مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

گزارش کوتاه

مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

دوره 14، دی 1394، 910-903

غربالگری پیش از ازدواج بتا تالاسمی در شهرستان ارومیه در سال 1393: یک گزارش کوتاه

محرم شایان‌مهر[1]، علی صدقیانی‌فر[2]، مرادعلی زارعی‌پور[3]، معصومه عباسی[4]، ابراهیم افتخار[5]

دریافت مقاله: 20/1/94       ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 24/3/94     دریافت اصلاحیه از نویسنده: 17/9/94       پذیرش مقاله: 23/9/94

چکیده

زمینه و هدف: بتا تالاسمی یکی از شایع ترین بیماری‌های ژنتیکی در ایران است. امروزه برنامه غربالگری قبل از ازدواج زوجین از نظر ابتلاء به بتا تالاسمی در کشور بسیار مورد توجه است تا از تولد نوزاد مبتلا به تالاسمی ماژور جلوگیری گردد. تولد فرزند مبتلا به تالاسمی ماژور نه تنها مشکلات پزشکی، اجتماعی و اقتصادی زیادی برای بیمار و والدین آنها ایجاد خواهد نمود بلکه بار مالی زیادی نیز بر سیستم بهداشتی و درمانی تحمیل می‌‌نماید. هدف از مطالعه حاضر، ارزیابی برنامه غربالگری پیش از ازدواج بتا تالاسمی در مرکز بهداشتی و درمانی اقبال شهرستان ارومیه در سال 1393 می‌باشد.

مواد و روش‌ها: در این پژوهش مقطعی، 2341 داوطلبی (2167 مرد و 174 زن) که در سال 1393جهت انجام آزمایشات روتین غربالگری پیش از ازدواج به مرکز بهداشتی و درمانی اقبال ارومیه مراجعه کردند، مشارکت داشتند. کلیه داوطلبین مرد و خانم‌های مردان دارای اندیکس خون پایین fl] 80>MCV (میانگین حجم گویچه‌ای)،  pg27>MCH (میانگین هموگلوبین گویچه ای) و 5/3%<HbA2 (هموگلوبین A2)[ وارد مطالعه شدند. به منظور مقایسه میانگین پارامترهای هماتولوژی بین گروه‌ها از آنالیز واریانس یک طرفه و آزمون تعقیبی Tukey استفاده شد.

یافته‌ها: در مطالعه حاضر 174 نفر مرد  fl80>MCV یا  pg27>MCH داشتند، لذا اندیکس‌های همسران آنها (174 نفر زن) نیز بررسی شد. 58 نفر زن  fl80>MCV یا pg 27>MCH داشتند. بنابراین در کل 58 زوج (116 نفر) شناسایی شدند که از میان آنها 98 نفر دارای آنمی فقر آهن (84 نفر زن و 14 نفر مرد)، 9 نفر مبتلا به بتا تالاسمی (7 نفر زن و 2 نفر مرد) و 9 نفر مبتلا به آلفا تالاسمی (2 نفر زن و 7 نفر مرد) بودند. فراوانی ناقلین بتا تالاسمی و آلفا تالاسمی در میان مردان مراجعه کننده  به مرکز بهداشتی و درمانی اقبال ارومیه به ترتیب 09/0% و 32/0% بود. مقایسه پارامترهای هماتولوژی نشان داد که مقادیر HbA2 در گروه بتا تالاسمی از افزایش معنی‌داری در مقایسه با گروه آلفا تالاسمی و گروه آنمی فقر آهن برخوردار می‌باشد (001/0=p). علاوه بر این، مقادیر MCV و MCH در گروه بتا تالاسمی کاهش چشم گیری در مقایسه با گروه آلفا تالاسمی و گروه آنمی فقر آهن نشان داد (001/0=p).

نتیجه‌گیری: مطالعه حاضر نشان داد در سال 1393، فراوانی ناقلین بتا تالاسمی در میان مردان مراجعه کننده به مرکز بهداشتی و درمانی اقبال شهرستان ارومیه کم می‌‌باشد. با این حال، اجرا و تداوم برنامه غربالگری بتا تالاسمی زوجین در این شهرستان می‌‌تواند به طور مؤثری از تولد نوزاد مبتلا به تالاسمی ماژور و تحمیل هزینه‌های درمانی ناخواسته جلوگیری نماید.

