جلد 20، شماره 5 - ( 5-1400 )                   جلد 20 شماره 5 صفحات 502-487 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Gandomi F, Soufivand P, Fadaei Dehcheshmeh P. Studying the Pattern of Foot Pressure Distribution, Symmetry Index, and Center of Pressure Sways in Women with Back Pain Due to Lumbar Disc Herniation: A Descriptive Study. JRUMS 2021; 20 (5) :487-502
URL: http://journal.rums.ac.ir/article-1-5682-fa.html
گندمی فرزانه، صوفیوند پرویز، فدائی ده چشمه پریا. مطالعه الگوی توزیع فشار کف پایی، شاخص تقارن و نوسانات مرکز فشار در زنان مبتلا به کمردرد ناشی از فتق دیسک کمری: یک مطالعه توصیفی. مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان. 1400; 20 (5) :487-502

URL: http://journal.rums.ac.ir/article-1-5682-fa.html


دانشگاه رازی
متن کامل [PDF 417 kb]   (518 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (1268 مشاهده)
متن کامل:   (1216 مشاهده)
مقاله پژوهشی
مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
دوره 20، مرداد 1400، 502-487
 
مطالعه الگوی توزیع فشار کف پایی، شاخص تقارن و نوسانات مرکز فشار در زنان مبتلا به کمردرد ناشی از فتق دیسک کمری: یک مطالعه توصیفی
 
 
فرزانه گندمی[1]،پرویز صوفیوند[2]، پریا فدایی ده­چشمه[3]
 
دریافت مقاله: 27/08/99 ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 09/10/99  دریافت اصلاحیه از نویسنده: 25/02/1400   پذیرش مقاله: 26/02/1400
 
 
 
 
چکیده
زمینه و هدف: دردهای موضعی و انتشاری ناشی از فتق دیسک کمری، می­تواند سبب راه­بردهای جبرانی جهت کاهش درد ادراکی گردد. هدف از مطالعه حاضر تعیین الگوی توزیع فشار کف پایی، شاخص تقارن و نوسانات مرکز فشار در افراد مبتلا به کمردرد ناشی از فتق دیسک کمری می­باشد.
مواد و روش­ها: تحقیق توصیفی حاضر در آزمایشگاه توان­بخشی ورزشی دانشگاه رازی در سال 1398 انجام گرفت. تعداد 34 زن به صورت هدفمند انتخاب و در دو گروه کمردرد ناشی از فتق دیسک (17 نفر) و سالم (17 نفر) قرار گرفتند. متغیرهای مطالعه با دستگاه پی تی اسکن ارزیابی شدند. شاخص­های نوسانات قدامی خلفی، نوسانات داخلی خارجی، طول مسیر جابه‌جایی مرکز فشار، محدوه نوسانات، طول محور مینور، طول محور ماژور، سرعت نوسانات و شاخص تقارن، در وضعیت ایستا، استخراج شدند. از آزمون t مستقل برای مقایسه میانگین­ها در دو گروه استفاده گردید.
یافته­ها: میانگین­ها در شاخص­های طول مسیر جا­به­جایی مرکز فشار (001/0=P)، نوسانات قدامی خلفی (001/0=P) و سرعت نوسانات (001/0=P) افزایش معنی‌دار و میانگین شاخص تقارن (001/0=P) در گروه فتق دیسک کمری نسبت به گروه کنترل کاهش معنی‌داری را نشان داد.
نتیجه­گیری: بنابر یافته­های مطالعه حاضر، افراد دارای فتق دیسک کمری دارای توزیع فشار کف­پایی یک­طرفه می­باشند؛ که می­تواند در نتیجه تأخیر در فعال شدن عضلات ستون فقرات به علت وجود درد بوده و در طولانی مدت سبب صدمات جبران ناپذیری در مفاصل زانو و مچ­پا گردد. در نتیجه به­کارگیری تمرینات عصبی-عضلانی با هدف فعال نمودن به­موقع عضلات ثبات دهنده ستون فقرات شاید یک راه­کار مناسب در کاهش ریسک آسیب­های متعاقب باشد.
واژه­های کلیدی: فتق دیسک کمر، توزیع فشار کف پایی، نوسانات مرکز فشار
 
 
 
