Zadehmohamadi F, Sohrabi F, Ashrafi E, Shams J. Development and Validation of Cognitive Behavioral Therapy Package Based on Detachment of Emotion and Goal for Adjunctive Psychotherapy of Individuals with Bipolar Disorder: A Descriptive Study. JRUMS 2021; 19 (12) :1277-1292
URL:
http://journal.rums.ac.ir/article-1-5787-fa.html
زاده محمدی فاطمه، سهرابی فرامرز، اشرفی عماد، شمس جمال. تدوین و تعیین روایی پروتکل درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان وهدف جهت درمان تلفیقی افراد مبتلا به اختلال دوقطبی: یک مطالعه توصیفی. مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان. 1399; 19 (12) :1277-1292
URL: http://journal.rums.ac.ir/article-1-5787-fa.html
دانشگاه علامه طباطبائی،تهران
متن کامل [PDF 383 kb]
(924 دریافت)
|
چکیده (HTML) (2222 مشاهده)
متن کامل: (2219 مشاهده)
مقاله پژوهشی
مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
دوره 19، اسفند 1399، 1292-1277
تدوین و تعیین روایی پروتکل درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان وهدف جهت درمان تلفیقی افراد مبتلا به اختلال دوقطبی: یک مطالعه توصیفی
فاطمه زاده محمدی[1]، دکتر فرامرز سهرابی[2]، دکتر عماد اشرفی[3]، دکتر جمال شمس[4]
دریافت مقاله:29/10/99 ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح:11/11/99 دریافت اصلاحیه از نویسنده:14/11/99 پذیرش مقاله: 02/12/99
چکیده
زمینه و هدف: اختلال دوقطبی هزینههای بسیاری را بر سیستم درمانی تحمیل میکند. رواندرمانیهای تلفیقی متعددی برای کاهش نشانهها، جلوگیری از عود و افزایش تبعیت دارویی در اختلال دوقطبی به کار برده میشوند. پژوهش حاضر با هدف تدوین و تعیین روایی پروتکل درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف افراد مبتلا به اختلال دوقطبی صورت پذیرفت.
مواد و روشها: پژوهش حاضر به روش توصیفی و بر پایه مبانی نظری، درمانهای فعلی و درمان تلفیقی تدوین شد. 14 جلسه درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف طراحی گردید و سپس روایی آن براساس مقیاس ارزیابی راهنماهای درمانی انجمن روانشناسی آمریکا و پرسشنامهای 42 سؤالی ارزیابی جلسههای درمان، توسط اساتید و متخصصین ارزیابی گردید. دادهها با استفاده از شاخص روایی محتوا (Content validity index; CVI) و ضریب نسبت روایی محتوا (Content Validity Ratio; CVR) تجزیه و تحلیل شدند.
یافتهها: نتایج نشان داد CVI در این پژوهش در مرحله تدوین درمان 89/0 به دست آمد و همچنین CVR برای روایی محتوای جلسههای درمان برای تمام جلسههای درمان به جزء جلسه یک، هشت و نه مورد تأیید قرار گرفت و CVI برای جلسههای درمان بیش از 79/0 به دست آمد.
نتیجهگیری: درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف از سوی متخصصین چه از نظر مدل نظری درمان و چه از نظر محتوای جلسهها روا بود. با توجه به نتایج پژوهش از نظر متخصصین این درمان میتواند به عنوان درمان تلفیقی در کنار دارودرمانی برای بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی به کار رود.
