(4): 227-32.
‏‏ ‏‎[15]‎‏ Ekstrom R A, Donatelli R A, and Soderberg G L, Surface electromyographic analysis of exercises for the trapezius and serratus anterior muscles. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33 (5); 247-58.
‏‏ ‏‎[16]‎‏ van den Noort JC, Wiertsema SH, Hekman KM, Schönhuth CP, Dekker J, Harlaar J. Measurement of ‎scapular dyskinesis using wireless inertial and magnetic sensors: importance of scapula calibration. ‎J biomechanics 2015; 48(12):3460-8.‎
‏‏ ‏‎[17]‎‏ Lee J-H, Cynn H-S, Yoon T-L, Choi S-A, Choi W-J, Choi B-S, et al., Comparison of scapular posterior tilting exercise alone and scapular posterior tilting exercise after pectoralis minor stretching on scapular alignment and scapular upward rotators activity in subjects with short pectoralis minor. Phys Ther Sport 2015; 16(3): 255-61.
‏‏ ‏‎[18]‎‏ Lynch S S, Thigpen C A, Mihalik J P, Prentice W E, and Padua D, The effects of an exercise intervention on forward head and rounded shoulder postures in elite swimmers. Int J Sports Med 2010; 44(5): 376-81.
‏‏ ‏‎[19]‎‏ Turgut E, Duzgun I, and Baltaci G, Effects of scapular stabilization exercise training on scapular kinematics, disability, and pain in subacromial impingement: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2017; 98(10):1915-23.
‏‏ ‏‎[20]‎‏ Medicine A C O S, ACSM's guidelines for exercise testing and prescription, 1th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2013,12:270-98
‏‏ ‏‎[21]‎‏ Fritz C O, Morris P E, and Richler J J, Effect size estimates: current use, calculations, and interpretation. J Exp Psychol Gen 2012: 141(1): 2-12.
‏‏ ‏‎[22]‎‏ Bunch W H and Siegel I M, Scapulothoracic arthrodesis in facioscapulohumeral muscular dystrophy. Review of seventeen procedures with three to twenty-one-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2015; 75(3): 372-76.
‏ [23]‏ Hrysomallis C and Goodman C, A review of resistance exercise and posture realignment. J Strength Cond Res 2019; 15(3): 385-390.
‏ [24]‏ Ludewig P M, Phadke V, Braman J P, Hassett D R, Cieminski C J, and Laprade R F, Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation. J Bone Joint Surg A 2009; 91(2): 378-86.
‏ [25]‏ Kibler W B, Ludewig P M, Mcclure P W, Michener L A, Bak K, and Sciascia A D, Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the ‘Scapular Summit’. Br J Sports Med 2013; 47(14): 877-85.
‏ [26]‏ Mottram S, Dynamic stability of the scapula. Man ther 1997; 2(3): 123-31.
‏ [27]‏ Struyf F, Nijs J, Mollekens S, Jeurissen I, Truijen S, Mottram S, et al., Scapular-focused treatment in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized clinical trial. Clini rheumat 2013; 32(1):73-85.
‏ [28]‏ Neumann D A, Kinesiology of the musculoskeletal system-e-book: foundations for rehabilitation,‎1th ed . Elsevier Health Sci, 2013; 12; 100-40‎
‏ [29]‏ Pizzari T, Wickham J, Balster S, Ganderton C, and Watson L, Modifying a shrug exercise can facilitate the upward rotator muscles of the scapula. Clin Biomech 2014; 29(2): 201-05.
‏ [30]‏ Ha S-M, Kwon O-Y, Yi C-H, Cynn H-S, Weon J-H, and Kim T-H, Effects of Scapular Upward Rotation Exercises on Alignment of Scapula and Clavicle and Strength of Scapular Upward Rotators in Subjects With Scapular Downward Rotation Syndrome. J Electromyogr Kinesiol 2015; ‎12(1): 90-100.‎
‏ [31]‏ Yildiz T I, Turgut E, and Duzgun I, Neck and Scapula-Focused Exercise Training on Patients With Nonspecific Neck Pain: A Randomized Controlled Trial. J Sport Rehabil 2018; 27(5): 403-12.
‏ [32]‏ Falla D, Jull G, Russell T, Vicenzino B, and Hodges P, Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Phys ther 2017; 87(4): 408-17.
‏ [33]‏ Javdaneh N, Soltanyan Z, and Ghasmi B, The effect of six week corrective exercises on pain and disability in patients with dyskinesias scapula syndrome. anesthesia and pai 2020; 10(4): 77-88 [Farsi] .
‏ [34]‏ Cools A, Witvrouw E, Declercq G, Vanderstraeten G, and Cambier D, Evaluation of isokinetic force production and associated muscle activity in the scapular rotators during a protraction-retraction movement in overhead athletes with impingement symptoms. Int J Sports Med 2014; 38: 64-68.
‏ [35]‏ Dillman C J, Murray T A, and Hintermeister R A, Biomechanical Differences of Open and Closed Chain Exercises with Respect to the Shoulder. J Sport Rehabil; 2019; 3(3): 228-38.
 [36] ‏Hardwick D H, Beebe J A, Mcdonnell M K, and Lang C E, A Comparison of Serratus Anterior Muscle Activation During a Wall Slide Exercise and Other Traditional Exercises. J Orthop Sports Phys Ther 2016. 36(12): 903-10..

---