 
مقدمه
فتق دیسک مهره­های کمری (Lumbar disc herniation; LDH)، یکی از شایع­ترین پاتومکانیک­ها در بروز دردهای مزمن می­باشد که بیش­تر در ناحیه کمر به دلیل کم شدن آب دیسک، کاهش ارتفاع دیسک و وارد شدن نیروهای خارجی به مهره­های کمری ایجاد می­شود ]1[. در بیماران مبتلا به فتق دیسک بین مهره­ای، تغییرات و نیروهای خارجی باعث فشردهسازی ریشه­های عصبی شده و در نهایت باعث کمردرد و انتقال درد در اندام تحتانی می­شود. علّت 97 درصد کمردردها مکانیکی، 1 درصد غیرمکانیکی و 2 درصد نیز به دلیل بیماری­های احشایی است؛ در این میان فتق دیسک بین مهرهای، 4 درصد کمردردهای مکانیکی را به خود اختصاص میدهد ]2[. در سال­های اخیر، درصد بیماران تحت عمل جراحی به دلیل فتق دیسک به­طور چشم­گیری افزایش یافته، به­طوری­که سومین رتبه در عمل­های جراحی بوده ]3[ و بیشترین نرخ شیوع آن در افراد 30 تا 50 سال گزارش شده است ]4[. علائم فتق دیسک کمر شامل کمر درد، درد پا، درد انتشاری در مسیر عصب سیاتیک و راه رفتن غیرطبیعی است ]5[.
افراد مبتلا به کمردرد از اختلال در هماهنگی بین تنه و اندام تحتانی و تغییرات کنترل پاسچر رنج می­برند ]6[. در واقع، در افراد مبتلا به کمردرد، کنترل پاسچر به­علت بر هم خوردن تعادل و کارایی معیوب سیستم­های حفظ پاسچر و اختلال در حس عمقی تنه، با پارامتر­های تغییر یافته­ مرکز فشار همراه است ]7[.
بیماران مبتلا به کمردرد اختصاصی (Specific Low Back Pain)، به دلیل انتقال غیر طبیعی نیروها از اندام­های فوقانی به اندام­های تحتانی، دچار تغییر در الگوی راه رفتن می­شوند که ممکن است منجر به تغییر در الگوی مناسب توزیع فشار کف پایی شوند ]8[. محققان گزارش نموده­اند که افراد مبتلا به کمردرد اختصاصی، الگوی گام­برداری نامناسبی داشته و دارای پرونیشن اضافی پا هستند که این ناهنجاری منجر به تغییر توزیع مناسب فشار کف پایی و تغییر نیروی عکسالعمل زمین شده که در نهایت بارهای وارد بر ستون فقرات را افزایش خواهند داد ]9[. در افراد مبتلا، وجود درد موجب تغییر حس عمقی ستون فقرات، اختلال در الگوی به­کارگیری مناسب عضلات و کاهش کنترل عصبی عضلانی شده که در نهایت باعث اختلال در جذب نیروی عکس العمل زمین خواهد شد ]10[. در مطالعات انجام شده بر روی مرکز نوسانات فشار (Center of pressure; COP)، و مرکز جرم (Center of mass; COM)، در بیماران مبتلا به کمردرد گزارش شده است که این بیماران نسبت به افراد سالم دامنه نوسانات مرکز فشار کمتر و مرکز جرم بیش­تری دارند که این مورد نشان­دهنده کنترل پاسچر ضعیف و مطلوب نبودن تعادل ایستا و پویای این بیماران است ]11[.
برخی از محققین درخصوص نحوه­ توزیع فشار کف پایی در بیماران مبتلا به کمردرد مطالعات خوبی انجام داده­اند؛ به عنوان نمونه می­توان به نتایج مطالعه  Fayezو همکارش اشاره نمود، آن­ها عنوان نمودند که تغییر الگوی فشار کف پایی در بیماران کمردرد طی حرکات انتقالی چون راه رفتن و دویدن، منجر به الگو­های نامتقارن شده که دلیل این عدم تقارن کاهش سرعت راه رفتن، طول گام و زمان اتکا بیان شده است ]12[. هم­چنین Lee و همکاران، گزارش نمودند که در افراد کمردردی به­علت مکانیسم­های جبرانی جهت جلوگیری از درد، الگوی راه رفتن و مرکز فشار نسبت به افراد سالم متفاوت است ]13[.
با وجود اهمیت شناخت اختلالات توزیع فشار کف­پایی در افراد مبتلا به فتق دیسک کمری، در این زمینه مطالعات بسیار کم و محدودی صورت گرفته است ]14[؛ حال آن­که ارزیابی و شناخت دقیق وضعیت شاخص­های توزیع فشار کف­پایی، تقارن توزیع نیرو به اندام تحتانی و نوسانات مرکز فشار و مقایسه آن­ها نسبت به افراد سالم، می­تواند ابزار مناسبی برای به کارگیری مداخلات درمانی حتی پس از بهبودی از پاتولوژی مذکور برای متخصصین و فیزیوتراپ­ها باشد، لذا هدف محققین در مطالعه­ حاضر تعیین الگوی توزیع فشار کف پایی، شاخص تقارن نیرو و نوسانات مرکز فشار در زنان مبتلا به کمردرد ناشی از فتق دیسک کمری می­باشد.
مواد و روش­ها
در این تحقیق توصیفی، تعداد 34 زن به عنوان نمونه آماری در مطالعه حضور داشتند. تعداد نمونه آماری توسط نرم­افزار G*Power (Ver. 3.1, Heinrich Heine University, Germany) با در نظر گرفتن توان آماری 80/0، سطح معنی‌داری 05/0، 88/0Effect size=، 34 نفر تعیین گردید (شکل 1). آزمودنی­ها به شکل هدفمند در دو گروه کمردرد ناشی از فتق دیسک (17 نفر) و گروه کنترل (17 نفر)، با میانگین و انحراف معیار سنی 12/2±06/63 سال، قد 14/1±147/162 سانتی­متر و وزن 2/21±47/53 کیلوگرم قرار گرفتند.
معیارهای ورود به مطالعه برای آزمودنی­های گروه بیمار شامل زنان دارای فتق دیسک کمر، (Bulge) low risk، با فتق دیسک مهره­های 5 L4-L5و L5-S1، میزان درد کمر با توجه به پرسش­نامه کیوبک (Quebec) 50، در دامنه سنی 45-55 سال که قبل از انتخاب و ورود به تحقیق توسط یک روماتولوژیست مورد معاینه و بررسی قرار گرفته بودند.
معیارهای ورود به مطالعه برای آزمودنی­های گروه کنترل نیز شامل زنان با عدم هرگونه شکایت و درد در ستون مهرههای کمری طی شش ماه گذشته. معیارهای خروج از مطالعه برای دو گروه شامل سابقه عمل جراحی در ناحیه کمر و اندام تحتانی، ناهنجاری­های ستون فقرات و اندام تحتانی، پوکی استخوان، اختلالات عصبی عضلانی، بیماری عصبی یا اختلالات قلبی عروقی، استئوآرتریت مفصل زانو و هرگونه درد یا پاتولوژی در پا که باعث تغییر الگوی راه رفتن شود.
پس از تکمیل فرم رضایت نامه آگاهانه به­دنبال توضیح روند تحقیق و اهداف مورد نظر تست­های تکمیلی انجام شد. این مطالعه در بازه زمانی آذر 1398 تا دی 1398 در آزمایشگاه توان­بخشی ورزشی دانشگاه رازی کرمانشاه توسط متخصص آسیب شناسی ورزشی انجام شد. هم‌چنین این مطالعه دارای کد اخلاق از دانشگاه رازی کرمانشاه به شماره ثبتی IR.RAZI.REC.1399.007 می‌باشد.
آزمودنی­ها با استفاده از ترازوی دیجیتال (سکا، ساخت کشور آلمان) وزن شدند و قد آن­ها نیز به طور ایستاده، بدون کفش، سر با وضعیت طبیعی، شانه، کفل­ها و باسن در تماس با دیوار به­وسیله قد سنج (سکا، ساخت کشور آلمان) اندازه گرفته شد. شاخص توده بدنی با تقسیم وزن (کیلوگرم) بر قد (متر مربع) اندازه­گیری شد ]15[.
 