واژههای کلیدی: درمان شناختی رفتاری، هیجان، هدف، روایی، اختلال دوقطبی
مقدمه
اختلال دوقطبی با دورههای مکرر مانیا و افسردگی مشخص میشود. بیمارانی که از این اختلال رنج میبرند، تغییرات خلقی چشمگیری، در انواع گسترده جنبههای رفتار معمول تجربه میکنند که بر فعالیت کلی، انرژی، رفتارجنسی، احساس خود، عزتنفس، ریتم شبانه روزی، شناخت و افزایش خطر خودکشی تأثیر میگذارد [1]. در سال 2013 در سطح جهانی 8/48 میلیون مورد اختلال دوقطبی وجود داشت [2] در ایران شیوع اختلال دوقطبی نوع Iو اختلال دوقطبی نوع II به ترتیب 04/0 و 3/0 درصد گزارش شدهاند و فراوانی بیماران دوقطبی بستری در بیمارستان 9/7 درصد گزارش شده است [4-3]. ضمن این که بیماران ایرانی مبتلا به اختلال دوقطبی با نرخ بالاتر بیکاری، تجرد بیشتر، داشتن بیمه سلامت و نرخ طلاق و تحصیل کمتر در مقایسه با دیگر نمونههای بالینی مطالعههای غربی مشخص میشوند [5]. گرچه علایم اختلال دوقطبی پس از بستری به میزان چـشمگیـری کـاهش مییابد ولی پس از آن تغییـر قابـل تـوجهی نمیکنند [6]. بررسی عود اختلال در ایران نشان میدهد که 9/40 درصد بیماران دچار عود میشوند که دو سوم آنها در سال اول و یک سوم در سال دوم بروز میکند و عود با نوع اختلال دوقطبی و قطع دارو در ارتباط است [8-7]. با توجه به آمار ذکر شده، اختلال دوقطبی گرچه شیوع کمی دارد، با اینحال هزینههای بسیاری را به صورت مستقیم (مانند: هزینههای بستری و دارویی)، غیر مستقیم (مانند: هزینههای بیکاری و غیبت از کار ) و نامحسوس (مانند: هزینههای اجتماعی بهواسطه آشفتگی ارتباطهای عاطفی، خانوادگی و کیفیت زندگی) بر سیستم درمانی تحمیل میکند [10-9] در کنار این هزینهها، هزینههای نامحسوس مثل فشار خانواده و کیفیت زندگی مرتبط به سلامت نیز معمول هستند، هرچند دستیابی به ارزش مادی این هزینهها مشکل است [11].
با در نظر گرفتن مواردی که بیان گردید، به منظورکمک به کاهش آسیبهای عملکردی و اجتماعی این اختلال بر فرد مبتلا، خانواده وی و اجتماع، چند قرن است که متخصصین سعی کردهاند به نحوهای که میتوان افراد مبتلا به این اختلال را درمان کرد، آگاه شوند. از رواندرمانیهای تلفیقی که برای کاهش نشانهها، جلوگیری از عود و افزایش تبعیت دارویی در اختلال دوقطبی به کار برده میشوند، میتوان آموزش روانی [13-12]، درمان شناختی [14]، درمان شناختی رفتاری [16-15] درمان بین فردی و ریتم اجتماعی [18-17]، درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی [20-19] و رفتاردرمانی دیالکتیک [22-21] را برشمرد.
اما با وجود اینکه طیف وسیعی از رواندرمانیهای تلفیقی در کنار دارودرمانی در درمان این اختلال به کار برده شده است، همچنان درصد عود در این اختلال قابل توجه است و هنوز شیوه درمان افراد مبتلا به اختلال خلقی برای کاملتر شدن راه درازی در پیش دارد و پژوهشگران در تلاشند تا با انجام پژوهشهایی به درمانهای اختصاصیتر آن دست یابند، در همین راستاJohnson و Fulford در برنامه هدف که برای جلوگیری از مانیا پیشنهاد کردهاند تبیین میکنند که افراد مبتلا به اختلال دوقطبی بعد از موفقیت ابتدایی یا خلق مثبت، افزایش در اعتماد به نفس در مورد هدف نشان میدهند و به شدت با هدف خود اشتغال پیدا میکنند که در واقع این درگیری فزآیندهی هیجان و هدف میتواند به مانیا تبدیل شود، بنابراین آمیختگی هیجان و هدف، در قسمت هیجان مثبت میتواند پس از افزایش اعتماد به نفس و تنظیم هدف در جهت خلق مثبت (مثلاً انجام فعالیت بیشتر برای رسیدن به هدف یا در نظر گرفتن هدف سطح بالاتر به جای هدف فعلی) منجر به مانیا شود، لذا برای جلوگیری از مانیا ضروری است که درآمیختگی هیجان و هدف کاهش پیدا کند [23]. در مقاله حاضر قصد داریم به تدوین و تعیین روایی درمانی تلفیقی بپردازیم و این گسست هیجان و هدف را به سایر هیجانها از جمله غم، خشم و اضطراب نیز گسترش دهیم [24].
لذا پژوهش حاضر یکی از پژوهشهایی است که در مسیر شناسایی یک شیوه درمان تلفیقی برای اختلال دوقطبی گام بر میدارد. این پژوهش با هدف تدوین پروتکل درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف و تعیین روایی درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف توسط متخصصین صورت پذیرفت.
