Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences

other آسیب شناسی برنامه ملی پیشگیری از خودکشی ایران Pathology of Iran's National Suicide Prevention Program ميكروبيولوژي Microbiology پژوهشي Research در سخن سردبیری شماره‌ قبل مجله دانشگاه، به معرفی برنامه ملی پیشگیری از خودکشی در کشور پرداختیم (1). در این سخن سردبیری قصد داریم تا به آسیب‌شناسی این برنامه پرداخته و به این سؤال پاسخ دهیم که چرا برنامه‌ ملی پیشگیری از خودکشی تاکنون، موفق به کاهش سالانه دو درصدی میزان اقدام و فوت ناشی از خودکشی در جمعیت ایران نسبت به سال پایه آن یعنی سال 1400 نشده است (2). اگرچه در پاسخ به این سؤال می‌توان دلایل گوناگونی را اقامه نمود، اما تمرکز این سخن سردبیری فقط در بر گیرنده دو دلیل بسیار مهم و به هم پیوسته بوده و ذکر کامل این دلایل را باید به یک مقاله مفصل دیگر، موکول نماییم. اولین دلیل مهم، عدم وجود یک نهاد قدرتمند برای تصمیم‌گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه می‌باشد. دومین دلیل هم، عدم توجه کافی به ظرفیت‌ها و حمایت‌های محلی برای اجرای موفقیت‌آمیز برنامه است. آنچه که در ادامه می‌آید، تشریح این دو دلیل مهم بوده و ما در سخن سردبیری شماره آینده، به ارائه یک راه‌کار چندوجهی پیشگیری از خودکشی خواهیم پرداخت که از قابلیت کاربرد برای کشور عزیزمان، برخوردار است. عدم وجود یک نهاد قدرتمند برای تصمیم‌گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه عدم وجود یک نهاد قدرتمند برای تصمیم‌گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه، یکی از مهم‌ترین نقاط ضعف برنامه ملی پیشگیری از خودکشی در ایران است. این در حالی است که برای موفقیت برنامه ملی پیشگیری از خودکشی، وجود چنین نهاد قدرتمندی هم در سطح کشور، هم در سطوح استانی و هم در سطوح شهرستانی، ضرورتی انکار ناپذیر است. بر اساس آن چه که در نسخه آذر ماه سال 1400 این برنامه آمده است"حوزه ریاست دانشگاه‌های علوم پزشکی واقع در مراکز استان‌ها، باید تدابیری اتخاذ نمایند تا در هر سال، چهار جلسه کارگروه سلامت و امنیت غذایی استان با موضوعات ارزیابی وضعیت خودکشی در استان در سال گذشته (فروردین ماه)، مرور اقدامات پیش‌رو در حوزه پیشگیری از خودکشی (تیرماه)، گزارش اقدامات صورت گرفته (مهر‌ماه) و نهایتاً جمع&rlm;بندی و تحلیل آمار خودکشی (دی‌ماه)، با محوریت استانداری تشکیل گردد. این جلسات باید با حضور و ارائه گزارش از سوی نمایندگانی از سایر دانشگاه/دانشکده‌های واقع در استان، نمایندگانی از اداره کل آموزش و پرورش استان، شبکه صدا و سیمای استان، اداره کل جهاد کشاورزی استان، هیأت مدیره سازمان نظام پزشکی استان، فرماندهی بهداشت و درمان ارتش، فرماندهی ناحیه انتظامی، اداره کل بازرگانی، اداره کل مدیریت و برنامه ریزی استان، اداره کل امور اقتصادی و دارایی استان، و اداره کل تعاون و کار و رفاه اجتماعی (معاونت رفاه) و مدیرکل بهزیستی استان تشکیل گردند (2)." اگرچه، برگزاری چنین جلساتی بسیار مفید و ضروری است، اما به هیچ وجه، جای خالی یک نهاد قدرتمند برای تصمیم‌گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه در سطح استان‌های کشور را پر نخواهد کرد. همین نکته برای سطح کلان کشوری و هم‌چنین سطوح خرد شهرستانی نیز، صدق می‌نماید. عدم توجه کافی به ظرفیت‌ها و حمایت‌های محلی همان‌طور که گفته شد، عدم توجه کافی به ظرفیت‌ها و حمایت‌های محلی برای اجرای موفقیت‌آمیز برنامه، دومین دلیل مهم عدم موفقیت برنامه ملی پیشگیری از خودکشی در ایران است. منظور از ظرفیت‌ها و حمایت‌های محلی، به ظرفیت‌ها و حمایت‌هایی برمی‌گردد که در سطح هر شهرستان کشور، باید به آن‌ها توجه نمود. بر اساس آن‌چه که در نسخه آذر ماه سال 1400 برنامه ملی آمده است: "برنامه پیشگیری از خودکشی در استان، تابع برنامه عملیاتی وزارت متبوع خواهد بود. این برنامه در سال 1400 ویرایش شده و برنامه عملیاتی آن بر خلاف سایر برنامه&rlm;های گروه سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد به صورت 5 ساله تدوین شده است. البته در جلسات آموزشی ابلاغ این برنامه، بر حق تعدیل برنامه توسط دانشگاه به اقتضاء شرایط محیطی و بافت خاص منطقه تأکید شده است (2)." با این وجود، ساز و کار این حق تعدیل در سطوح استانی و به ویژه در سطوح شهرستانی، مشخص نیست. باوم Baum در مقاله خود سعی می‌کند ضرورت توجه به ظرفیت‌ها و حمایت‌های محلی را با بهره‌گیری از مثال تمثیلی اثر گردوشکن (Nut cracker effect)، بیان نماید. وی برای آن‌که نظر خود را به خوبی توضیح دهد، به تصویری مانند شکل 1 اشاره می‌کند (3). <v:shape fillcolor="white [3201]" id="Text_x0020_Box_x0020_8" o:gfxdata="UEsDBBQABgAIAAAAIQC75UiUBQEAAB4CAAATAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbKSRvU7DMBSF dyTewfKKEqcMCKEmHfgZgaE8wMW+SSwc27JvS/v23KTJgkoXFsu+P+c7Ol5vDoMTe0zZBl/LVVlJ gV4HY31Xy4/tS3EvRSbwBlzwWMsjZrlprq/W22PELHjb51r2RPFBqax7HCCXIaLnThvSAMTP1KkI +gs6VLdVdad08ISeCho1ZLN+whZ2jsTzgcsnJwldluLxNDiyagkxOquB2Knae/OLUsyEkjenmdzb mG/YhlRnCWPnb8C898bRJGtQvEOiVxjYhtLOxs8AySiT4JuDystlVV4WPeM6tK3VaILeDZxIOSsu ti/jidNGNZ3/J08yC1dNv9v8AAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEArTA/8cEAAAAyAQAACwAAAF9y ZWxzLy5yZWxzhI/NCsIwEITvgu8Q9m7TehCRpr2I4FX0AdZk2wbbJGTj39ubi6AgeJtl2G9m6vYx jeJGka13CqqiBEFOe2Ndr+B03C3WIDihMzh6RwqexNA281l9oBFTfuLBBhaZ4ljBkFLYSMl6oAm5 8IFcdjofJ0z5jL0MqC/Yk1yW5UrGTwY0X0yxNwri3lQgjs+Qk/+zfddZTVuvrxO59CNCmoj3vCwj MfaUFOjRhrPHaN4Wv0VV5OYgm1p+LW1eAAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEAOyIhMsQDAAB5CQAA HwAAAGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9kcmF3aW5nMS54bWzcVs1uGzcQvhfoOxC8O1r9rKQIWQey WwUBDMeQFOQ85nK1hLnkgqRlyaccWvTi9wjQa15Ghm99kg65u9JaCVq47akSIJGc4ceZjzPf7pu3 m0KSNTdWaJXQ7quIEq6YToVaJfTjcnYypsQ6UClIrXhCt9zSt6c//vAGJisDZS4YQQRlJ5DQ3Lly 0ulYlvMC7CtdcoW2TJsCHE7NqpMauEPkQnZ6UTTsFCAUPT1A/QQOyK0R/wBKanbD03NQa7AIKdmk vVLHKNm/R4aJWr8z5aK8Mj5ydrm+MkSkCUXmFBRIEe3UhtoNp52jXasDwCYzhffXWUY2Ce2PhsNx D7G2CY2j7qjbjys8vnGEocO4149fx5QwdOiN41Ec1eflH/4GgeU//yUGBlkFg4NWgLb04an1txlj aVQZL31wZ3pDxvvcvTdxG1zEqvKrgYIGw9bs/TfJ7wOHSWmse8d1QfwgoYYzFwoM1hfWVVE0Lj4r q6VIZ0LKMPF1y8+lIWuQCZWuifuZl1TkLqHDPvL+DYKH3u+/lsBu6sxbCBisVH4nzzKMbh9WQ4nb LALhnrt06x2v8R/JNBoTwsKwJZsJPOgCrLsCg32Hi9jB7gP+ZFJjdLoeUZJrc/+9de+PvYBWSu6w jxOqsL0pke+VTejr7mCAoC5MBvHI16NpW67bFnVbnGskrBtiC0Pv72QzzIwuPmmTTv2ZaALF8OSE umZ47nCGBpQKxqfTMGa6KMFdqEWJTdsNXHt6l5tPYMr6eh3W3aVe5FDy791y5RtuqZzeOj0TdQlU jHqDtG7htpKHlg28+7oFuUIxNCGJ5nCkfZq5CoxdOVsVSWg+vNLGisO6tI13NQgmwUtpBifv50jQ PeJFUVU77QrAUMAJRdy25BkwlJGpESApKUFpi9OoF51Fw2iA/813gFbhWD6DQkiUgz4usByM5YHn kBOHFuRSFNySS35H5roA9Qy8h+D9KMYDYjygHx2Dd7Hbj8GZbYGfkUu4B4WKfogZM0XAZ5+jmHst 1JNR0A/kEHnz9LnT3denh92X3dfd7398fnj8bffl6YE8/vr4y9ODFxS8Du/sXblKfTPM94RzdfJx 8b8mfGkgFQ6f2yDJ1MC1YC3mfY284EIP1B+IDORiT3ii92J0a/minKNwVWLaqJX1TeTvQao5z/B5 iLJfC+RzVQXGuNora/D22zLU4JdsrP3DzQcdfcnmqu9wRzhZK7ffXAilTZCS8BJzeBikN83DIKv8 Ay111kiQf0h2jl46gkv9kuTfbNrz0z8BAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQC2OwQiVAYAAAsaAAAa AAAAY2xpcGJvYXJkL3RoZW1lL3RoZW1lMS54bWzsWUtvGzcQvhfof1jsvbHeio3Iga1H3MZOgkhJ kSOlpXYZc5cLkrKjW5EcCxQomhY9NEBvPRRtAyRAL+mvcZuiTYH8hQ65D5ESVTtGChhBLMDYnf1m OJyZ/YbkXrn6IKbeEeaCsKTjVy9VfA8nExaQJOz4d0aDjy77npAoCRBlCe74cyz8q9sffnAFbU0o SccM8WAU4Rh7YCgRW6jjR1KmWxsbYgJiJC6xFCfwbMp4jCTc8nAj4OgYBojpRq1SaW3EiCT+NliU ylCfwr9ECiWYUD5UZrCXoBhGvzmdkgnW2OCwqhBiLrqUe0eIdnywGbDjEX4gfY8iIeFBx6/oP39j +8oG2sqVqFyja+gN9F+ulysEhzU9Jg/H5aCNRrPR2intawCVq7h+u9/qt0p7GoAmE5hp5otps7m7 udtr5lgDlF06bPfavXrVwhv26ys+7zTVz8JrUGa/sYIfDLoQRQuvQRm+uYJvNNq1bsPCa1CGb63g 25WdXqNt4TUooiQ5XEFXmq16t5htCZkyuueEbzYbg3YtN75AQTWU1aWGmLJErqu1GN1nfAAABaRI ksST8xRP0QRqsosoGXPi7ZMwgsJLUcIEiCu1yqBSh//q19BXOiJoCyNDW/kFnogVkfLHExNOUtnx PwGrvgF5/eKn1y+eeScPn588/PXk0aOTh79khiytPZSEptarH77858ln3t/Pvn/1+Gs3Xpj4P37+ /PffvnIDYaaLELz85umfz5++/PaLv3587IDvcDQ24SMSY+HdwMfebRbDxHQIbM/xmL+ZxihCxNTY SUKBEqRGcdjvy8hC35gjihy4XWxH8C4HinEBr83uWw4PIz6TxGHxehRbwAPG6C7jzihcV2MZYR7N ktA9OJ+ZuNsIHbnG7qLEym9/lgK3EpfJboQtN29RlEgU4gRLTz1jhxg7ZnePECuuB2TCmWBT6d0j 3i4izpCMyNiqpoXSHokhL3OXg5BvKzYHd71dRl2z7uEjGwlvBaIO50eYWmG8hmYSxS6TIxRTM+D7 SEYuJ4dzPjFxfSEh0yGmzOsHWAiXzk0O8zWSfh3oxZ32AzqPbSSX5NBlcx8xZiJ77LAboTh1YYck iUzsx+IQShR5t5h0wQ+Y/Yaoe8gDStam+y7BVrpPZ4M7wKymS4sCUU9m3JHLa5hZ9Tuc0ynCmmqA +C0+j0lyKrkv0Xrz/6V1INKX3z1xzOqiEvoOJ843am+Jxtfhlsm7y3hALj5399AsuYXhdVltYO+p +z11++88da97n98+YS84GuhbLRWzpbpeuMdr1+1TQulQzineF3rpLqAzBQMQKj29P8XlPi6N4FK9 yTCAhQs50joeZ/JTIqNhhFJY31d9ZSQUuelQeCkTsOzXYqdthaez+IAF2Xa1WlVb04w8BJILeaVZ ymGrITN0q73YgpXmtbeh3ioXDijdN3HCGMx2ou5wol0IVZD0xhyC5nBCz+yteLHp8OKyMl+kasUL cK3MCiydPFhwdfxmA1RACXZUiOJA5SlLdZFdncy3mel1wbQqANYRRQUsMr2pfF07PTW7rNTOkGnL CaPcbCd0ZHQPExEKcF6dSnoWN94015uLlFruqVDo8aC0Fm60L/+XF+fNNegtcwNNTKagiXfc8Vv1 JpTMBKUdfwrbfriMU6gdoZa8iIZwYDaRPHvhz8MsKReyh0SUBVyTTsYGMZGYe5TEHV9Nv0wDTTSH aN+qNSCEC+vcJtDKRXMOkm4nGU+neCLNtBsSFensFhg+4wrnU61+frDSZDNI9zAKjr0xnfHbCEqs 2a6qAAZEwOlPNYtmQOA4sySyRf0tNaacds3zRF1DmRzRNEJ5RzHJPINrKi/d0XdlDIy7fM4QUCMk eSMch6rBmkG1umnZNTIf1nbd05VU5AzSXPRMi1VU13SzmDVC0QaWYnm+Jm94VYQYOM3s8Bl1L1Pu ZsF1S+uEsktAwMv4ObruGRqC4dpiMMs15fEqDSvOzqV27ygmeIprZ2kSBuu3CrNLcSt7hHM4EJ6r 