 
حذف شده از مطالعه (116=n)
نداشتن معیارهای ورود ( 100=n)
عدم رضایت بیماران جهت شرکت در مطالعه (16=n)
ارزیابی شاخص­های توزیع فشار کف پایی گروه سالم با دستگاه PT-Scan (17=n)
 
 
تخصیص به گروه کنترل (17=n)
ارزیابی شاخص­های توزیع فشار کف پایی گروه بیمار با دستگاه PT-Scan (17=n)
 
 
تخصیص به گروه  بیمار (17=n)

تخصیص

ارزیابی­ها

افراد دارای معیارهای ورود به مطالعه (34=n)

فراخوانی

افراد ارزیابی شده جهت ورود به مطالعه (150=n)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

شکل 1- نحوه فراخوانی و تخصیص آزمودنی­ها به گروه­های مبتلا به کمردرد ناشی از فتق دیسک و سالم در دانشگاه رازی در پاییز 1398
 
 
ارزیابی توزیع فشار کف پایی: به منظور جمع‌آوری دادههای توزیع فشار کف­پایی از دستگاه توزیع فشار کف­پایی پیتیاسکن (PT-scan، پایا-فناوران مشهد-ساخت کشور ایران) استفاده شد (این دستگاه دارای گواهینامه تکرارپذیری 85/0 نسبت به دستگاه توزیع فشار زبریس (Zebris) ساخت کشور آلمان توسط دانشگاه شهید بهشتی می­باشد) (شکل 2)، این دستگاه دارای یک صفحه مانیتور و یک صفحه اندازه­گیری فشار به مساحت 50×50 سانتی متر مربع است که دارای 2300 حسگر و فرکانس نمونه­گیری آن ۱۶۵ هرتز می­باشد ]16[. در تست استاتیک، آزمودنی­ها با راهنمایی مسئول آزمایشگاه با پای برهنه به­صورت دو پا بر روی منطقه مشخص شده بر روی صفحه دستگاه فشار کف­پایی قرار می­گرفتند و دست­ها به­صورت آویزان در کنار بدن قرار داشت. سپس به منظور حذف اثر آزمون، به آزمودنی­ها آموزش داده شد تا در تمام مدت اجرای آزمون به نشانگر با قطر 10 سانتی­متری که در فاصله 2 متری از بیمار بر روی دیوار قرار داشت و مطابق با قد هر فرد و پاسچر طبیعی آزمودنی تنظیم می­شد، نگاه کند. هر آزمون به­مدت 20 ثانیه، 3 تکرار و با 2 دقیقه استراحت بین هر تکرار اجرا گردید و در نهایت میانگین این سه تکرار به عنوان داده نهایی جهت تجزیه و تحلیل آماری تعیین شد ]16[. علاوه بر آن برای جلوگیری از هرگونه تنش ناخواسته در عضلات و اندام­ها از فرد خواسته ­شد که چند عمل دم و بازدم انجام دهند. در مدت انجام تست هیچ بازخورد کلامی به فرد داده نشد. هم­چنین لازم به ذکر است که قبل از ارزیابی متغیرهای توزیع فشار دستگاه توسط مسئول آزمایشگاه کالیبره می­شد. جهت اندازه­گیری شاخص تقارن کف­پایی بین دو پا، از فرمول 1 و شاخص تقارن بین قسمت جلو و عقب پا از فرمول 2 استفاده شد و در نرمافزار اکسل نسخه 2016 محاسبه گردید ]17[. خروجی­های نرم­افزار شامل: محدوده کوچک نوسانات، محدوده بزرگ نوسانات، طول مسیر نوسات مرکز فشار (Center of pressure path length; COPL)، انحراف استاندارد نوسانات داخلی خارجی، انحراف استاندارد نوسانات قدامی خلفی می­باشد ]17[
 
 
 


 
 
 
شکل 2- نمونه­ای از وضعیت توزیع فشار کف پایی در تعادل استاتیک
 
 
تجزیه و تحلیل آماری: ثبت اطلاعات مربوط به توزیع فشار و تغییرات مرکز فشار با استفاده از نرم­افزار نصب شده روی سیستم متصل به دستگاه در حالت استاتیک انجام شد. از شاخص­های مربوط به سنجش مرکز فشار و بیضی اطمینان 95 درصد برای تعیین میزان تفاوت در تغییرات مرکز فشار محاسبه شد. شاخص­های سنجش مرکز فشار عبارت بودند از انحراف استاندارد نوسانات قدامی خلفی (Standard deviation of COP anterior-posterior sways; SDy)، انحراف استاندارد نوسانات داخلی-خارجی(Standard deviation of COP anterior-posterior sways; SDx)، طول مسیر جابه­جایی مرکز فشار، محدوه نوسانات، طول محور مینور، طول محور ماژور، سرعت نوسانات استخراج شدند. همچنین برای محاسبه میزان شاخص تقارن(Asymmetry index; SI)، استفاده شد. چنان­چه مقدار محاسبه شده مساوی با 5/0= SIباشد، نشان دهنده تقارن کامل بین پاها می­باشد. اگر مقدار به دست آمده 5/0>SI  باشد، بیانگر درصد بیش­تر نیرو در پای راست و اگر مقدار به­دست آمده 5/0<SI باشد، بیانگر درصد بیش­تر نیرو در پای چپ است. نسبت ایده­آل تناسب نیروها در قسمت عقب و جلوی پا 66 به 33 (33/66) است که از فرمول 2 محاسبه شد ]17[. اگر مقدار محاسبه شده مساوی با 33/0= SIنشان دهنده وضعیت مطلوب توزیع نیرو بین قسمت جلو و عقب پا و 33/0>SI بود بیانگر افزایش نیرو در قسمت پاشنه و عقب پا است و اگر 33/0<SI بیانگر افزایش نیرو در قسمت جلو پا و پنجه است ]17[.
برای تجزیه و تحلیل آماری از نرم­افزار SPSS نسخه 26 استفاده شد. ابتدا از آزمون Shapiro-Wilk به منظور اطمینان از نرمال بودن داده­های مربوط به متغیرها و ویژگی­های دموگرافیک انجام شد و سپس از آزمون t مستقل جهت مقایسه بین دو گروه از نظر همگن بودن خصوصیات دموگرافیک و متغیرهای مطالعه و از آزمون Levene به منظور بررسی همگنی واریانس­ها استفاده شد. سطح معنی­داری در آزمون­ها 05/0 در نظر گرفته شد.
نتایج
در این مطالعه توصیفی دو گروه 17 نفره بیمار (دارای فتق دیسک کمری) و کنترل (سالم) مشارکت داشتند. دردها و عوارض بیماری فتق دیسک کمر ممکن است الگوی توزیع فشار کف پایی و نوسانات پاسچر را متأثر ساخته، لذا هدف محققین در این مطالعه مقایسه و ارزیابی الگوی توزیع فشار کف پایی و نوسانات پاسچر در دو گروه بود. در بخش اول، برخی ویژگی­های دموگرافیک و آنتروپومتریک آزمودنی­ها گزارش شده و تفاوت بین دو گروه توسط آزمون آماری t مستقل ارائه شده است (جدول 1).
 