مواد و روشها
روش مطالعه حاضر از لحاظ هدف کاربردی و از نظر ماهیت و روش توصیفی است. در مرحله اول و دوم پژوهش حاضر از روش دلفی استفاده شد. در مرحله اول، پروتکل درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف تدوین شد. در مرحله دوم، روایی جلسههای درمان پروتکل درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف ارزیابی گردید. جامعه آماری اول و مرحله دوم پژوهش شامل تمام متخصصین روانشناس بالینی و روانپزشک شهر تهران در سال 1397 بود که با اختلالهای خلقی آشنا بودند و یا مراجع کننده دوقطبی را معالجه نموده بودند. گروه نمونه در مرحله اول پژوهش 8 متخصص است که با روش نمونهگیری مبتنی بر هدف انتخاب شدند. گروه نمونه در مرحله دوم پژوهش 6 متخصص است که با روش نمونهگیری مبتنی بر هدف انتخاب شدند.
در مرحله اول، با توجه به هدف پژوهش، مداخلهای تدوین شد که از ساختار و فرایند درمان شناختی رفتاری تبعیت میکند و محتوای آن بر مبنای شواهد پژوهشی و درمانهای صورت گرفته در مورد اختلال دوقطبی تدوین گردیده است، در این مرحله تکنیکهایی مرتبط بر تنظیم هیجان و تنظیم هدف جمعآوری گشته است و بعد از آمادهشدن پیشنویس اولیه تکنیکها و ساختار جلسات درمان، پروتکل چندین بار توسط اساتید و ناظرین طرح مورد بررسی قرار گرفت و نحوه ارائه تکنیکها اصلاح شد. بعد از اصلاح اساتید و ناظرین طرح، پروتکل به 8 نفر از اساتید و متخصصین ارائه شد و پروتکل از لحاظ صوری مورد بررسی قرار گرفت و از این اساتید خواسته شد تا پروتکل را براساس مقیاس ارزیابی راهنماهای درمانی ارزیابی کنند [26-25].
در مرحله دوم، پس از تدوین پروتکل، روایی جلسههای درمان ارزیابی گشت، در بررسی روایی محتوا، ابتدا پرسشنامه ای 42 سؤالی در مورد میزان هماهنگی محتوای پروتکل که شامل سؤالهایی در مورد هدف ویژه پروتکل، فرآیند و روشها و استراتژیهای پروتکل است، به 6 نفر از متخصصین ارائه شد و با توضیح اهداف پروتکل برای آنها و ارائه تعاریف عملیاتی محتوا به آنان، از آنها درخواست شد تا هریک از مراحل پروتکل را براساس طیف سه بخشی لیکرت 1- ضرورتی ندارد، 2- مفید است ولی ضروری نیست و 3- ضروری است، مشخص کنند و دیدگاههای اصلاحی خود را به صورت مبسوط و کتبی ارائه نمایند.
مقیاس ارزیابی پروتکل و پرسشنامه ارزیابی جلسههای درمان به صورت خلاصه عبارتاند از:
مقیاس ارزیابی پروتکل: مقیاس ارزیابی راهنماهای درمانی برای ارزیابی به کار گرفته شد [26-25]. مقیاس ارزیابی راهنماهای درمانی یک مقیاس جامع است. تمام بخشهای 15 (1-15 تا 5-15) و 16 و 17 (1-17 تا 5-17) و 18 (1-18 و 2-18) و 19 (1-19 و 5-19) و 20 و 21 (1-21 تا 4-21) ترجمه گردید و برای ارزیابی در اختیار متخصصها قرار گرفت.
پرسشنامه ارزیابی جلسههای درمان: پرسشنامهای با 42 سؤال در مورد ارزیابی جلسههای درمان توسط پژوهشگران طراحی گردید. سؤالهای این پرسشنامه شامل این موارد بود: تناسب اهداف و محتوای هر جلسه با تعریف و فرایند نظری ارائه شده از درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف (14 سؤال: یک سؤال برای هر جلسه)، تناسب تکلیفها و فعالیتهای هر جلسه با اهداف جلسه (14 سؤال: یک سؤال برای هر جلسه)، تناسب محتوای هر جلسه با فرآیند تغییر در هر جلسه (14 سؤال: یک سؤال برای هر جلسه): تمام این42 سؤال در واقع روایی درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف را میسنجند.