84PectWCaFqsK3WkXZ8mDlDqjcNqx4fPA3A+8QCu4AODD7KaktWUDK7gqwG0i+yov+PnF4UEnmeS ElMvJPUC0ygkjULSLCTNQtIqJC3f02fi8B1GHYf7XnHkDT0sPyLP1xb295vtfwEAAP//AwBQSwME FAAGAAgAAAAhAJxmRkG7AAAAJAEAACoAAABjbGlwYm9hcmQvZHJhd2luZ3MvX3JlbHMvZHJhd2lu ZzEueG1sLnJlbHOEj80KwjAQhO+C7xD2btJ6EJEmvYjQq9QHCMk2LTY/JFHs2xvoRUHwsjCz7Dez TfuyM3liTJN3HGpaAUGnvJ6c4XDrL7sjkJSl03L2DjksmKAV201zxVnmcpTGKSRSKC5xGHMOJ8aS GtHKRH1AVzaDj1bmIqNhQaq7NMj2VXVg8ZMB4otJOs0hdroG0i+hJP9n+2GYFJ69elh0+UcEy6UX FqCMBjMHSldnnTUtXYGJhn39Jt4AAAD//wMAUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhALvlSJQFAQAAHgIAABMA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEArTA/8cEA AAAyAQAACwAAAAAAAAAAAAAAAAA2AQAAX3JlbHMvLnJlbHNQSwECLQAUAAYACAAAACEAOyIhMsQD AAB5CQAAHwAAAAAAAAAAAAAAAAAgAgAAY2xpcGJvYXJkL2RyYXdpbmdzL2RyYXdpbmcxLnhtbFBL AQItABQABgAIAAAAIQC2OwQiVAYAAAsaAAAaAAAAAAAAAAAAAAAAACEGAABjbGlwYm9hcmQvdGhl bWUvdGhlbWUxLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQCcZkZBuwAAACQBAAAqAAAAAAAAAAAAAAAAAK0M AABjbGlwYm9hcmQvZHJhd2luZ3MvX3JlbHMvZHJhd2luZzEueG1sLnJlbHNQSwUGAAAAAAUABQBn AQAAsA0AAAAA " strokeweight=".5pt" style="position:absolute; left:0; text-align:left; margin-left:320px; margin-top:8px; width:63.65pt; height:22.7pt; z-index:251667456; v-text-anchor:top" type="#_x0000_t202"> <v:textbox> <table width="100%"> <tbody> <tr> <td> <div>سیاست‌های ملی</div> </td> </tr> </tbody> </table> </v:textbox> </v:shape><v:shape fillcolor="window" id="Text_x0020_Box_x0020_10" o:gfxdata="UEsDBBQABgAIAAAAIQC75UiUBQEAAB4CAAATAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbKSRvU7DMBSF dyTewfKKEqcMCKEmHfgZgaE8wMW+SSwc27JvS/v23KTJgkoXFsu+P+c7Ol5vDoMTe0zZBl/LVVlJ gV4HY31Xy4/tS3EvRSbwBlzwWMsjZrlprq/W22PELHjb51r2RPFBqax7HCCXIaLnThvSAMTP1KkI +gs6VLdVdad08ISeCho1ZLN+whZ2jsTzgcsnJwldluLxNDiyagkxOquB2Knae/OLUsyEkjenmdzb mG/YhlRnCWPnb8C898bRJGtQvEOiVxjYhtLOxs8AySiT4JuDystlVV4WPeM6tK3VaILeDZxIOSsu ti/jidNGNZ3/J08yC1dNv9v8AAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEArTA/8cEAAAAyAQAACwAAAF9y ZWxzLy5yZWxzhI/NCsIwEITvgu8Q9m7TehCRpr2I4FX0AdZk2wbbJGTj39ubi6AgeJtl2G9m6vYx jeJGka13CqqiBEFOe2Ndr+B03C3WIDihMzh6RwqexNA281l9oBFTfuLBBhaZ4ljBkFLYSMl6oAm5 8IFcdjofJ0z5jL0MqC/Yk1yW5UrGTwY0X0yxNwri3lQgjs+Qk/+zfddZTVuvrxO59CNCmoj3vCwj MfaUFOjRhrPHaN4Wv0VV5OYgm1p+LW1eAAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEA+Fe/b38DAACPCAAA HwAAAGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9kcmF3aW5nMS54bWzcVstuGzcU3RfoPxDcOxq9LFnIOJDd KghgOIalIOtrDkcahEMOSFqWvMqiRTf+jwIF8j82suuX9JAzelgOWvSxqgRoLnnvHN577oN6/WZV KraU1hVGp7z9KuFMamGyQs9T/mE2ORpy5jzpjJTRMuVr6fib0++/e02juaVqUQgGBO1GlPKF99Wo 1XJiIUtyr0wlNXS5sSV5LO28lVm6A3KpWp0kOW6VVGh+uoP6gTyxW1v8AyhlxCeZnZNekgOkEqP9 ncZHJf49Mo308q2tptWVDZ6Ly+WVZUWWcjCnqQRFvNUoGjMsWwdvzXcAq9yWwd7kOVulvDtsd/o9 YK1TPhgmycmgX+PJlWcCBsNBr3vS50zAoDPsD/pJc97i/V8giMWPf4oBJ2tnIOw56Krgnl6+jLi9 DXkWvDszK4atTfTBnvkVdlFXYTeSsEFxDX//Tfhb12lUWeffSlOyIKTcSuFjidHywvnai41JiMsZ VWSTQqm4WLtzZdmSVMpRp5m540yR89hM+SR+mkCevaY0u0v5cRepeAEZztpi3igSn14iwHulw5sy z+Hu1s8NR341jTkIZGbrYHiDJ9i1BhEiCa4SkwIHXcDXK7JoRWyiqf17/OTKwDvTSJwtjL3/1n6w R3tAy9kdWjvlGh0PAt5pl/KTdi9UpY+LXn/QwcLua272Nfq2PDcgsR19i2Kw92oj5taUH43NxuFM qEgLnJxyvxHPPVZQYHoIOR5HWZiyIn+hpxX6uB25DvTOVh/JVk2+PSrx0kwXVMlvpb22jVmqxrfe TIqmJmpGg0I5P/VrJWMdR95DIZOaYz7aGMTmcNA+zn0NJq68qwsndgBSutFCbGrdBlMLMEVhuuZ0 9O4aBN0DL0nq2tmvALhCvtDMryuZk8BkGduCFGcVaeOwTDrJWXKc9PDcfHvQFl4sJlQWChOiiw2x IOtk5DnGJGkPclaU0rFLeceuTUn6GXgH4N2kjwP6OKCbHIK3cTccggu3B37GLumeNIb8zmdECsBn nwOfO3uoR4Nh0y/gLdDnTx+/PP38+OvXh8fffv/88PRLEBl2vjz99PUhzBgkBL/RWOostMP1lnKp jz5M/9eUzyxlhcdlToqNLd0UYo/7UCV/I6U78ndERnLRFYHo7Ti6dXJaXWN01fO1nlewCFdH6+Aq jq82fx3Cfb+/Pv0DAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQC2OwQiVAYAAAsaAAAaAAAAY2xpcGJvYXJk L3RoZW1lL3RoZW1lMS54bWzsWUtvGzcQvhfof1jsvbHeio3Iga1H3MZOgkhJkSOlpXYZc5cLkrKj W5EcCxQomhY9NEBvPRRtAyRAL+mvcZuiTYH8hQ65D5ESVTtGChhBLMDYnf1mOJyZ/YbkXrn6IKbe EeaCsKTjVy9VfA8nExaQJOz4d0aDjy77npAoCRBlCe74cyz8q9sffnAFbU0oSccM8WAU4Rh7YCgR W6jjR1KmWxsbYgJiJC6xFCfwbMp4jCTc8nAj4OgYBojpRq1SaW3EiCT+NliUylCfwr9ECiWYUD5U ZrCXoBhGvzmdkgnW2OCwqhBiLrqUe0eIdnywGbDjEX4gfY8iIeFBx6/oP39j+8oG2sqVqFyja+gN 9F+ulysEhzU9Jg/H5aCNRrPR2intawCVq7h+u9/qt0p7GoAmE5hp5otps7m7udtr5lgDlF06bPfa vXrVwhv26ys+7zTVz8JrUGa/sYIfDLoQRQuvQRm+uYJvNNq1bsPCa1CGb63g25WdXqNt4TUooiQ5 