جدول 1- مقایسه میانگین برخی مشخصات دموگرافیک و آنتروپومتریک در دو گروه زنان مبتلا به فتق دیسک کمری و کنترل در شهر کرمانشاه در سال 1398
گروه سن (سال)
انحراف معیار ± میانگین
قد (سانتی­متر)
انحراف معیار ± میانگین
وزن (کیلوگرم)
انحراف معیار ± میانگین
شاخص توده بدنی
(کیلوگرم بر متر مربع)
انحراف معیار ± میانگین
گروه بیمار
(17=n)
52/2±75/53 55/5±54/161 29/6±75/65 54/1±36/25
گروه کنترل
(17=n)
39/2±21/53 35/6±41/163 3/72±38/60 42/1±72/22
مقدار P 942/0 340/0 172/0 213/0
 
         آزمون t مستقل، 05/0P< اختلاف معنی­دار
 
در بخش دوم شاخص­های مربوط به توزیع فشار کف پایی بین دو گروه با هم مقایسه شدند (جدول 2). نتایج آزمون آماری t مستقل نشان داد که نوسانات قدامی خلفی ((SDy آن بین دو گروه تفاوت معنی‌داری دارد (001/0=P) (جدول 2). هم­چنین طول مسیر جا­به­جایی مرکز فشار (001/0=P) و سرعت نوسانات معنی‌دار است (جدول 3).
 
 
جدول 2- مقایسه میانگین شاخص­های توزیع فشار کف پایی در دو گروه زنان مبتلا به فتق دیسک کمری و کنترل در شهر کرمانشاه در سال 1398
شاخص­های توزیع فشار کف پایی گروه بیمار (17 نفر) گروه کنترل (17 نفر) مقدار P
انحراف معیار ± میانگین انحراف معیار ± میانگین
طول محور مینور (میلی­متر) 83/10 ± 57/17 79/7 ±23/13 221/0
طول محور ماژور (میلی­متر 36/22±72/38 63/13±94/29 233/0
محدوده نوسانات (میلی­متر مربع) 25/102±87/676 06/96±24/355 071/0
نوسانات قدامی خلفی (میلی­متر) 71/4±72/7 35/0±48/4 001/0
نوسانات داخلی ­خارجی (میلی­متر) 37/4 ±62/5 65/2±77/4 463/0
 
آزمون t مستقل، 05/0P< اختلاف معنی­دار
 
 
علاوه بر آن، نتایج نشان آزمون آماری t مستقل نشان داد که کمردرد ناشی از فتق دیسک بر شاخص تقارن توزیع نیرو (SI)، بر روی هر دو پا در حالت ایستاده تأثیرگذار بوده بهطوری­که توزیع نیرو یک­طرفه بوده و بیش­ترین میزان توزیع نیرو بر روی پای راست افراد بوده است (001/0=P) (جدول 3).
 
 
جدول 3- مقایسه میانگین مقادیر مربوط به شاخص­های مرکز فشار (COP) در دو گروه زنان مبتلا به فتق دیسک کمری و کنترل در شهر کرمانشاه در سال 1398
نوسانات مرکز فشار (COP) گروه فتق دیسک کمر (17 نفر) گروه کنترل (17 نفر) مقدار P
انحراف معیار ± میانگین انحراف معیار ± میانگین
طول مسیر جابه­جایی مرکز فشار (میلی­متر)      12/67 ± 71/281 62/36 ± 86/112 001/0
میانگین سرعت نوسانات (میلی­متر/میلی­ثانیه) 35/8 ± 08/14 70/1 ± 52/5 001/0
میانگین شاخص تقارن بین دو پا (درصد) 90/0±45/0 02/0±50/0 001/0
 
    آزمون t مستقل، 05/0P< اختلاف معنی­دار
 
 
نتایج آزمون آماری t مستقل نشان داد که شاخص تقارن (001/0>P، 344/5t= ، 91/1 lower=، 81/0upper=) و نوسانات قدامی خلفی ((SDy (001/0>P، 337/2t=، 33/0lower=، 46/6 upper=) و سرعت نوسانات و طول مسیرجابه­جایی مرکز فشار (001/0>P، 234/5t= ، 43/1 lower=، 81/0upper=) بین دو گروه مطالعه تفاوت معنی‌داری دارد. نتایج به­دست آمده از مقایسه میانگین نیرو در پای چپ و راست و مقدار شاخص تقارن پاها، عدم تقارن بین نیروی توزیع­شده بین دو پا در گروه کنترل و گروه مبتلا به فتق دیسک کمر در جدول 4 ارائه شده است.
 
 
جدول 4- مقایسه میانگین مقادیر مربوط به درصد توزیع نیرو و شاخص تقارن در دو گروه زنان مبتلا به فتق دیسک کمری (17n=) و کنترل (17n=) شهر کرمانشاه در سال 1398
توزیع نیرو بین هر دو پا شاخص تقارن SI پای راست شاخص تقارن SI پای چپ شاخص تقارن SI
پای راست پای چپ جلو پا عقب پا جلو پا عقب پا
انحراف معیار ±میانگین انحراف معیار ±میانگین انحراف معیار ±میانگین
بیمار 02/1±32/7 01/2±07/9 *45/0 32/2±15/5 82/1±04/7 42/0 31/2±20/5 11/2±63/9 36/0
کنترل 20/0±25/13 11/1±01/13 *50/0 21/1±00/7 11/3±8/6 51/0 89/1±80/5 02/2±24/7 45/0
 
* اگر مقدار محاسبه شده­ شاخص تقارن مساوی با 50/0SI= باشد، نشان دهنده تقارن کامل بین پاها است.        
 