ساختار درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف به این شرح است:
ساختار درمان: پروتکل درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف، پروتکلی مبتنی بر تئوری شناختی رفتاری است، هدف این پروتکل آشناسازی مراجع با هیجانها، آگاهسازی مراجع از تأثیر هیجانها بر پیگیری اهداف و آموزش تکنیکهایی به مراجع برای مدیریت هیجانها در راستای پیگیری از اهداف است.
پروتکل درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف از تلفیق پروتکلهای زیر تشکیل گردیده است:
1- شناخت درمانی Beck (1976): قسمت افکار و خطاهای شناختی، چالش با افکار و سود و زیان و حل مسئله [27]
2- درمان فراتشخیصی Ellard و همکاران (2010): " آموزش تنظیم هیجان و تکنیکهای تنظیم هیجان اضطراب (عدم اجتناب)" [28]
3- درمان شناختی رفتاری مبتنی بر پذیرش وتعهد Hayes و همکاران (2011)" قسمت هدف و ارزشها " [29]
4- پروتکل Johnson و Fulford (2009): " قسمت تلفیق هیجان و هدف" [23]
5- تکنیکهای تنظیم هیجان Leahy و همکاران (2010): "موج سواری بر تمایلات شدید، آرامسازی، باز ارزیابی شناختی" [30]
جدول 1 خلاصه جلسههای درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف را نشان میدهد که شامل خلاصهای از شرح جلسههای درمان به همراه تکلیفهای خواسته شده از مراجع در پایان جلسهها است.
جدول 1- خلاصه جلسههای درمان شناختی رفتاری مبتنی بر گسست هیجان و هدف
جلسه اول: آشنایی با آزمودنی و معرفی خود، توضیح هدف جلسات، مقدمهای برای آشنایی با برنامه و توضیح اجمالی در مورد اختلال دوقطبی، وضعیت تنظیم هیجان و هدف در این اختلال ، معرفی برنامه ی درمانی
تکلیف: مشخص کردن اهداف هفتگی، ماهانه، سالیانه |
جلسه دوم: بررسی تکالیف جلسه قبل، توضیح در مورد اهداف، اهداف عینی، همگن کردن اهداف و در راستای یکدیگر قرار دادن اهداف هفتگی، ماهانه و سالیانه با یکدیگر و بررسی همگنی اهداف با تواناییها و موقعیت فعلی و ارزشهای مراجع و پایبندی به اهداف، تمرین موارد ذکر شده در جلسه و تعیین اهداف هفتگی، ماهانه و سالیانه
تکلیف: نمودار پیگیری اهداف و انجام اهداف هفتگی تا جلسه آینده |
جلسه سوم: بررسی تکالیف جلسه قبل، آموزش هیجانها و توصیف هیجانها، برانگیزانندهها، هیجانها، رفتارهای ناسازگار، پیامدهای رفتار ناسازگار مرتبط با هر هیجان
تکلیف: چارت پایش هیجانها و شدت آنها
- برانگیزاننده – هیجان – رفتار
- مشخص کردن هدف این هفته و انجام آن |
جلسه چهارم: بررسی تکالیف جلسه قبل، آموزش ارتباط هدفها و هیجانها با یکدیگر و تداخل هیجانها در اهداف و گرفتن مثالهایی از مراجع که در مواقع خشم، ناراحتی ، شادی و اضطراب چگونه اهداف فعلی خود را انجام میدهند؟
تکلیف: پایش تغییرات هیجان– هدف همزمان با یکدیگر |
جلسه پنجم: بررسی تکالیف جلسه قبل، آموزش حرکت در راستای اهداف در حین داشتن هیجان، تمرین بر اساس مثالهای تکلیف جلسهی قبل
تکلیف: حرکت در راستای اهداف در حین داشتن هیجان و یادداشت هیجان – هدف |
جلسه ششم: بررسی تکالیف جلسه قبل، معرفی تفکر مرتبط به هیجان و کمک به بیماران برای ربط دادن وقایع، افکار، هیجانها و رفتار و بالعکس و ربط دادن افکار با حرکت به سمت هدف، انجام تمرین مرتبط در جلسه
تکلیف: یادداشت وقایع - افکار- هیجان - رفتار و حرکت به سمت هدف |