XEFXmq16t5htCZkyuueEbzYbg3YtN75AQTWU1aWGmLJErqu1GN1nfAAABaRIksST8xRP0QRqsoso GXPi7ZMwgsJLUcIEiCu1yqBSh//q19BXOiJoCyNDW/kFnogVkfLHExNOUtnxPwGrvgF5/eKn1y+e eScPn588/PXk0aOTh79khiytPZSEptarH77858ln3t/Pvn/1+Gs3Xpj4P37+/PffvnIDYaaLELz8 5umfz5++/PaLv3587IDvcDQ24SMSY+HdwMfebRbDxHQIbM/xmL+ZxihCxNTYSUKBEqRGcdjvy8hC 35gjihy4XWxH8C4HinEBr83uWw4PIz6TxGHxehRbwAPG6C7jzihcV2MZYR7NktA9OJ+ZuNsIHbnG 7qLEym9/lgK3EpfJboQtN29RlEgU4gRLTz1jhxg7ZnePECuuB2TCmWBT6d0j3i4izpCMyNiqpoXS HokhL3OXg5BvKzYHd71dRl2z7uEjGwlvBaIO50eYWmG8hmYSxS6TIxRTM+D7SEYuJ4dzPjFxfSEh 0yGmzOsHWAiXzk0O8zWSfh3oxZ32AzqPbSSX5NBlcx8xZiJ77LAboTh1YYckiUzsx+IQShR5t5h0 wQ+Y/Yaoe8gDStam+y7BVrpPZ4M7wKymS4sCUU9m3JHLa5hZ9Tuc0ynCmmqA+C0+j0lyKrkv0Xrz /6V1INKX3z1xzOqiEvoOJ843am+Jxtfhlsm7y3hALj5399AsuYXhdVltYO+p+z11++88da97n98+ YS84GuhbLRWzpbpeuMdr1+1TQulQzineF3rpLqAzBQMQKj29P8XlPi6N4FK9yTCAhQs50joeZ/JT IqNhhFJY31d9ZSQUuelQeCkTsOzXYqdthaez+IAF2Xa1WlVb04w8BJILeaVZymGrITN0q73YgpXm tbeh3ioXDijdN3HCGMx2ou5wol0IVZD0xhyC5nBCz+yteLHp8OKyMl+kasULcK3MCiydPFhwdfxm A1RACXZUiOJA5SlLdZFdncy3mel1wbQqANYRRQUsMr2pfF07PTW7rNTOkGnLCaPcbCd0ZHQPExEK cF6dSnoWN94015uLlFruqVDo8aC0Fm60L/+XF+fNNegtcwNNTKagiXfc8Vv1JpTMBKUdfwrbfriM U6gdoZa8iIZwYDaRPHvhz8MsKReyh0SUBVyTTsYGMZGYe5TEHV9Nv0wDTTSHaN+qNSCEC+vcJtDK RXMOkm4nGU+neCLNtBsSFensFhg+4wrnU61+frDSZDNI9zAKjr0xnfHbCEqs2a6qAAZEwOlPNYtm QOA4sySyRf0tNaacds3zRF1DmRzRNEJ5RzHJPINrKi/d0XdlDIy7fM4QUCMkeSMch6rBmkG1umnZ NTIf1nbd05VU5AzSXPRMi1VU13SzmDVC0QaWYnm+Jm94VYQYOM3s8Bl1L1PuZsF1S+uEsktAwMv4 ObruGRqC4dpiMMs15fEqDSvOzqV27ygmeIprZ2kSBuu3CrNLcSt7hHM4EJ6r84PectWCaFqsK3Wk XZ8mDlDqjcNqx4fPA3A+8QCu4AODD7KaktWUDK7gqwG0i+yov+PnF4UEnmeSElMvJPUC0ygkjULS LCTNQtIqJC3f02fi8B1GHYf7XnHkDT0sPyLP1xb295vtfwEAAP//AwBQSwMEFAAGAAgAAAAhAJxm RkG7AAAAJAEAACoAAABjbGlwYm9hcmQvZHJhd2luZ3MvX3JlbHMvZHJhd2luZzEueG1sLnJlbHOE j80KwjAQhO+C7xD2btJ6EJEmvYjQq9QHCMk2LTY/JFHs2xvoRUHwsjCz7DezTfuyM3liTJN3HGpa AUGnvJ6c4XDrL7sjkJSl03L2DjksmKAV201zxVnmcpTGKSRSKC5xGHMOJ8aSGtHKRH1AVzaDj1bm IqNhQaq7NMj2VXVg8ZMB4otJOs0hdroG0i+hJP9n+2GYFJ69elh0+UcEy6UXFqCMBjMHSldnnTUt XYGJhn39Jt4AAAD//wMAUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhALvlSJQFAQAAHgIAABMAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEArTA/8cEAAAAyAQAACwAAAAAA AAAAAAAAAAA2AQAAX3JlbHMvLnJlbHNQSwECLQAUAAYACAAAACEA+Fe/b38DAACPCAAAHwAAAAAA AAAAAAAAAAAgAgAAY2xpcGJvYXJkL2RyYXdpbmdzL2RyYXdpbmcxLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAA IQC2OwQiVAYAAAsaAAAaAAAAAAAAAAAAAAAAANwFAABjbGlwYm9hcmQvdGhlbWUvdGhlbWUxLnht bFBLAQItABQABgAIAAAAIQCcZkZBuwAAACQBAAAqAAAAAAAAAAAAAAAAAGgMAABjbGlwYm9hcmQv ZHJhd2luZ3MvX3JlbHMvZHJhd2luZzEueG1sLnJlbHNQSwUGAAAAAAUABQBnAQAAaw0AAAAA " strokeweight=".5pt" style="position:absolute; left:0; text-align:left; margin-left:325px; margin-top:300px; width:67.4pt; height:22.7pt; z-index:251668480; v-text-anchor:top" type="#_x0000_t202"> <v:textbox> <table width="100%"> <tbody> <tr> <td> <div>حمایت‌های محلی</div> </td> </tr> </tbody> </table> </v:textbox> </v:shape> شکل 1- اثر گردو شکن در برنامه‌ریزی‌های ملی که موفقیت آن‌ها، نیازمند حمایتهای محلی است آن‌چه که در این تصویر مشخص است، آن است که برای شکستن گردو که مثال تمثیلی برای موفقیت برنامه‌های ملی نظیر برنامه ملی پیشگیری از خودکشی است، ما به دو اهرم قدرتمند نیاز داریم: اهرم بالایی، همان برنامه‌ ملی است که باید به شکلی کاملاً علمی نوشته شده و برای اجراء، ابلاغ گردد. اما اگر اهرم قدرتمند دوم که در پایین قرار دارد، هم‌زمان فعال نشده و یا به فعال شدن آن توجه کافی مبذول نگردد، آن وقت به اهداف برنامه که همان تمثیل شگستن گردو است دست نخواهیم یافت (3). ذکر این نکته ضروری است که راه‌کار‌های پیشگیری از خودکشی، مانند راه‌کارهای پیشگیری از هر آسیب و یا بیماری دیگر، از دو جزء برخوردار است. جزء ملی، که در آن تحت عنوان راه‌کار‌های بالا و پایین (Top down) اشاره می‌گردد که در جای خود حائز اهمیت بسیار زیادی است. اما جزء محلی نیز که به همان اندازه حائز اهمیت است، تحت عنوان راه‌کارهای پایین به بالا (Bottom up) نام‌گذاری می‌شود (4). متأسفانه در بازدیدهای گوناگونی که برای ارزشیابی برنامه‌های پیشگیری از خودکشی در استان‌ها و شهرستان‌های مختلف کشور داشته‌ام، به ضعف شدید راه‌کارهای پایین به بالا پی‌برده‌ام. این نکته بدان معناست که برنامه‌های ملی با طراحی خوب و سنجش همه جوانب، متأسفانه به حمایت‌ها، خلاقیت‌ها و راه‌کارهای پایین به بالا، توجه کافی را مبذول نمی‌نمایند.   