 
بحث
شیوع روزافزون دردهای اختصاصی در ناحیه­ی کمری، خصوصاً فتق دیسک ناحیه ستون فقرات کمری، یکی از علل رایج اعمال جراحی ستون فقرات می­باشد. از سوی دیگر مطالعه­ نحوه­ توزیع فشار کف پایی و نوسانات پاسچر در این بیماران می­تواند در استفاده­ بیماران از استراتژی­های جبرانی جلوگیری نموده و شدت بروز درد و تشدید بیماری را کاهش داده و حتی از وقوع دفورمیتی­های اسکلتی عضلانی که به واسطه­ی تحمل یک طرفه­ بار، رخ می­دهد، جلوگیری نماید [18].
نتیجه تحقیق حاضر نشان داد که نوسانات پاسچر در وضعیت استاتیک به­علت عدم تقارن بین هر دو پا (تحمل وزن) در افراد مبتلا به فتق دیسک کمر افزایش داشته است. همچنین یافته­ها نشان داد که کمردرد ناشی از فتق دیسک بر شاخص توزیع تقارن فشار  بر روی دو پا در حالت ایستاده تأثیر گذاشته به­طوری­که توزیع نیرو یک­طرفه بوده و بیشترین میزان توزیع فشار بر روی پای راست افراد بوده است. به نظر می­رسد وجود درد در افراد کمردرد ناشی از فتق دیسک، موجب انتقال درصد بیش­تری از وزن بدن بر روی یک پا شده باشد.
در واقع، انتقال یک­طرفه نیرو می­تواند در نتیجه کنترل پاسچر ضعیف رخ می­دهد، چرا که کنترل پاسچر در وضعیت ایستا به یکپارچگی سیستم حسی حرکتی نیاز دارد که در افراد مبتلا به فتق دیسک کمر، به دلیل وجود درد، سیستم حس عمقی دچار اختلال شده و علاوه بر آن، اختلال و نقص در سیستم حسی دیگری چون سنسورهای کف پایی، پتانسیل عملکرد سیستم حسی را کاهش داده و منجر به نقص عملکردی در سیستم حرکتی می­گردد ]18[. به عنوان مثال، کاهش انتقال به موقع و بهینه اطلاعات حسی به سیستم اعصاب مرکزی، می­تواند منجر به کاهش قدرت عضلات تنه، زانوها و مچ پا شده که در نتیجه­ آن نوسانات بدن افزایش یافته و تعادل ایستا را به چالش می­کشد ]19[. در این راستا می­توان به نتایج تحقیق Morag و همکاران، اشاره نمود؛ آن­ها با بررسی الگو­های گام برداری در بیماران مبتلا به فتق دیسک کمری، عنوان نمودند که ضعف عضلات تنه با ضعف اکستنسورهای مچ ­­پا و زانو مرتبط بوده و این ضعف عضلانی در زنجیره حرکتی، الگوی گام برداری نامتقارنی را ایجاد کرده که منجر به راه­ رفتن غیر طبیعی شده و این عامل ممکن است برهم زننده­ی تقارن بین پاها به منظور کنترل وزن باشد [20] هم­چنین Kuai و همکاران، اظهار نمودند که در بیماران مبتلا به فتق دیسک کمر کینماتیک تنه نسبت به افراد سالم متفاوت است؛ در نتیجه چرخش ستون فقرات و لگن بیشتری را نشان می­دهند که این عامل در زنجیره­ی حرکتی می­تواند منجر به عدم انتقال بهینه انرژی به اندام تحتانی شده که به نظر میرسد یکی از دلایل توزیع یک­طرفه نیرو به اندام تحتانی باشد [21]. هم­چنین محققین با بیان این­که در افراد مبتلا به فتق دیسک کمر، درگیری ریشه عصب سیاتیک یکی از بارزترین علائم فتق دیسک کمر است؛ بیان نمودند که انتقال بهینه انرژی به اندام تحتانی در این بیماران با مشکلاتی همراه است و این مسأله منجر به انتشار درد به اندام تحتانی شده که این دردهای انتشاری در این این عارضه می­تواند سبب راهبردهای جبرانی جهت کاهش درد ادراکی گردد [21-19]. این یافته­ها در راستای نتایج مطالعه­ حاضر بوده و موارد ذکر شده را تأیید می­نمایند.
هم­چنین Martínez-Martí و همکاران در مطالعه خود بیان کردند که در بیماران مبتلا به فتق دیسک کمر افزایش فشار کف پا بر روی قسمت جلوی پا وجود دارد و بین نوسان پاسچرال و توزیع فشار غیرطبیعی کف پا، به خصوص در قسمت جلوی پا، رابطه مثبت و معنی‌دار وجود دارد ]22[. این نتایج با یافته های قبلی تأیید می­شود که میزان درد کمر با عدم تقارن تحمل وزن بین پاها ارتباط دارد. همچنین مشاهدات بالینی نشان می­دهد که افراد مبتلا به کمردرد برای کاهش ناراحتی میزان بیشتری از وزن بدن را یک­طرفه انجام می­دهند [23].
در تحقیق Li و همکاران که به بررسی کنترل تعادلِ بیماران مبتلا به فتق دیسک کمر پرداختند، گزارش نمودند که ایستادن روی یک سطح شیب دار می­تواند، به طور خاص، عدم تقارن توزیع بار و افزایش تقسیم بار بین پاها در افراد مبتلا به کمردرد ناشی از فتق دیسک کمر را تسهیل کند [24]. همچنین Rossi و همکاران گزارش کردند که تمرینات توانبخشی روی تخته­های متحرک با بهبود کنترل پاسچر همراه بوده و می­تواند باعث کاهش نوسان پاسچرال در حین تمرین و در نتیجه کاهش فشار کف پا شود [25] اما در مطالعه نیوتن و همکاران دریافتند که تمرینات حس عمقی با هدف بهبود تعادل پاسچرال هیچ تأثیری بر شاخص­های فشار کف پایی ندارد [26].
طول مسیر جابه­جایی مرکز فشار که به میانگین موقعیت نیروهای عمل کننده زیر پا در هر لحظه عنوان می­شود [27]. به شدت با مرکز جرم بدن ارتباط دارد و می­تواند به عنوان یک شاخص مؤثر برای کنترل تعادل عمل کند [28]، به عبارت دیگر، با تغییر پاسچر، موقعیت مرکز فشار پا که منعکس کننده موقعیت مرکز جرم بدن در داخل سطح اتکا می­باشد نیز تغییر کرده و باعث وارد عمل شدن مکانیسم­های جبرانی و تطابقی برای جذب نیروهای اضافی می­شود که منجر به عدم توازن و هماهنگی سیکل راه رفتن و الگوهای­ حرکتی می­شوند که می­توان علت آن را در افزایش جابهجایی وزن بیماران مبتلا به درد، جهت فرار از تحمل درد جست و جو کرد [29].