جلسه هفتم: بررسی تکالیف جلسه قبل، دسته بندی افکار منفی و خطاهای شناختی در افکار مرتبط به هیجان و افکار مرتبط به هدف
تکلیف: یادداشت افکار و تشخیص خطاهای شناختی در افکار |
جلسه هشتم: بررسی تکالیف جلسه قبل، آموزش بررسی شواهد افکار
تکلیف: بررسی کردن و چالش با خطاهای افکار |
جلسه نهم: بررسی تکالیف جلسه قبل، بازارزیابی شناختی و آموزش بررسی سود و زیان افکار، آیا به اهدافم کمک میکند؟، انجام تمرین مرتبط در جلسه
تکلیف: سود و زیان افکار |
جلسه دهم: بررسی تکالیف جلسه قبل، آموزش حل مسئله، انجام تمرین مرتبط در جلسه
تکلیف: به کار بردن حل مسئله |
جلسه یازدهم: بررسی تکالیف جلسه قبل، طبقه بندی تکنیکهای مرتبط با هیجان اضطراب: رفع بازداری و مواجهه (درصورت اجتناب از حرکت به سمت اهداف)، حل مسئله، آرامسازی، باز ارزیابی شناختی، انجام تمرین مرتبط در جلسه
تکلیف: تمرین تکنیکها |
جلسه دوازدهم: بررسی تکالیف جلسه قبل، طبقه بندی تکنیکهای مرتبط با هیجان خشم: تغییر در محیط/موقعیت، آرام سازی، سود و زیان، حل مسئله، موج سواری بر هیجانهای شدید، باز ارزیابی شناختی، انجام تمرین مرتبط در جلسه
تکلیف : تمرین تکنیکها |
جلسه سیزدهم: بررسی تکالیف جلسه قبل، طبقه بندی تکنیکهای مرتبط با هیجان غم: بررسی سود و زیان، باز ارزیابی شناختی، عدم تغییر هدف قبلی، حرکت طبق برنامه قبلی به سمت هدف، انجام تمرین مرتبط در جلسه
تکلیف: تمرین تکنیکها |
جلسه چهاردهم: بررسی تکالیف جلسه قبل، تکنیکهای مرتبط با هیجان شادی: بررسی سود و زیان، باز ارزیابی شناختی، عدم تغییر هدف قبلی، حرکت طبق برنامه قبلی به سمت هدف انجام تمرین مرتبط در جلسه
تکلیف: تمرین تکنیکها |
به منظور تجزیه و تحلیل دادهها، در مرحله اول پژوهش از شاخص روایی محتوا (Content validity index; CVI) برای بررسی روایی محتوایی بر اساس نظرات متخصصین به شکل کمی استفاده گردید و در مرحله دوم پژوهش از دو ضریب نسبت روایی محتوا (Content Validity Ratio; CVR) و CVI، برای ارزیابی کمی روایی محتوا جلسههای درمان بر اساس نظرات متخصصین استفاده شد [31]. برای محاسبه CVR براساس تعداد متخصصینی که پروتکل را مورد ارزیابی قرار دادهاند، حداقل مقدار CVR قابل قبول، بر اساس جدول Lawshe بایستی برقرار باشد. Lawshe (1975) پیشنهاد کرده است که مقادیر مناسب CVR بایستی از سطوح آماری تصادف بالاتر باشند و جدولی از حداقل مقادیر CVR ارائه کرده است. برای تعیین CVR از متخصصین درخواست شد تا هر آیتم را بر اساس طیف سه قسمتی "ضروری است"، " مفید است ولی ضرورتی ندارد" و " ضرورتی ندارد" بررسی نمایند [32].
به منظور بررسی CVI، از روش Waltz و Bausellاستفاده شد [33]. به این صورت که متخصصین "مربوط بودن"، "واضح بودن" و "ساده بودن" هر گویه را بر اساس یک طیف لیکرتی 4 قسمتی مشخص کردند. متخصصین مربوط بودن هر مفاد از پروتکل را از نظر خودشان از 1 "مربوط نیست"، 2 "نسبتاً مربوط است"، 3 "مربوط است"، تا 4 "کاملاً مربوط است" مشخص نمودند. ساده بودن هر مفاد از پروتکل را به ترتیب از 1 "ساده نیست"، 2 "نسبتاً ساده است"، 3 "ساده است"، تا 4 "ساده مربوط است" و واضح بودن هر مفاد از پروتکل نیز به ترتیب از 1 " واضح نیست"، 2 "نسبتاً واضح است"، 3 "واضح است" تا 4 "واضح مربوط است" مشخص شد [34].
دادهها پس از جمع آوری بر اساس فرمولهای زیر محاسبه شدند: