جلد 20، شماره 6 - ( 6-1400 )
جلد 20 شماره 6 صفحات 720-713 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Sheikholeslami S, Jabbarpour M, Khalilzadeh M, Salarpour O, Farokhzadian J. Frequency of Errors Reported in Hospitals Affiliated to Kerman University of Medical Sciences during 2014-2018: A Short Report. JRUMS 2021; 20 (6) :713-720
URL: http://journal.rums.ac.ir/article-1-5801-fa.html
URL: http://journal.rums.ac.ir/article-1-5801-fa.html
شیخ‌‌‌‌الاسلامی شیوا، جبارپور مریم، خلیل زاده محبوبه، سالارپور امکلثوم، فرخ زادیان جمیله. فراوانی خطاهای گزارش شده در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی کرمان طی سالهای 97-1393: یک گزارش کوتاه. مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان. 1400; 20 (6) :713-720
دانشگاه علوم پزشکی کرمان
متن کامل [PDF 244 kb]
(525 دریافت)
| چکیده (HTML) (969 مشاهده)
جدول 1- فراوانی خطاهای 5 ساله در بیمارستانهای آموزشی شهرکرمان طی سالهای 97-1393
نتایج به صورت درصد و فراوانی گزارش شده است
[1]- کارشناسی ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی ، واحد توسعه تحقیقات بالینی، مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی شهید باهنر، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان، ایران
متن کامل: (1249 مشاهده)
فراوانی خطاهای گزارش شده در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی کرمان طی سالهای 97-1393: یک گزارش کوتاه
شیوا شیخ‌‌‌‌الاسلامی[1]، مریم جبارپور[2]، محبوبه خلیل‌زاده[3]، امکلثوم سالارپور[4]، جمیله فرخزادیان [5]
دریافت مقاله: 6/12/99 ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 19/12/99 دریافت اصلاحیه از نویسنده: 26/2/00 پذیرش مقاله: 4/3/00
چکیده
زمینه و هدف: خطاهای درمانی تهدید مهم ایمنی بیمار در نظر گرفته میشوند. راهبرد مؤثر برای کنترل خطاهای پزشکی، گزارشدهی به موقع و تحلیل آنها میباشد. پژوهش حاضر با هدف تعیین نوع و فراوانی خطاها در مقطع زمانی 5 ساله در بیمارستانهای آموزشی کرمان انجام گردید.
مواد و روشها: این پژوهش از نوع مقطعی و جامعه بیمارستانهای آموزشی شهر کرمان بود. حجم نمونه تمام خطاهای گزارششده بهصورت سرشماری بودند، روشهای آماری توصیفی به کار برده شد.
یافتهها: بیشترین آمار گزارشدهی خطاها در سال 1397 بود. واحدهای پاراکلینیک و پشتیبانی نوبتکاری شیفت صبح و پرستاران بیشترین میزان گزارش خطا را داشتند. موارد منجر به آسیب جدی، 6/5 درصد بوده است.
نتیجهگیری: در طول سالهای مطالعه در مراکز مذکور 2326 خطا استخراج گردید.گزارش خطاها در بیمارستانهای مورد مطالعه وضعیت مطلوبی ندارد. لزوم ارتقاء فرهنگ ایمنی در بیمارستانها اقدامی اساسی جهت مدیریت خطاست.
واژههای کلیدی: خطا، ایمنی بیمار، خطای درمانی، بیمارستان، کرمان
شیوا شیخ‌‌‌‌الاسلامی[1]، مریم جبارپور[2]، محبوبه خلیل‌زاده[3]، امکلثوم سالارپور[4]، جمیله فرخزادیان [5]
دریافت مقاله: 6/12/99 ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 19/12/99 دریافت اصلاحیه از نویسنده: 26/2/00 پذیرش مقاله: 4/3/00
چکیده
زمینه و هدف: خطاهای درمانی تهدید مهم ایمنی بیمار در نظر گرفته میشوند. راهبرد مؤثر برای کنترل خطاهای پزشکی، گزارشدهی به موقع و تحلیل آنها میباشد. پژوهش حاضر با هدف تعیین نوع و فراوانی خطاها در مقطع زمانی 5 ساله در بیمارستانهای آموزشی کرمان انجام گردید.