یکی دیگر از عوامل مورد توجه در ارزیابی نوسانات مرکز فشار، سرعت نوسانات است، سرعت نوسانات با طول مسیر جابه­جایی مرکزفشار  رابطه مسقیم دارد کاهش محدوده و سرعت نوسانات مرکز فشار در افراد مبتلا به فتق دیسک کمر به­دلیل وجود درد و کاهش حس عمقی می­باشد که به عنوان عامل برهم زننده تقارن بین پاها به منظور کنترل وزن اعمال می­شود [30].
با توجه به نتایج به دست آمده در تحقیق حاضر انحراف استاندارد نوسانات قدامی خلفی گروه مبتلا به فتق دیسک کمر و سالم تفاوت معنی‌داری با هم داشت، به طوری که در گروه دارای فتق دیسک بیش­تر بود، و برعکس دو گروه در انحراف استاندارد نوسانات داخلی­خارجی تفاوت معنی‌داری نداشتند. از آن­جا که راه­برد مورد استفاده برای حفظ تعادل در جهت قدامی خلفی به عهده مچ پا و کنترل نوسانات در جهت داخلی خارجی از راه­برد هیپ استفاده می­شود [31]؛ به نظر می­رسد در تحقیق حاضر به علت نقص حفظ تعادل در جهت قدامی خلفی که به عهده مچ پاست، عضلات دورسی/ پلانتار فلکسورها در گروه مبتلا به فتق دیسک به­خوبی قادر به کنترل نوسانات در این جهت نبودند، این امر نیز می­تواند یکی از دلایل افزایش نوسانات باشد [32]. همچنین تحقیقات نشان داده شده که در افراد مبتلا به فتق دیسک کمر نقص عملکرد عضلات مچ پا و پا وجود دارد، در مواردی که کاهش دامنه حرکتی پلانتارفلکشن مچ پا رخ دهد، علت آن عملکرد کاهش یافته عضلات دورسی فلکسور مچ پا، و در مواردی که کاهش دامنه حرکتی دورسی فلکشن مچ پا رخ دهد، دلیل آن عملکرد کاهش یافته­ی عضلات پلانتار فلکسورهای مچ پا می­باشد [33]. بنابراین هرگونه موارد غیر طبیعی در پا منجر به آسیب بافتی و اختلال در الگوی راه رفتن، ایجاد حرکت غیرطبیعی و اعمال استرس زیاد می­شود و متعاقباً این نیروها موجب اعمال فشارهایی به کف پا می­شود که در طی زنجیره­ حرکتی، روی ساختار و عملکرد ستون فقرات اثر گذاشته و این امر چرخه تکرار پاتولوژی را به طور مداوم تکرار نموده و باعث تشدید اختلالات موجود در ستون فقرات کمری افراد می­شود ]34[.
در این مطالعه محدودیت­هایی وجود داشت از جمله می‌‌توان به موارد زیر اشاره نمود: 1) تعداد آزمودنی­ها که اگر محققین شرایط انجام مطالعه روی تعداد نمونه بیش­تری داشتند، توان آزمون به مراتب افزایش یافته و قدرت تعمیم پذیری را بالا می­برد، 2) محدودیت دیگر عدم امکان بررسی هم­زمان شاخص­های مطالعه در نمونه مردان و مقایسه آن در بین دو جنس، 3) عدم امکان بررسی هم­زمان شاخص­های کینتیکی و کینماتیکی جهت تحلیل هرچه بهتر شاخص­های توزیع فشار در بیماران مطالعه نسبت به افراد سالم. به پژوهش­گران مشتاق به تحقیق در این حوزه پیشنهاد می­شود تا شاخص­های مطالعه حاضر را در جنسیت مردان بیمار و سالم نیز بررسی نمایند. علاوه بر آن توصیه می­شود تا اثر مداخلات درمانی رایج مثل آب درمانی و تمرین در خشکی را بر روی بهبود الگوی توزیع فشار کف پایی بیماران با ویژگی فتق دیسک کمری را بررسی نموده و بهترین مداخله در بهبود ویژگی­های توزیع فشار کف پایی را به جامعه هدف معرفی نمایند.
نتیجهگیری
نتیجه تحقیق حاضر نشان داد که نوسانات پاسچر در وضعیت استاتیک به­علت عدم تقارن بین هر دو پا (تحمل وزن) در افراد مبتلا به فتق دیسک کمر افزایش داشته است. همچنین یافته­ها نشان داد که کمردرد ناشی از فتق دیسک بر شاخص توزیع متقارن فشار، بر روی دو پا در حالت ایستاده تأثیر گذاشته به­طوری­که توزیع نیرو یک­طرفه بوده و بیش­ترین میزان توزیع فشار بر روی پای راست افراد بوده است. به نظر می­رسد که الگوی توزیع فشار تغییر یافته در بیماران مبتلا به فتق دیسک، در اثر فرآیند یادگیری بتواند در طولانی مدت باقی مانده و این دسته از بیماران را با مشکلات دیگری مواجه نماید. به فیزیوتراپان و درمانگران این حوزه توصیه می­شود تا علاوه بر مداخلات درمانی دیگر برای این افراد به توزیع متقارن فشار کف پایی آن­ها نیز توجه نمایند. هم­چنین توصیه می­شود در کنار کاهش درد ادارکی در برنامه های توانبخشی استفاده از مداخلات مناسب و روش های تمرینی صحیح به مانند به کارگیری تمرینات عصبی عضلانی با هدف فعال نمودن به موقع عضلات ثبات دهنده ستون فقرات شاید یک راهکار مناسب در کاهش ریسک آسیب های متعاقب باشد. 
تشکر و قدردانی
مقاله حاضر با حمایت مالی دانشگاه رازی کرمانشاه انجام شده است. از تمام آمودنی ­هایی که در این کار تحقیقی شرکت نمودند و از کارشناسان آزمایشگاه توان­بخشی ورزشی دانشگاه که ما را در انجام امور آزمایشگاهی این پژوهش یاری نمودند کمال تشکر و قدردانی را داریم.
 