در سخن سردبیری شماره‌ قبل مجله دانشگاه، به معرفی برنامه ملی پیشگیری از خودکشی در کشور پرداختیم (1). در این سخن سردبیری قصد داریم تا به آسیب‌شناسی این برنامه پرداخته و به این سؤال پاسخ دهیم که چرا برنامه‌ ملی پیشگیری از خودکشی تاکنون، موفق به کاهش سالانه دو درصدی میزان اقدام و فوت ناشی از خودکشی در جمعیت ایران نسبت به سال پایه آن یعنی سال 1400 نشده است (2). اگرچه در پاسخ به این سؤال می‌توان دلایل گوناگونی را اقامه نمود، اما تمرکز این سخن سردبیری فقط در بر گیرنده دو دلیل بسیار مهم و به هم پیوسته بوده و ذکر کامل این دلایل را باید به یک مقاله مفصل دیگر، موکول نماییم. اولین دلیل مهم، عدم وجود یک نهاد قدرتمند برای تصمیم‌گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه می‌باشد. دومین دلیل هم، عدم توجه کافی به ظرفیت‌ها و حمایت‌های محلی برای اجرای موفقیت‌آمیز برنامه است. آنچه که در ادامه می‌آید، تشریح این دو دلیل مهم بوده و ما در سخن سردبیری شماره آینده، به ارائه یک راه‌کار چندوجهی پیشگیری از خودکشی خواهیم پرداخت که از قابلیت کاربرد برای کشور عزیزمان، برخوردار است. عدم وجود یک نهاد قدرتمند برای تصمیم‌گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه عدم وجود یک نهاد قدرتمند برای تصمیم‌گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه، یکی از مهم‌ترین نقاط ضعف برنامه ملی پیشگیری از خودکشی در ایران است. این در حالی است که برای موفقیت برنامه ملی پیشگیری از خودکشی، وجود چنین نهاد قدرتمندی هم در سطح کشور، هم در سطوح استانی و هم در سطوح شهرستانی، ضرورتی انکار ناپذیر است. بر اساس آن چه که در نسخه آذر ماه سال 1400 این برنامه آمده است"حوزه ریاست دانشگاه‌های علوم پزشکی واقع در مراکز استان‌ها، باید تدابیری اتخاذ نمایند تا در هر سال، چهار جلسه کارگروه سلامت و امنیت غذایی استان با موضوعات ارزیابی وضعیت خودکشی در استان در سال گذشته (فروردین ماه)، مرور اقدامات پیش‌رو در حوزه پیشگیری از خودکشی (تیرماه)، گزارش اقدامات صورت گرفته (مهر‌ماه) و نهایتاً جمع&rlm;بندی و تحلیل آمار خودکشی (دی‌ماه)، با محوریت استانداری تشکیل گردد. این جلسات باید با حضور و ارائه گزارش از سوی نمایندگانی از سایر دانشگاه/دانشکده‌های واقع در استان، نمایندگانی از اداره کل آموزش و پرورش استان، شبکه صدا و سیمای استان، اداره کل جهاد کشاورزی استان، هیأت مدیره سازمان نظام پزشکی استان، فرماندهی بهداشت و درمان ارتش، فرماندهی ناحیه انتظامی، اداره کل بازرگانی، اداره کل مدیریت و برنامه ریزی استان، اداره کل امور اقتصادی و دارایی استان، و اداره کل تعاون و کار و رفاه اجتماعی (معاونت رفاه) و مدیرکل بهزیستی استان تشکیل گردند (2)." اگرچه، برگزاری چنین جلساتی بسیار مفید و ضروری است، اما به هیچ وجه، جای خالی یک نهاد قدرتمند برای تصمیم‌گیری، ایجاد هماهنگی و اجرای برنامه در سطح استان‌های کشور را پر نخواهد کرد. همین نکته برای سطح کلان کشوری و هم‌چنین سطوح خرد شهرستانی نیز، صدق می‌نماید. عدم توجه کافی به ظرفیت‌ها و حمایت‌های محلی همان‌طور که گفته شد، عدم توجه کافی به ظرفیت‌ها و حمایت‌های محلی برای اجرای موفقیت‌آمیز برنامه، دومین دلیل مهم عدم موفقیت برنامه ملی پیشگیری از خودکشی در ایران است. منظور از ظرفیت‌ها و حمایت‌های محلی، به ظرفیت‌ها و حمایت‌هایی برمی‌گردد که در سطح هر شهرستان کشور، باید به آن‌ها توجه نمود. بر اساس آن‌چه که در نسخه آذر ماه سال 1400 برنامه ملی آمده است: "برنامه پیشگیری از خودکشی در استان، تابع برنامه عملیاتی وزارت متبوع خواهد بود. این برنامه در سال 1400 ویرایش شده و برنامه عملیاتی آن بر خلاف سایر برنامه&rlm;های گروه سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد به صورت 5 ساله تدوین شده است. البته در جلسات آموزشی ابلاغ این برنامه، بر حق تعدیل برنامه توسط دانشگاه به اقتضاء شرایط محیطی و بافت خاص منطقه تأکید شده است (2)." با این وجود، ساز و کار این حق تعدیل در سطوح استانی و به ویژه در سطوح شهرستانی، مشخص نیست. باوم Baum در مقاله خود سعی می‌کند ضرورت توجه به ظرفیت‌ها و حمایت‌های محلی را با بهره‌گیری از مثال تمثیلی اثر گردوشکن (Nut cracker effect)، بیان نماید. وی برای آن‌که نظر خود را به خوبی توضیح دهد، به تصویری مانند شکل 1 اشاره می‌کند (3). <v:shape fillcolor="white [3201]" id="Text_x0020_Box_x0020_8" o:gfxdata="UEsDBBQABgAIAAAAIQC75UiUBQEAAB4CAAATAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbKSRvU7DMBSF dyTewfKKEqcMCKEmHfgZgaE8wMW+SSwc27JvS/v23KTJgkoXFsu+P+c7Ol5vDoMTe0zZBl/LVVlJ gV4HY31Xy4/tS3EvRSbwBlzwWMsjZrlprq/W22PELHjb51r2RPFBqax7HCCXIaLnThvSAMTP1KkI +gs6VLdVdad08ISeCho1ZLN+whZ2jsTzgcsnJwldluLxNDiyagkxOquB2Knae/OLUsyEkjenmdzb mG/YhlRnCWPnb8C898bRJGtQvEOiVxjYhtLOxs8AySiT4JuDystlVV4WPeM6tK3VaILeDZxIOSsu