مواد و روشها: این پژوهش از نوع مقطعی و جامعه بیمارستانهای آموزشی شهر کرمان بود. حجم نمونه تمام خطاهای گزارششده بهصورت سرشماری بودند، روشهای آماری توصیفی به کار برده شد.
یافتهها: بیشترین آمار گزارشدهی خطاها در سال 1397 بود. واحدهای پاراکلینیک و پشتیبانی نوبتکاری شیفت صبح و پرستاران بیشترین میزان گزارش خطا را داشتند. موارد منجر به آسیب جدی، 6/5 درصد بوده است.
نتیجهگیری: در طول سالهای مطالعه در مراکز مذکور 2326 خطا استخراج گردید.گزارش خطاها در بیمارستانهای مورد مطالعه وضعیت مطلوبی ندارد. لزوم ارتقاء فرهنگ ایمنی در بیمارستانها اقدامی اساسی جهت مدیریت خطاست.
واژههای کلیدی: خطا، ایمنی بیمار، خطای درمانی، بیمارستان، کرمان
مقدمه
اتفاقات ناخواسته و خطاهای پزشکی از جمله چالش‌های مهمی است که نظامهای سلامت همگی کشورها با آن دست به گریبان هستند و برای به حداقل رساندن آنها تلاش بسیار میکنند [1].
خطاهای پزشکی به وقایع قابل پیشگیری ناشی از تعامل مراقبتهای بهداشتی میگویند، چه این حوادث به بیمار آسیب برساند یا نرساند [2]. براساس مطالعات در کشورهای توسعه یافته بین 3 تا 16 درصد بیماران پذیرش شده در بیمارستانها از حوادث پزشکی آسیب دیدهاند که 30 تا 70 درصد آنها در اثر خطاهای پزشکی ایجاد شدهاند که با رعایت استانداردهای ساده قابل پیشگیری بودهاند [3].
در سوئیس، 29 درصد از گزارشات فردی بیانگر وجود خطاهای پزشکی هستند که 8/2 درصد از این خطاها برای بیمار پیامد داشته است. خطاهای پزشکی قابل پیشگیری حداقل به 1000 نفر در روز آسیب میرساند که باعث کاهش کیفیت سیستمهای مراقبتی میشود [6-4].
علّت اکثر حوادث، خطای انسانی شناخته شده است. از این رو کاهش آنها با آنالیز قابل اطمینان انسانی انجام پذیرخواهد بود [7]. در بسیاری از نظامهای سلامت، مطالعات گسترده جهت کاهش خطرات ناشی از خطا به انجام رسیده است [8]. یکی از مؤثرترین راهبردها برای شناسایی و کنترل خطاهای پزشکی، گزارش به موقع و تحلیل در قالب رسمی میباشد [9].
از آنجا که برطبق جستجوهای انجام شده، مطالعهای درخصوص گزارشات خطا در مراکز آموزشی درمانی شهر کرمان انجام نشده بود، این پژوهش با هدف تعیین نوع و فراوانی خطاها در مقطع زمانی 5 ساله در مراکز مذکور انجام گردید.
مواد و روشها
این پژوهش مقطعی در پایگاه تحقیقات دانشکده پرستاری در سال 1398 انجام شد و به بررسی سه بیمارستان آموزشی درمانی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی کرمان (با نامهای شهید باهنر، افضلی پور و شفا) پرداخته است. نمونه‌گیری بهصورت سرشماری و با ابزار فرم گزارش خطاهای درمانی بود که از طریق اعتباربخشی ابلاغ شده بود. فرمهای گزارش خطا مطالعه و دستهبندی شد که شامل مواردی همچون ﻧﺎﻡ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻥ، ﻧﻮﻉ ﺧﻄﺎ، ﺁﺳﻴﺐ ﻧﺎﺷﻲ ﺍﺯ خطا، ﺳﻤﺖ ﺧﻄﺎﮐﻨﻨﺪﻩ، ﻧﺎﻡ ﺑﺨﺶ، ﺍﻣﮑﺎﻥ ﻭﻗﻮﻉ ﻣﺠﺪﺩ ﺧﻄﺎ، آسیب به بیمار و ﭘﻴﺸﻨﻬﺎﺩ ﺟﻬﺖ ﺟﻠﻮﮔﻴﺮﻱ ﺍﺯ ﺑﺮﻭﺯ خطا بود. از انتهای سال 1396 با ابلاغ شیوه نامه نظارتی در خصوص وقوع وقایع ناخواسته درمانی از جانب معاونت درمان وزارت بهداشت به معاونین درمان دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور بحث نظارت و گزارش خطاها به شکل چشمگیرانه توسط بیمارستانها پیگیری گردید.