 
 
 
References
 
 
 
[1] Shane R, Iwanaga J, Oskouian RJ, Moisi M. Surgical Anatomy of the Lateral Transpsoas Approach to the Lumbar Spine. Elsevier 2020; 91: 95.
[2] Nori S, Stern M, Lee SW. Clinical Diagnosis in Physical Medicine and Rehabilitation. Elsevier 2021; 11: 21. 
[3] Sipko T, Chantsoulis M, Kuczyński M. Postural control in patients with lumbar disc herniation in the early postoperative period. European Spine Journal 2010; 19(3): 409-14.
[4] Li J, Zhang Y, Song S, Hou Y, Hong Y, Yue S, et al. Dynamical Analysis of Standing Balance control on Sloped Surfaces in individuals with Lumbar Disc Herniation. Scientific Reports 2020; 10(1): 1-9.
[5] Huang YP, Bruijn SM, Lin JH, Meijer OG, Wu WH, Abbasi-Bafghi H, et al. Gait adaptations in low back pain patients with lumbar disc herniation: trunk coordination and arm swing. European Spine Journal 2011; 20(3): 491-9.
[6] Gholami Borujeni B, Yalfani A. Immediate Effect of Respiratory Muscle Sprint-Interval Training (RMSIT) on the Plantar Pressure Variables in Athletes with Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Iranian Rehabilitation Journal 2019; 17(3): 271-8.
[7] Maribo T, Stengaard-Pedersen K, Jensen LD, Andersen NT, Schiøttz-Christensen B. Postural balance in low back pain patients: intra-session reliability of center of pressure on a portable force platform and of the one leg stand test. Gait and Posture 2011; 34(2): 213-7. 
[8] Deepashini H, Omar B, Paungmali A, Amaramalar SN, Ohnmar H, Leonard J. Reliability study of plantar pressure measurement among low back pain patients carrying different loads. Middle-East Journal of Scientific Research 2014; 21(7): 1044-50.
[9] Farahpour N, Jafarnezhad A, Damavandi M, Bakhtiari A, Allard P. Gait ground reaction force characteristics of low back pain patients with pronated foot and able-bodied individuals with and without foot pronation. Journal of biomechanics 2016; 49(9): 1705-10.
[10] Jafarnezhadgero AA, Azizian KN, Alavi MS. Effects of Walking with Internal and External Attention on the Balance and Plantar Pressure Pattern in Patients with Low Back Pain. J Rehab Med 2020; 8(4): 227-35. [Farsi]
[11] Meints SM, Mawla I, Napadow V, Kong J, Gerber J, Chan ST, et al. The relationship between catastrophizing and altered pain sensitivity in patients with chronic low back pain. Pain  2019; 160(4): 833–43.
 [12] Fayez ES, Elsayed E. Foot Pressure Asymmetry in Patients with Mechanical Low Back Pain. Med J Cairo Univ 2012; 80(2): 7-10.
[13] Lee JH, Fell DW, Kim K. Plantar pressure distribution during walking: comparison of subjects with and without chronic low back pain. Journal of Physical Therapy Science 2011; 23(6): 923-6.
[14] Battesha HHM, Elhak RKAEG. Effect of trunk control training on plantar pressure in patients with lumbar disc herniation. International Journal of Therapy and Rehabilitation 2020; 27(8): 1-12.
[15] Javdaneh N. The Effect of Six Weeks of Corrective Exercises on the Kinematics of the Scapula in Males with Scapular Downward Rotation Defect: A Randomized Clinical Trial. J Rafsanjani Univ Med Sci 2020; 19(7): 693-712. [Farsi]
[16] Jafarpesheh M, Sadeghi DE, Fereshtenejad N. The Effects of Metatarsal Pad on Plantar Pressure of the Forefoot in Individuals with Diabetic Peripheral Neuropathy: A Randomized Crossover Study. Journal of Research in Rehabilitation Sciences 2016; 11(6): 407-12. [Farsi]
[17] Braun BJ, Veith NT, Hell R, Döbele S, Roland M, Rollmann M, et al. Validation and reliability testing of a new, fully integrated gait analysis insole. Journal of Foot and Ankle Research 2015; 8(1): 1-7.
[18] Xia Q, Cao J, Cao X. Features and Test-retest Reliability of Plantar Pressure Distribution in Patients with Lumbar Disc Herniation in Walking. Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice 2015(3): 307-10.
[19] Frost LR, Bijman M, Strzalkowski ND, Bent LR, Brown SH. Deficits in foot skin sensation are related to alterations in balance control in chronic low back patients experiencing clinical signs of lumbar nerve root impingement. Gait and Posture 2015; 41(4): 923-8.
[20] Morag E, Hurwitz DE, Andriacchi TP, Hickey M, Andersson GB. Abnormalities in muscle function during gait in relation to the level of lumbar disc herniation. Spine 2000; 25(7): 829-33.
[21] Kuai S, Zhou W, Liao Z, Ji R, Guo D, Zhang R, Liu W. Influences of lumbar disc herniation on the kinematics in multi-segmental spine, pelvis, and lower extremities during five activities of daily living. BMC Musculoskeletal Disorders 2017; 18(1): 1-3.
[22] Martínez-Martí F, Ocón-Hernández O, Martínez-García MS, Torres-Ruiz F, Martínez-Olmos A, Carvajal MA, et al. Plantar pressure changes and their relationships with low back pain during pregnancy using instrumented insoles. Journal of Sensors 2019; 2019.
[23] Kinsella-Shaw JM, Harrison S J, Carello C, Turvey M. Laterality of quiet standing in old and young. Experimental Brain Research 2013; 231(4): 383-96.
[24] Li L, Zhang S, Dobson J. The contribution of small and large sensory afferents to postural control in Patients with peripheral neuropathy. J Sport Health Sci 2019; 8(3): 218–27.
[25] Rossi M, Santoro G, Maurizio S, Carpi A. Spectral analysis of skin blood flowmotion before and after exercise in healthy trained and in sedentary subjects. J Sports Med 2006; 27(7): 540–45.
 [26] Newton DJ, Bennett SP, Fraser J, Khan F, Belch J, Griffiths G, et al. Pilot study of the effects of local pressure on micro vascular function in the diabetic foot. Diabet Med 2005; 22(11): 1487–91.
[27] King AC, Wang Z, Newell KM. Asymmetry of recurrent dynamics as a function of postural stance. Experimental Brain Research 2012; 220(3-4): 239-50.
[28] Kinsella-Shaw JM, Harrison SJ, Carello C, Turvey MT. Laterality of quiet standing in old and young. Experimental Brain Research 2013; 231(4): 383-96.
[29] Afjaei H, Rahimi A, Kalantari KK, Baghban AA. Relationship between Lumbar curvatures and Foot Pressure Pattern in Sagittal Plane in Healthy Individuals with a Normal BMI. J Rehab Med 2019; 8(3): 51-6. [Farsi]
[30] Newell K, Slobounov S, Slobounova E, Molenaar P. Stochastic processes in postural center-of-pressure profiles. Experimental Brain Research 1997; 113(1): 158-64.
[31] Lugade V, Kaufman K. Center of pressure trajectory during gait: a comparison of four foot positions. Gait & Posture 2014; 40(4): 719-22.
[32] Hadadi M, Abbasi F. Comparison of the effect of the combined mechanism ankle support on static and dynamic postural control of chronic ankle instability patients. Foot & Ankle International 2019; 40(6): 702-9.
[33] Dallmeijer A, Baker R, Dodd K, Taylor N. Association between isometric muscle strength and gait joint kinetics in adolescents and young adults with cerebral palsy. Gait & Posture 2011; 33(3): 326-32.
[34] Orlin MN, McPoil TG. Plantar pressure assessment. Physical Therapy 2000; 80(4): 399-409.


 
Studying the Pattern of Foot Pressure Distribution, Symmetry Index, and Center of Pressure Sways in Women with Back Pain Due to Lumbar Disc Herniation: A Descriptive Study
 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
 
F. Gandomi[4], P. Sofivand[5], P. Fadaei Dehcheshmeh[6]
 
Received: 17/11/20      Sent for Revision: 29/12/20     Received Revised Manuscript: 15/05/21     Accepted: 16/05/21
 
 
Background and Objectives: The localized and referral pain of lumbar disc herniation can lead to compensatory strategies to reduce perceptual pain. The purpose of this study was to determine the foot pressure distribution pattern, symmetry index, and center of pressure sways in people with and without low back pain due to lumbar disc herniation.
Materials and Methods: The present descriptive study was performed in Razi University Sports Rehabilitation Laboratory in 2019, Iran. Thirty-four people were purposefully divided into two groups: low back pain due to disc herniation (n=17) and healthy (n=17). Study variables were evaluated by PT scan. The indexes of anterior-posterior sways (SDy), medial-lateral sways (SDx), sways velocity, the center of pressure path length, sway area, length of the minor axis, length of the major axis, and symmetry index (SI) were evaluated during quiet stance. Independent t-test was used to compare the means across the two groups.
Results: The results of this study showed a significant increase in the center of pressure path length (p=0.001), sways velocity (p=0.001), and SDy (p=0.001), and a significant decrease in SI (p=0.001) in the lumbar disc herniation group compared to the control.
Conclusion: According to the findings of the study, people with lumbar disc herniation have a unilateral plantar pressure distribution that can be a result of delayed muscles activation of the spine due to the pain and can cause knee and ankle joints injuries. As a result, using neuromuscular exercises, with the aim of timely activation of spinal stabilizers, is a good way to reduce subsequent injuries.
Key words: Lumbar disc herniation, Foot pressure distribution, Center of pressure sways
 
Funding: This study did not have any funds.
Conflict of interest: None declared.
Ethical approval: The Ethics Committee of Razi University of Kermanshah approved the study (IR.RAZI.REC.1399.007).
 
How to cite this article: Gandomi F, Sofivand P, Fadaei Dehcheshmeh P. Studying the Pattern of Foot Pressure Distribution, Symmetry Index, and Center of Pressure Sways in Women with Back Pain Due to Lumbar Disc Herniation: A Descriptive Study. J Rafsanjan Univ Med Sci 2021; 20 (5): 487-502. [Farsi]


1- استادیار آسیب شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی، دانشکده علوم ورزشی، دانشگاه رازی،کرمانشاه، ایران
[2]- استادیار گروه روماتولوژی، مرکز توسعه تحقیقات بالینی، بیمارستان امام رضا، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه، کرمانشاه، ایران
[3]- (نویسنده مسئول) کارشناسی ارشد آسیب شناسی ورزشی و حرکات اصلاحی، دانشکده علوم ورزشی، دانشگاه رازی،کرمانشاه، ایران
 تلفن: 33245255-038، دور نگار: 33245255-038، پست الکترونیکی: p.fadaei2018@gmail.com
 
[4]-  Assistant Prof. of Sports Injuries and Corrective Exercises, Sport Sciences Faculty, Razi University, Kermanshah, Iran,
 ORCID:0000-0002-8607-3803
  1. - Assistant Prof., Rheumatology Dept., Clinical Research Development Center, Imam Reza Hospital, Kermanshah University of Medical Sciences, Kermananshah, Iran, ORCID:0000-0001-5517-791x
[6]-MSc in Sports Injuries and Corrective Exercises, Sport Sciences Faculty, Razi University, Kermanshah, Iran, ORCID:0000-0002-9086-0930
(Corresponding Author) Tel:(038)33245255, Fax: (038) 33245255, E-mail: p.fadaei2018@gmail.com
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: روماتولوژي
دریافت: 1399/8/21 | پذیرش: 1400/2/26 | انتشار: 1400/5/28

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

ارسال پیام به نویسنده مسئول


بازنشر اطلاعات
Creative Commons License این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است.

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2024 CC BY-NC 4.0 | Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences

Designed & Developed by : Yektaweb