ti/jidNGNZ3/J08yC1dNv9v8AAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEArTA/8cEAAAAyAQAACwAAAF9y ZWxzLy5yZWxzhI/NCsIwEITvgu8Q9m7TehCRpr2I4FX0AdZk2wbbJGTj39ubi6AgeJtl2G9m6vYx jeJGka13CqqiBEFOe2Ndr+B03C3WIDihMzh6RwqexNA281l9oBFTfuLBBhaZ4ljBkFLYSMl6oAm5 8IFcdjofJ0z5jL0MqC/Yk1yW5UrGTwY0X0yxNwri3lQgjs+Qk/+zfddZTVuvrxO59CNCmoj3vCwj MfaUFOjRhrPHaN4Wv0VV5OYgm1p+LW1eAAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEAOyIhMsQDAAB5CQAA HwAAAGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9kcmF3aW5nMS54bWzcVs1uGzcQvhfoOxC8O1r9rKQIWQey WwUBDMeQFOQ85nK1hLnkgqRlyaccWvTi9wjQa15Ghm99kg65u9JaCVq47akSIJGc4ceZjzPf7pu3 m0KSNTdWaJXQ7quIEq6YToVaJfTjcnYypsQ6UClIrXhCt9zSt6c//vAGJisDZS4YQQRlJ5DQ3Lly 0ulYlvMC7CtdcoW2TJsCHE7NqpMauEPkQnZ6UTTsFCAUPT1A/QQOyK0R/wBKanbD03NQa7AIKdmk vVLHKNm/R4aJWr8z5aK8Mj5ydrm+MkSkCUXmFBRIEe3UhtoNp52jXasDwCYzhffXWUY2Ce2PhsNx D7G2CY2j7qjbjys8vnGEocO4149fx5QwdOiN41Ec1eflH/4GgeU//yUGBlkFg4NWgLb04an1txlj aVQZL31wZ3pDxvvcvTdxG1zEqvKrgYIGw9bs/TfJ7wOHSWmse8d1QfwgoYYzFwoM1hfWVVE0Lj4r q6VIZ0LKMPF1y8+lIWuQCZWuifuZl1TkLqHDPvL+DYKH3u+/lsBu6sxbCBisVH4nzzKMbh9WQ4nb LALhnrt06x2v8R/JNBoTwsKwJZsJPOgCrLsCg32Hi9jB7gP+ZFJjdLoeUZJrc/+9de+PvYBWSu6w jxOqsL0pke+VTejr7mCAoC5MBvHI16NpW67bFnVbnGskrBtiC0Pv72QzzIwuPmmTTv2ZaALF8OSE umZ47nCGBpQKxqfTMGa6KMFdqEWJTdsNXHt6l5tPYMr6eh3W3aVe5FDy791y5RtuqZzeOj0TdQlU jHqDtG7htpKHlg28+7oFuUIxNCGJ5nCkfZq5CoxdOVsVSWg+vNLGisO6tI13NQgmwUtpBifv50jQ PeJFUVU77QrAUMAJRdy25BkwlJGpESApKUFpi9OoF51Fw2iA/813gFbhWD6DQkiUgz4usByM5YHn kBOHFuRSFNySS35H5roA9Qy8h+D9KMYDYjygHx2Dd7Hbj8GZbYGfkUu4B4WKfogZM0XAZ5+jmHst 1JNR0A/kEHnz9LnT3denh92X3dfd7398fnj8bffl6YE8/vr4y9ODFxS8Du/sXblKfTPM94RzdfJx 8b8mfGkgFQ6f2yDJ1MC1YC3mfY284EIP1B+IDORiT3ii92J0a/minKNwVWLaqJX1TeTvQao5z/B5 iLJfC+RzVQXGuNora/D22zLU4JdsrP3DzQcdfcnmqu9wRzhZK7ffXAilTZCS8BJzeBikN83DIKv8 Ay111kiQf0h2jl46gkv9kuTfbNrz0z8BAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQC2OwQiVAYAAAsaAAAa AAAAY2xpcGJvYXJkL3RoZW1lL3RoZW1lMS54bWzsWUtvGzcQvhfof1jsvbHeio3Iga1H3MZOgkhJ kSOlpXYZc5cLkrKjW5EcCxQomhY9NEBvPRRtAyRAL+mvcZuiTYH8hQ65D5ESVTtGChhBLMDYnf1m OJyZ/YbkXrn6IKbeEeaCsKTjVy9VfA8nExaQJOz4d0aDjy77npAoCRBlCe74cyz8q9sffnAFbU0o SccM8WAU4Rh7YCgRW6jjR1KmWxsbYgJiJC6xFCfwbMp4jCTc8nAj4OgYBojpRq1SaW3EiCT+NliU ylCfwr9ECiWYUD5UZrCXoBhGvzmdkgnW2OCwqhBiLrqUe0eIdnywGbDjEX4gfY8iIeFBx6/oP39j +8oG2sqVqFyja+gN9F+ulysEhzU9Jg/H5aCNRrPR2intawCVq7h+u9/qt0p7GoAmE5hp5otps7m7 udtr5lgDlF06bPfavXrVwhv26ys+7zTVz8JrUGa/sYIfDLoQRQuvQRm+uYJvNNq1bsPCa1CGb63g 25WdXqNt4TUooiQ5XEFXmq16t5htCZkyuueEbzYbg3YtN75AQTWU1aWGmLJErqu1GN1nfAAABaRI ksST8xRP0QRqsosoGXPi7ZMwgsJLUcIEiCu1yqBSh//q19BXOiJoCyNDW/kFnogVkfLHExNOUtnx PwGrvgF5/eKn1y+eeScPn588/PXk0aOTh79khiytPZSEptarH77858ln3t/Pvn/1+Gs3Xpj4P37+ /PffvnIDYaaLELz85umfz5++/PaLv3587IDvcDQ24SMSY+HdwMfebRbDxHQIbM/xmL+ZxihCxNTY SUKBEqRGcdjvy8hC35gjihy4XWxH8C4HinEBr83uWw4PIz6TxGHxehRbwAPG6C7jzihcV2MZYR7N ktA9OJ+ZuNsIHbnG7qLEym9/lgK3EpfJboQtN29RlEgU4gRLTz1jhxg7ZnePECuuB2TCmWBT6d0j 3i4izpCMyNiqpoXSHokhL3OXg5BvKzYHd71dRl2z7uEjGwlvBaIO50eYWmG8hmYSxS6TIxRTM+D7 SEYuJ4dzPjFxfSEh0yGmzOsHWAiXzk0O8zWSfh3oxZ32AzqPbSSX5NBlcx8xZiJ77LAboTh1YYck iUzsx+IQShR5t5h0wQ+Y/Yaoe8gDStam+y7BVrpPZ4M7wKymS4sCUU9m3JHLa5hZ9Tuc0ynCmmqA +C0+j0lyKrkv0Xrz/6V1INKX3z1xzOqiEvoOJ843am+Jxtfhlsm7y3hALj5399AsuYXhdVltYO+p +z11++88da97n98+YS84GuhbLRWzpbpeuMdr1+1TQulQzineF3rpLqAzBQMQKj29P8XlPi6N4FK9 yTCAhQs50joeZ/JTIqNhhFJY31d9ZSQUuelQeCkTsOzXYqdthaez+IAF2Xa1WlVb04w8BJILeaVZ ymGrITN0q73YgpXmtbeh3ioXDijdN3HCGMx2ou5wol0IVZD0xhyC5nBCz+yteLHp8OKyMl+kasUL cK3MCiydPFhwdfxmA1RACXZUiOJA5SlLdZFdncy3mel1wbQqANYRRQUsMr2pfF07PTW7rNTOkGnL CaPcbCd0ZHQPExEKcF6dSnoWN94015uLlFruqVDo8aC0Fm60L/+XF+fNNegtcwNNTKagiXfc8Vv1 JpTMBKUdfwrbfriMU6gdoZa8iIZwYDaRPHvhz8MsKReyh0SUBVyTTsYGMZGYe5TEHV9Nv0wDTTSH aN+qNSCEC+vcJtDKRXMOkm4nGU+neCLNtBsSFensFhg+4wrnU61+frDSZDNI9zAKjr0xnfHbCEqs 2a6qAAZEwOlPNYtmQOA4sySyRf0tNaacds3zRF1DmRzRNEJ5RzHJPINrKi/d0XdlDIy7fM4QUCMk eSMch6rBmkG1umnZNTIf1nbd05VU5AzSXPRMi1VU13SzmDVC0QaWYnm+Jm94VYQYOM3s8Bl1L1Pu ZsF1S+uEsktAwMv4ObruGRqC4dpiMMs15fEqDSvOzqV27ygmeIprZ2kSBuu3CrNLcSt7hHM4EJ6r 84PectWCaFqsK3WkXZ8mDlDqjcNqx4fPA3A+8QCu4AODD7KaktWUDK7gqwG0i+yov+PnF4UEnmeS ElMvJPUC0ygkjULSLCTNQtIqJC3f02fi8B1GHYf7XnHkDT0sPyLP1xb295vtfwEAAP//AwBQSwME FAAGAAgAAAAhAJxmRkG7AAAAJAEAACoAAABjbGlwYm9hcmQvZHJhd2luZ3MvX3JlbHMvZHJhd2lu ZzEueG1sLnJlbHOEj80KwjAQhO+C7xD2btJ6EJEmvYjQq9QHCMk2LTY/JFHs2xvoRUHwsjCz7Dez TfuyM3liTJN3HGpaAUGnvJ6c4XDrL7sjkJSl03L2DjksmKAV201zxVnmcpTGKSRSKC5xGHMOJ8aS GtHKRH1AVzaDj1bmIqNhQaq7NMj2VXVg8ZMB4otJOs0hdroG0i+hJP9n+2GYFJ69elh0+UcEy6UX FqCMBjMHSldnnTUtXYGJhn39Jt4AAAD//wMAUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhALvlSJQFAQAAHgIAABMA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEArTA/8cEA AAAyAQAACwAAAAAAAAAAAAAAAAA2AQAAX3JlbHMvLnJlbHNQSwECLQAUAAYACAAAACEAOyIhMsQD AAB5CQAAHwAAAAAAAAAAAAAAAAAgAgAAY2xpcGJvYXJkL2RyYXdpbmdzL2RyYXdpbmcxLnhtbFBL AQItABQABgAIAAAAIQC2OwQiVAYAAAsaAAAaAAAAAAAAAAAAAAAAACEGAABjbGlwYm9hcmQvdGhl bWUvdGhlbWUxLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQCcZkZBuwAAACQBAAAqAAAAAAAAAAAAAAAAAK0M AABjbGlwYm9hcmQvZHJhd2luZ3MvX3JlbHMvZHJhd2luZzEueG1sLnJlbHNQSwUGAAAAAAUABQBn AQAAsA0AAAAA " strokeweight=".5pt" style="position:absolute; left:0; text-align:left; margin-left:320px; margin-top:8px; width:63.65pt; height:22.7pt; z-index:251667456; v-text-anchor:top" type="#_x0000_t202"> <v:textbox> <table width="100%"> <tbody> <tr> <td> <div>سیاست‌های ملی</div> </td> </tr> </tbody> </table> </v:textbox> </v:shape><v:shape fillcolor="window" id="Text_x0020_Box_x0020_10" o:gfxdata="UEsDBBQABgAIAAAAIQC75UiUBQEAAB4CAAATAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbKSRvU7DMBSF dyTewfKKEqcMCKEmHfgZgaE8wMW+SSwc27JvS/v23KTJgkoXFsu+P+c7Ol5vDoMTe0zZBl/LVVlJ gV4HY31Xy4/tS3EvRSbwBlzwWMsjZrlprq/W22PELHjb51r2RPFBqax7HCCXIaLnThvSAMTP1KkI +gs6VLdVdad08ISeCho1ZLN+whZ2jsTzgcsnJwldluLxNDiyagkxOquB2Knae/OLUsyEkjenmdzb mG/YhlRnCWPnb8C898bRJGtQvEOiVxjYhtLOxs8AySiT4JuDystlVV4WPeM6tK3VaILeDZxIOSsu ti/jidNGNZ3/J08yC1dNv9v8AAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEArTA/8cEAAAAyAQAACwAAAF9y ZWxzLy5yZWxzhI/NCsIwEITvgu8Q9m7TehCRpr2I4FX0AdZk2wbbJGTj39ubi6AgeJtl2G9m6vYx jeJGka13CqqiBEFOe2Ndr+B03C3WIDihMzh6RwqexNA281l9oBFTfuLBBhaZ4ljBkFLYSMl6oAm5 8IFcdjofJ0z5jL0MqC/Yk1yW5UrGTwY0X0yxNwri3lQgjs+Qk/+zfddZTVuvrxO59CNCmoj3vCwj MfaUFOjRhrPHaN4Wv0VV5OYgm1p+LW1eAAAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEA+Fe/b38DAACPCAAA HwAAAGNsaXBib2FyZC9kcmF3aW5ncy9kcmF3aW5nMS54bWzcVstuGzcU3RfoPxDcOxq9LFnIOJDd KghgOIalIOtrDkcahEMOSFqWvMqiRTf+jwIF8j82suuX9JAzelgOWvSxqgRoLnnvHN577oN6/WZV KraU1hVGp7z9KuFMamGyQs9T/mE2ORpy5jzpjJTRMuVr6fib0++/e02juaVqUQgGBO1GlPKF99Wo 1XJiIUtyr0wlNXS5sSV5LO28lVm6A3KpWp0kOW6VVGh+uoP6gTyxW1v8AyhlxCeZnZNekgOkEqP9 ncZHJf49Mo308q2tptWVDZ6Ly+WVZUWWcjCnqQRFvNUoGjMsWwdvzXcAq9yWwd7kOVulvDtsd/o9 YK1TPhgmycmgX+PJlWcCBsNBr3vS50zAoDPsD/pJc97i/V8giMWPf4oBJ2tnIOw56Krgnl6+jLi9 DXkWvDszK4atTfTBnvkVdlFXYTeSsEFxDX//Tfhb12lUWeffSlOyIKTcSuFjidHywvnai41JiMsZ VWSTQqm4WLtzZdmSVMpRp5m540yR89hM+SR+mkCevaY0u0v5cRepeAEZztpi3igSn14iwHulw5sy z+Hu1s8NR341jTkIZGbrYHiDJ9i1BhEiCa4SkwIHXcDXK7JoRWyiqf17/OTKwDvTSJwtjL3/1n6w R3tAy9kdWjvlGh0PAt5pl/KTdi9UpY+LXn/QwcLua272Nfq2PDcgsR19i2Kw92oj5taUH43NxuFM qEgLnJxyvxHPPVZQYHoIOR5HWZiyIn+hpxX6uB25DvTOVh/JVk2+PSrx0kwXVMlvpb22jVmqxrfe TIqmJmpGg0I5P/VrJWMdR95DIZOaYz7aGMTmcNA+zn0NJq68qwsndgBSutFCbGrdBlMLMEVhuuZ0 9O4aBN0DL0nq2tmvALhCvtDMryuZk8BkGduCFGcVaeOwTDrJWXKc9PDcfHvQFl4sJlQWChOiiw2x IOtk5DnGJGkPclaU0rFLeceuTUn6GXgH4N2kjwP6OKCbHIK3cTccggu3B37GLumeNIb8zmdECsBn nwOfO3uoR4Nh0y/gLdDnTx+/PP38+OvXh8fffv/88PRLEBl2vjz99PUhzBgkBL/RWOostMP1lnKp jz5M/9eUzyxlhcdlToqNLd0UYo/7UCV/I6U78ndERnLRFYHo7Ti6dXJaXWN01fO1nlewCFdH6+Aq jq82fx3Cfb+/Pv0DAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQC2OwQiVAYAAAsaAAAaAAAAY2xpcGJvYXJk L3RoZW1lL3RoZW1lMS54bWzsWUtvGzcQvhfof1jsvbHeio3Iga1H3MZOgkhJkSOlpXYZc5cLkrKj W5EcCxQomhY9NEBvPRRtAyRAL+mvcZuiTYH8hQ65D5ESVTtGChhBLMDYnf1mOJyZ/YbkXrn6IKbe EeaCsKTjVy9VfA8nExaQJOz4d0aDjy77npAoCRBlCe74cyz8q9sffnAFbU0oSccM8WAU4Rh7YCgR W6jjR1KmWxsbYgJiJC6xFCfwbMp4jCTc8nAj4OgYBojpRq1SaW3EiCT+NliUylCfwr9ECiWYUD5U ZrCXoBhGvzmdkgnW2OCwqhBiLrqUe0eIdnywGbDjEX4gfY8iIeFBx6/oP39j+8oG2sqVqFyja+gN 9F+ulysEhzU9Jg/H5aCNRrPR2intawCVq7h+u9/qt0p7GoAmE5hp5otps7m7udtr5lgDlF06bPfa vXrVwhv26ys+7zTVz8JrUGa/sYIfDLoQRQuvQRm+uYJvNNq1bsPCa1CGb63g25WdXqNt4TUooiQ5 XEFXmq16t5htCZkyuueEbzYbg3YtN75AQTWU1aWGmLJErqu1GN1nfAAABaRIksST8xRP0QRqsoso GXPi7ZMwgsJLUcIEiCu1yqBSh//q19BXOiJoCyNDW/kFnogVkfLHExNOUtnxPwGrvgF5/eKn1y+e eScPn588/PXk0aOTh79khiytPZSEptarH77858ln3t/Pvn/1+Gs3Xpj4P37+/PffvnIDYaaLELz8 5umfz5++/PaLv3587IDvcDQ24SMSY+HdwMfebRbDxHQIbM/xmL+ZxihCxNTYSUKBEqRGcdjvy8hC 35gjihy4XWxH8C4HinEBr83uWw4PIz6TxGHxehRbwAPG6C7jzihcV2MZYR7NktA9OJ+ZuNsIHbnG 7qLEym9/lgK3EpfJboQtN29RlEgU4gRLTz1jhxg7ZnePECuuB2TCmWBT6d0j3i4izpCMyNiqpoXS HokhL3OXg5BvKzYHd71dRl2z7uEjGwlvBaIO50eYWmG8hmYSxS6TIxRTM+D7SEYuJ4dzPjFxfSEh 0yGmzOsHWAiXzk0O8zWSfh3oxZ32AzqPbSSX5NBlcx8xZiJ77LAboTh1YYckiUzsx+IQShR5t5h0 wQ+Y/Yaoe8gDStam+y7BVrpPZ4M7wKymS4sCUU9m3JHLa5hZ9Tuc0ynCmmqA+C0+j0lyKrkv0Xrz /6V1INKX3z1xzOqiEvoOJ843am+Jxtfhlsm7y3hALj5399AsuYXhdVltYO+p+z11++88da97n98+ YS84GuhbLRWzpbpeuMdr1+1TQulQzineF3rpLqAzBQMQKj29P8XlPi6N4FK9yTCAhQs50joeZ/JT IqNhhFJY31d9ZSQUuelQeCkTsOzXYqdthaez+IAF2Xa1WlVb04w8BJILeaVZymGrITN0q73YgpXm tbeh3ioXDijdN3HCGMx2ou5wol0IVZD0xhyC5nBCz+yteLHp8OKyMl+kasULcK3MCiydPFhwdfxm A1RACXZUiOJA5SlLdZFdncy3mel1wbQqANYRRQUsMr2pfF07PTW7rNTOkGnLCaPcbCd0ZHQPExEK cF6dSnoWN94015uLlFruqVDo8aC0Fm60L/+XF+fNNegtcwNNTKagiXfc8Vv1JpTMBKUdfwrbfriM U6gdoZa8iIZwYDaRPHvhz8MsKReyh0SUBVyTTsYGMZGYe5TEHV9Nv0wDTTSHaN+qNSCEC+vcJtDK RXMOkm4nGU+neCLNtBsSFensFhg+4wrnU61+frDSZDNI9zAKjr0xnfHbCEqs2a6qAAZEwOlPNYtm QOA4sySyRf0tNaacds3zRF1DmRzRNEJ5RzHJPINrKi/d0XdlDIy7fM4QUCMkeSMch6rBmkG1umnZ NTIf1nbd05VU5AzSXPRMi1VU13SzmDVC0QaWYnm+Jm94VYQYOM3s8Bl1L1PuZsF1S+uEsktAwMv4 ObruGRqC4dpiMMs15fEqDSvOzqV27ygmeIprZ2kSBuu3CrNLcSt7hHM4EJ6r84PectWCaFqsK3Wk XZ8mDlDqjcNqx4fPA3A+8QCu4AODD7KaktWUDK7gqwG0i+yov+PnF4UEnmeSElMvJPUC0ygkjULS LCTNQtIqJC3f02fi8B1GHYf7XnHkDT0sPyLP1xb295vtfwEAAP//AwBQSwMEFAAGAAgAAAAhAJxm RkG7AAAAJAEAACoAAABjbGlwYm9hcmQvZHJhd2luZ3MvX3JlbHMvZHJhd2luZzEueG1sLnJlbHOE j80KwjAQhO+C7xD2btJ6EJEmvYjQq9QHCMk2LTY/JFHs2xvoRUHwsjCz7DezTfuyM3liTJN3HGpa AUGnvJ6c4XDrL7sjkJSl03L2DjksmKAV201zxVnmcpTGKSRSKC5xGHMOJ8aSGtHKRH1AVzaDj1bm IqNhQaq7NMj2VXVg8ZMB4otJOs0hdroG0i+hJP9n+2GYFJ69elh0+UcEy6UXFqCMBjMHSldnnTUt XYGJhn39Jt4AAAD//wMAUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhALvlSJQFAQAAHgIAABMAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEArTA/8cEAAAAyAQAACwAAAAAA AAAAAAAAAAA2AQAAX3JlbHMvLnJlbHNQSwECLQAUAAYACAAAACEA+Fe/b38DAACPCAAAHwAAAAAA AAAAAAAAAAAgAgAAY2xpcGJvYXJkL2RyYXdpbmdzL2RyYXdpbmcxLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAA IQC2OwQiVAYAAAsaAAAaAAAAAAAAAAAAAAAAANwFAABjbGlwYm9hcmQvdGhlbWUvdGhlbWUxLnht bFBLAQItABQABgAIAAAAIQCcZkZBuwAAACQBAAAqAAAAAAAAAAAAAAAAAGgMAABjbGlwYm9hcmQv ZHJhd2luZ3MvX3JlbHMvZHJhd2luZzEueG1sLnJlbHNQSwUGAAAAAAUABQBnAQAAaw0AAAAA " strokeweight=".5pt" style="position:absolute; left:0; text-align:left; margin-left:325px; margin-top:300px; width:67.4pt; height:22.7pt; z-index:251668480; v-text-anchor:top" type="#_x0000_t202"> <v:textbox> <table width="100%"> <tbody> <tr> <td> <div>حمایت‌های محلی</div> </td> </tr> </tbody> </table> </v:textbox> </v:shape> شکل 1- اثر گردو شکن در برنامه‌ریزی‌های ملی که موفقیت آن‌ها، نیازمند حمایتهای محلی است آن‌چه که در این تصویر مشخص است، آن است که برای شکستن گردو که مثال تمثیلی برای موفقیت برنامه‌های ملی نظیر برنامه ملی پیشگیری از خودکشی است، ما به دو اهرم قدرتمند نیاز داریم: اهرم بالایی، همان برنامه‌ ملی است که باید به شکلی کاملاً علمی نوشته شده و برای اجراء، ابلاغ گردد. اما اگر اهرم قدرتمند دوم که در پایین قرار دارد، هم‌زمان فعال نشده و یا به فعال شدن آن توجه کافی مبذول نگردد، آن وقت به اهداف برنامه که همان تمثیل شگستن گردو است دست نخواهیم یافت (3). ذکر این نکته ضروری است که راه‌کار‌های پیشگیری از خودکشی، مانند راه‌کارهای پیشگیری از هر آسیب و یا بیماری دیگر، از دو جزء برخوردار است. جزء ملی، که در آن تحت عنوان راه‌کار‌های بالا و پایین (Top down) اشاره می‌گردد که در جای خود حائز اهمیت بسیار زیادی است. اما جزء محلی نیز که به همان اندازه حائز اهمیت است، تحت عنوان راه‌کارهای پایین به بالا (Bottom up) نام‌گذاری می‌شود (4). متأسفانه در بازدیدهای گوناگونی که برای ارزشیابی برنامه‌های پیشگیری از خودکشی در استان‌ها و شهرستان‌های مختلف کشور داشته‌ام، به ضعف شدید راه‌کارهای پایین به بالا پی‌برده‌ام. این نکته بدان معناست که برنامه‌های ملی با طراحی خوب و سنجش همه جوانب، متأسفانه به حمایت‌ها، خلاقیت‌ها و راه‌کارهای پایین به بالا، توجه کافی را مبذول نمی‌نمایند.   Prevention Program 275 277 http://journal.rums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-280-158&slc_lang=other&sid=1 Mohsen Rezaeian محسن رضائیان moeygmr2@yahoo.co.uk 6900319475328460058358 6900319475328460058358 Yes علوم پزشکی رفسنجان