پس از اخذ کداخلاق IR.KMU.REC.1398.129 با حضور پژوهشگر در دفاتر بهبود کیفیت بیمارستانهای مورد نظر، آمار گزارش خطای 5 ساله (1393 تا 1397) دریافت و بررسی شد. داده‌ها در نرم‌افزار SPSS نسخه 20 وارد شده و نتایج بهصورت آماری توصیفی (فراوانی و درصد فراوانی) گزارش گردید.
نتایج
مطالعه حاضر نشان داد که از میان 3 بیمارستان آموزشی مورد بررسی، 2326 مورد خطا طی 5 سال گزارش شده است. براساس نتایج جدول 1، بیشترین آمار گزارشدهی خطاهای بالینی در سال 1397 بوده (3/24 درصد) میزان گزارشدهی خطا در سه مرکزدر سال 1397 نسبت به سالهای قبل از نظر آماری افزایش معناداری داشت.
گزارشدهی خطا در 5 سال مرکز آموزشی درمانی شهید باهنرکه مرکز ترومای استان است بیشترین درصد گزارشدهی 3/69 درصد نسبت به دو مرکز دیگر را دارا بود و این میزان در مرکز آموزشی درمانی افضلی پور 7/19 درصد و مرکز آموزشی درمانی شفا 11 درصد به نسبت کل بود.
در دستهبندی بخشها و واحدهای بیمارستانی: پاراکلینیک و پشتیبانی بیشترین درصد بروز خطا 2/31 درصد را داشتند. سپس بخشهای جنرال 31 درصد ، بخش اورژانس 7/17 درصد، بخشهای ویژه 4/14 درصد، اتاق‌هایعمل 7/5 درصد در ترتیب جدول فراوانی قرار می‌گیرند.
از نظر شیفتکاری، آمار گزارش نوبتهای کاری به ترتیب: صبح 8/82 درصد (بیشترین)، عصر 7/5 درصد و شب 5/11 درصد بوده است. در دستهبندی برای فردی که خطا کرده است، بیشترین آمار مربوط به پرستاران 1/66 درصد است. از بین خطاهای گزارش شده موارد منجر به آسیب جدی بیمار که میتواند مرگ یا ناتوانی جدی برای بیمار ایجاد نماید (خطاهای 28گانه) 6/5 درصد از کل خطاها بوده و مواردی که آسیب جدی نداشته یا هیچ مشکلی برای بیمار ایجاد نکردهاست، 4/94 درصد بوده است (جدول 1).
اتفاقات ناخواسته و خطاهای پزشکی از جمله چالش‌های مهمی است که نظامهای سلامت همگی کشورها با آن دست به گریبان هستند و برای به حداقل رساندن آنها تلاش بسیار میکنند [1].
خطاهای پزشکی به وقایع قابل پیشگیری ناشی از تعامل مراقبتهای بهداشتی میگویند، چه این حوادث به بیمار آسیب برساند یا نرساند [2]. براساس مطالعات در کشورهای توسعه یافته بین 3 تا 16 درصد بیماران پذیرش شده در بیمارستانها از حوادث پزشکی آسیب دیدهاند که 30 تا 70 درصد آنها در اثر خطاهای پزشکی ایجاد شدهاند که با رعایت استانداردهای ساده قابل پیشگیری بودهاند [3].
در سوئیس، 29 درصد از گزارشات فردی بیانگر وجود خطاهای پزشکی هستند که 8/2 درصد از این خطاها برای بیمار پیامد داشته است. خطاهای پزشکی قابل پیشگیری حداقل به 1000 نفر در روز آسیب میرساند که باعث کاهش کیفیت سیستمهای مراقبتی میشود [6-4].
علّت اکثر حوادث، خطای انسانی شناخته شده است. از این رو کاهش آنها با آنالیز قابل اطمینان انسانی انجام پذیرخواهد بود [7]. در بسیاری از نظامهای سلامت، مطالعات گسترده جهت کاهش خطرات ناشی از خطا به انجام رسیده است [8]. یکی از مؤثرترین راهبردها برای شناسایی و کنترل خطاهای پزشکی، گزارش به موقع و تحلیل در قالب رسمی میباشد [9].
از آنجا که برطبق جستجوهای انجام شده، مطالعهای درخصوص گزارشات خطا در مراکز آموزشی درمانی شهر کرمان انجام نشده بود، این پژوهش با هدف تعیین نوع و فراوانی خطاها در مقطع زمانی 5 ساله در مراکز مذکور انجام گردید.
مواد و روشها
این پژوهش مقطعی در پایگاه تحقیقات دانشکده پرستاری در سال 1398 انجام شد و به بررسی سه بیمارستان آموزشی درمانی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی کرمان (با نامهای شهید باهنر، افضلی پور و شفا) پرداخته است. نمونه‌گیری بهصورت سرشماری و با ابزار فرم گزارش خطاهای درمانی بود که از طریق اعتباربخشی ابلاغ شده بود. فرمهای گزارش خطا مطالعه و دستهبندی شد که شامل مواردی همچون ﻧﺎﻡ ﺑﻴﻤﺎﺭﺳﺘﺎﻥ، ﻧﻮﻉ ﺧﻄﺎ، ﺁﺳﻴﺐ ﻧﺎﺷﻲ ﺍﺯ خطا، ﺳﻤﺖ ﺧﻄﺎﮐﻨﻨﺪﻩ، ﻧﺎﻡ ﺑﺨﺶ، ﺍﻣﮑﺎﻥ ﻭﻗﻮﻉ ﻣﺠﺪﺩ ﺧﻄﺎ، آسیب به بیمار و ﭘﻴﺸﻨﻬﺎﺩ ﺟﻬﺖ ﺟﻠﻮﮔﻴﺮﻱ ﺍﺯ ﺑﺮﻭﺯ خطا بود. از انتهای سال 1396 با ابلاغ شیوه نامه نظارتی در خصوص وقوع وقایع ناخواسته درمانی از جانب معاونت درمان وزارت بهداشت به معاونین درمان دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور بحث نظارت و گزارش خطاها به شکل چشمگیرانه توسط بیمارستانها پیگیری گردید.
پس از اخذ کداخلاق IR.KMU.REC.1398.129 با حضور پژوهشگر در دفاتر بهبود کیفیت بیمارستانهای مورد نظر، آمار گزارش خطای 5 ساله (1393 تا 1397) دریافت و بررسی شد. داده‌ها در نرم‌افزار SPSS نسخه 20 وارد شده و نتایج بهصورت آماری توصیفی (فراوانی و درصد فراوانی) گزارش گردید.
نتایج
مطالعه حاضر نشان داد که از میان 3 بیمارستان آموزشی مورد بررسی، 2326 مورد خطا طی 5 سال گزارش شده است. براساس نتایج جدول 1، بیشترین آمار گزارشدهی خطاهای بالینی در سال 1397 بوده (3/24 درصد) میزان گزارشدهی خطا در سه مرکزدر سال 1397 نسبت به سالهای قبل از نظر آماری افزایش معناداری داشت.
گزارشدهی خطا در 5 سال مرکز آموزشی درمانی شهید باهنرکه مرکز ترومای استان است بیشترین درصد گزارشدهی 3/69 درصد نسبت به دو مرکز دیگر را دارا بود و این میزان در مرکز آموزشی درمانی افضلی پور 7/19 درصد و مرکز آموزشی درمانی شفا 11 درصد به نسبت کل بود.
در دستهبندی بخشها و واحدهای بیمارستانی: پاراکلینیک و پشتیبانی بیشترین درصد بروز خطا 2/31 درصد را داشتند. سپس بخشهای جنرال 31 درصد ، بخش اورژانس 7/17 درصد، بخشهای ویژه 4/14 درصد، اتاق‌هایعمل 7/5 درصد در ترتیب جدول فراوانی قرار می‌گیرند.
از نظر شیفتکاری، آمار گزارش نوبتهای کاری به ترتیب: صبح 8/82 درصد (بیشترین)، عصر 7/5 درصد و شب 5/11 درصد بوده است. در دستهبندی برای فردی که خطا کرده است، بیشترین آمار مربوط به پرستاران 1/66 درصد است. از بین خطاهای گزارش شده موارد منجر به آسیب جدی بیمار که میتواند مرگ یا ناتوانی جدی برای بیمار ایجاد نماید (خطاهای 28گانه) 6/5 درصد از کل خطاها بوده و مواردی که آسیب جدی نداشته یا هیچ مشکلی برای بیمار ایجاد نکردهاست، 4/94 درصد بوده است (جدول 1).
جدول 1- فراوانی خطاهای 5 ساله در بیمارستانهای آموزشی شهرکرمان طی سالهای 97-1393
| متغیر | فراوانی | درصد | |
| سال | 1397 | 566 | 3/24 |
| 1396 | 373 | 16 | |
| 1395 | 496 | 3/21 | |
| 1394 | 483 | 8/20 | |
| 1393 | 408 |
5/17 | |
| نام بیمارستان | شهید باهنر | 1611 | 69/3 |
| افضلی پور | 459 | 7/19 | |
| شفا | 256 | 11 | |
| بخش | پاراکلینیک پشتیبانی | 726 | 2/31 |
| ویژه | 336 | 4/14 | |
| بستری | 720 | 31 | |
| اورژانس | 411 | 7/17 | |
| اتاق عمل |
133 | 7/5 | |
| شیفت | صبح | 1925 |
8/82 |
| عصر | 133 |
7/5 | |
| شب | 268 |
5/11 | |
| نوع فرد | پرستار | 1538 | 1/66 |
| پزشک | 300 | 9/12 | |
| پاراکلینیک | 336 | 4/14 | |
| پشتیبانی | 152 | 5/6 | |
| نوع خطا | خطای منجر به آسیب جدی | 130 | 6/5 |
| خطای منجر به آسیب غیر جدی | 2196 | 4/94 | |
| جمع | کل خطاهای احصاء شده | 2326 | 100 |
بحث
این مطالعه که با هدف تعیین فراوانی خطاهای گزارش شده توسط کادر بیمارستان طی سالهای 1393 تا 1397 انجام گرفت نشان داد که بیشترین آمار گزارشدهی خطاهای بالینی در سال 1397 (3/24 درصد) بوده است. در سال 1397 میزان گزارشدهی خطاها نسبت به سال های 1393 تا 96 قبل از نظر آماری افزایش معنی‌داری داشت. علت اصلی تأکید بیشتر وزارتخانه بر گزارش و پیگیری خطاهای 28گانه بود و نشان دهنده این مهم است که دستگاههای نظارتی با تأکید بر موارد گزارشدهی خطاها میتوانند نقش مهمی در ارتقاء وضعیت گزارشدهی و مدیریت خطا در بیمارستانها داشته باشند.
بهترین راه کاهش میزان خطا، پیشگیری است، چرا که این خطاها بهطور معمول در جریان ارائه خدمات بالینی به وقوع می‌پیوندند [10]. خطاهای منجر به آسیب در بیمارستان شهید باهنر بیشتر از دو بیمارستان دیگر بود. در مطالعه حاضر، واحدهای پاراکلینیک و پشتیبانی بیشترین درصد بروز خطا را به میزان 2/31 درصد داشتند، سپس بخشهای جنرال 31 درصد و بخش اورژانس 7/17درصد بخشهای ویژه 4/14درصد اتاقهای عمل 7/5 درصد در ترتیب جدول فراوانی قرار می‌گیرند. در مطالعهFaraji-Fard و همکاران بخش جراحی زنان بیشترین خطاها را داشتند [11]. علت تفاوت در بخش‌هایی با بیشترین آمار گزارشدهی خطا میتواند به فرهنگ گزارش خطا و دیدگاهی که مدیران و مسئولان هر بخش مستقر کردهاند مرتبط باشد. در مدلهای حاکمیت بالینی پرسنل به گزارش داوطلبانه همراه با رویکرد غیرسرزنشی ترغیب می شوند [12].
از نظر شیفتکاری آمار گزارش نوبتهای کاری (اینکه چه شیفتکاری خطا اتفاق افتاده است) مطالعه حاضر به ترتیب، صبح 8/82 درصد، عصر 7/5 درصد و شب 5/11 درصد بوده است. همچنین در مطالعه Rezaei Farsani و همکاران میانگین خطاهای دارویی در نوبت کاری شب بیشتر از صبح بود ولی بین نوبت کاری صبح و در گردش تفاوتی وجود نداشت و با طولانیتر شدن نوبتهای کاری خطاها بیشتر شدهاند که تا حدودی مشابه با نتایج سایر مطالعات میباشد که آنها هم به این نتیجه رسیدند میزان خطاها در نوبت شب بیشتر رخ میدهد، در حالیکه بعضی مطالعات بیشترین میزان اشتباهات را مربوط به نوبت صبح نشان دادند [13].
در مطالعه حاضر از بین خطاهای گزارش شده، موارد منجر به آسیب جدی بیمار که میتواند مرگ یا ناتوانی جدی برای بیمار ایجاد نماید (خطاهای 28گانه) 6/5 درصد از کل خطاها بوده و مواردی که آسیب جدی نداشته یا مشکلی برای بیمار ایجاد نکرده است 4/94 درصد بوده است. بر اساس مطالعهFathi و همکاران در حوزه جراحی، آسیبها مدت اقامت بیمار را افزایش داده یا نیازمند مداخلاتی برای حفظ جان بیمار بوده است و حوادث منجر به مرگ 8/5 درصد از حوادث را شامل میشود. با توجه به مطالعات مشابه تقریباً نیمی از آسیبها قابل پیشگیری بودند. بنابراین می‌توان انتظار داشت در صورت مدیریت پیشگیرانه نرخ مرگ ناشی از خطاها کاهش چشمگیر داشته باشد [3].
محدودیتهای مطالعه شامل عدم استقرار فرهنگ مناسب گزارش خطا در مراکز آموزشی درمانی است که منجر به گزارش ناقص خطاها شده است و میتواند تا حدی منجر به نقص در نتایج چنین بررسیهایی شود. لذا پیشنهاد میشود در مطالعات آینده موانع گزارشدهی مناسب خطاها در مراکز درمانی کرمان بررسی شود.
نتیجهگیری
نتایج مطالعه نشان داد با توجه به مطالعات موجود در ایران همچنان اندکی ازخطاها گزارش میشود. لزوم ارتقاء فرهنگ ایمنی در بیمارستان هنوز اساسیترین اقدام جهت کاهش خطا میباشد. لذا توصیه مـیگـردد نسـبت به فرهنگسازی جهت پیشگیری از خطـا و همچنـین تسهیل گزارشدهی خطا در بیمارستانهـای آموزشی شهر کرمان اقدام شود.
تشکر و قدردانی
به این وسیله از مدیران ارشد و اعضاء دفاتر بهبود مراکز آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی کرمان جهت مساعدت در پیشبرد این مطالعه قدردانی بهعمل میآید.
این مطالعه که با هدف تعیین فراوانی خطاهای گزارش شده توسط کادر بیمارستان طی سالهای 1393 تا 1397 انجام گرفت نشان داد که بیشترین آمار گزارشدهی خطاهای بالینی در سال 1397 (3/24 درصد) بوده است. در سال 1397 میزان گزارشدهی خطاها نسبت به سال های 1393 تا 96 قبل از نظر آماری افزایش معنی‌داری داشت. علت اصلی تأکید بیشتر وزارتخانه بر گزارش و پیگیری خطاهای 28گانه بود و نشان دهنده این مهم است که دستگاههای نظارتی با تأکید بر موارد گزارشدهی خطاها میتوانند نقش مهمی در ارتقاء وضعیت گزارشدهی و مدیریت خطا در بیمارستانها داشته باشند.
بهترین راه کاهش میزان خطا، پیشگیری است، چرا که این خطاها بهطور معمول در جریان ارائه خدمات بالینی به وقوع می‌پیوندند [10]. خطاهای منجر به آسیب در بیمارستان شهید باهنر بیشتر از دو بیمارستان دیگر بود. در مطالعه حاضر، واحدهای پاراکلینیک و پشتیبانی بیشترین درصد بروز خطا را به میزان 2/31 درصد داشتند، سپس بخشهای جنرال 31 درصد و بخش اورژانس 7/17درصد بخشهای ویژه 4/14درصد اتاقهای عمل 7/5 درصد در ترتیب جدول فراوانی قرار می‌گیرند. در مطالعهFaraji-Fard و همکاران بخش جراحی زنان بیشترین خطاها را داشتند [11]. علت تفاوت در بخش‌هایی با بیشترین آمار گزارشدهی خطا میتواند به فرهنگ گزارش خطا و دیدگاهی که مدیران و مسئولان هر بخش مستقر کردهاند مرتبط باشد. در مدلهای حاکمیت بالینی پرسنل به گزارش داوطلبانه همراه با رویکرد غیرسرزنشی ترغیب می شوند [12].
از نظر شیفتکاری آمار گزارش نوبتهای کاری (اینکه چه شیفتکاری خطا اتفاق افتاده است) مطالعه حاضر به ترتیب، صبح 8/82 درصد، عصر 7/5 درصد و شب 5/11 درصد بوده است. همچنین در مطالعه Rezaei Farsani و همکاران میانگین خطاهای دارویی در نوبت کاری شب بیشتر از صبح بود ولی بین نوبت کاری صبح و در گردش تفاوتی وجود نداشت و با طولانیتر شدن نوبتهای کاری خطاها بیشتر شدهاند که تا حدودی مشابه با نتایج سایر مطالعات میباشد که آنها هم به این نتیجه رسیدند میزان خطاها در نوبت شب بیشتر رخ میدهد، در حالیکه بعضی مطالعات بیشترین میزان اشتباهات را مربوط به نوبت صبح نشان دادند [13].
در مطالعه حاضر از بین خطاهای گزارش شده، موارد منجر به آسیب جدی بیمار که میتواند مرگ یا ناتوانی جدی برای بیمار ایجاد نماید (خطاهای 28گانه) 6/5 درصد از کل خطاها بوده و مواردی که آسیب جدی نداشته یا مشکلی برای بیمار ایجاد نکرده است 4/94 درصد بوده است. بر اساس مطالعهFathi و همکاران در حوزه جراحی، آسیبها مدت اقامت بیمار را افزایش داده یا نیازمند مداخلاتی برای حفظ جان بیمار بوده است و حوادث منجر به مرگ 8/5 درصد از حوادث را شامل میشود. با توجه به مطالعات مشابه تقریباً نیمی از آسیبها قابل پیشگیری بودند. بنابراین می‌توان انتظار داشت در صورت مدیریت پیشگیرانه نرخ مرگ ناشی از خطاها کاهش چشمگیر داشته باشد [3].
محدودیتهای مطالعه شامل عدم استقرار فرهنگ مناسب گزارش خطا در مراکز آموزشی درمانی است که منجر به گزارش ناقص خطاها شده است و میتواند تا حدی منجر به نقص در نتایج چنین بررسیهایی شود. لذا پیشنهاد میشود در مطالعات آینده موانع گزارشدهی مناسب خطاها در مراکز درمانی کرمان بررسی شود.
نتیجهگیری
نتایج مطالعه نشان داد با توجه به مطالعات موجود در ایران همچنان اندکی ازخطاها گزارش میشود. لزوم ارتقاء فرهنگ ایمنی در بیمارستان هنوز اساسیترین اقدام جهت کاهش خطا میباشد. لذا توصیه مـیگـردد نسـبت به فرهنگسازی جهت پیشگیری از خطـا و همچنـین تسهیل گزارشدهی خطا در بیمارستانهـای آموزشی شهر کرمان اقدام شود.
تشکر و قدردانی
به این وسیله از مدیران ارشد و اعضاء دفاتر بهبود مراکز آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی کرمان جهت مساعدت در پیشبرد این مطالعه قدردانی بهعمل میآید.
[2] - کارشناسی ارشد پرستاری، واحد توسعه تحقیقات بالینی، مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی شهید باهنر، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان، ایران
[3] - کارشناسی ارشد پرستاری، واحد توسعه تحقیقات بالینی، مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی شهید باهنر، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان، ایران
[4] - کارشناس پرستاری، واحد توسعه تحقیقات بالینی، مرکز آموزشی، پژوهشی و درمانی شهید باهنر، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان، ایران
[5] - استادیار گروه پرستاری، مرکز تحقیقات پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، کرمان، ایران.
تلفن: 31325220-034، دورنگار: 31325218-034، پست الکترونیکی: j.farokhzadian@kmu.ac.ir
تلفن: 31325220-034، دورنگار: 31325218-034، پست الکترونیکی: j.farokhzadian@kmu.ac.ir
نوع مطالعه: گزارش كوتاه |
موضوع مقاله:
پرستاري
دریافت: 1399/11/5 | پذیرش: 1400/3/4 | انتشار: 1400/7/6
دریافت: 1399/11/5 | پذیرش: 1400/3/4 | انتشار: 1400/7/6
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