واژه‌های کلیدی : غربالگری، پیش از ازدواج، بتا تالاسمی، آنمی فقر آهن

مقدمه

بتا تالاسمی رایج‌ترین بیماری اتوزومی مغلوب در دنیاست که به دو گروه بتا تالاسمی مینور (هتروزیگوت) و بتا تالاسمی ماژور (هموزیگوت) تقسیم می‌شود [1]. تشخیص تالاسمی مینور جهت مشاوره پزشکی به خصوص قبل از ازدواج زوج‌های هتروزیگوت اهمیت دارد تا از به دنیا آمدن نوزادی با تالاسمی هموزیگوت (ماژور) جلوگیری شود [2]. تولد فرزند مبتلا به تالاسمی ماژور نه تنها مشکلات زیادی برای پدر و مادر ایجاد خواهد نمود بلکه بار مالی زیادی نیز بر سیستم بهداشتی و درمانی کشورها تحمیل می‌‌نماید [2]. تشخیص تالاسمی مینور عموماً بر اساس وجود آنمی هیپوکروم-میکروسیت با توجه به میانگین هموگلوبین گویچه‌ای (MCH)، میانگین حجم گویچه‌ای (MCV)، هموگلوبین A2 (HbA2) و پارامترهای دیگر می‌باشد [3].

کشور ما دارای تعداد زیادی از موارد ابتلاء به بیماری تالاسمی ماژور می‌باشد که شیوع آن در مناطق جغرافیایی مختلف متغیر می‌باشد. بیشترین شیوع بتا تالاسمی در اطراف دریای خزر و خلیج فارس به میزان بیش از 10% گزارش شده است [4]. شیوع آن در اصفهان حدود 8% و در شمال غرب کشور کمتر از 1% گزارش شده است
[5-4].

شهرستان ارومیه در شمال غرب ایران در 20 کیلومتری دریاچه ارومیه واقع و جمعیت آن در سال 1385 حدود 307‚577 نفر تخمین زده شده است [6]. مرکز بهداشتی و درمانی اقبال شهرستان ارومیه مرکز اصلی غربالگری بتا تالاسمی در استان آذربایجان غربی می‌‌باشد. به دلیل عدم وجود اطلاعات کافی در مورد برنامه غربالگری بتا تالاسمی در این مرکز، بر آن شدیم تا در مطالعه حاضر برنامه غربالگری بتا تالاسمی در مرکز بهداشتی و درمانی اقبال شهرستان ارومیه در سال 1393 را مورد مطالعه قرار دهیم.

مواد و روش‌ها

این پژوهش یک مطالعه مقطعی می‌باشد که در مرکز بهداشتی و درمانی اقبال شهرستان ارومیه، به عنوان مرکز اصلی غربالگری تالاسمی، صورت پذیرفته است. نمونه پژوهش شامل 2341 داوطلبی (2167 مرد و 174 زن) می‌‌باشند که جهت انجام آزمایشات روتین غربالگری پیش از ازدواج از ابتدای فروردین لغایت پایان اسفند ماه 1393 به مرکز بهداشت و درمان اقبال مراجعه کردند. کلیه داوطلبین مرد و خانم‌های مردان دارای اندیکس خونی پایین] 5/3%<HbA2 (هموگلوبین A2)، pg27>MCH (میانگین هموگلوبین گویچه‌ای) و fl80>MCV (میانگین حجم گویچه‌ای)[ وارد مطالعه شدند و کلیه زنانی که مردان آنها اندیکس خونی طبیعی داشتند از مطالعه کنار گذاشته شدند [7].

اندیکس‌های خونی گلبول قرمز، با آزمایش کامل سلول‌های خونی(CBC)  در ویال‌های محتوی EDTA (اتیلن دی آمین تترا استیک اسید) در دستگاه سل کانتر سیسمکس KX21N (ساخت ژاپن) تعیین شد. برای سنجش HbA2 از کیت Helena (ساخت انگلستان) و به روش کروماتوگرافی ستونی استفاده گردید.

جهت فرآیند غربالگری پیش از ازدواج، ابتدا اندیکس‌های خونی MCV و MCH مردان تعیین می‌شد. درصورتی که  fl80 >MCV و یا  pg27>MCH بود، اندیکس خونی زن تعیین می‌شد. چنانچه در زن fl 80>MCV و یا  pg27>MCH  بود، HbA2 آنها سنجیده می‌شد. 5/3%<HbA2 به عنوان ناقل بتا تالاسمی در نظر گرفته شد. در صورتی که 5/3% >HbA2 بود، در زمره کم خونی فقرآهن تلقی شده و به مدت یک ماه آهن درمانی (mg/kg/day 3) انجام می‌‌شد [8]. بعد از یک ماه آهن درمانی، چنان چه هموگلوبین به میزان یک گرم در دسی‌لیتر یا هماتوکریت به صورت سه واحد افزایش نشان می‌‌داد، درمان به مدت دو ماه دیگر ادامه پیدا می‌کرد [8]. در موارد عدم بهبودی اندیکس‌ها پس از آهن درمانی، زوجین جهت تشخیص دقیق تر به آزمایشگاه ژنتیک معرفی می‌‌شدند تا ژن تالاسمی آنها بررسی گردد. این مطالعه با تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ارومیه انجام پذیرفته است. برای تجزیه و تحلیل داده‌ها از نرم افزار آماریSPSS  نسخه 16 استفاده شد. نتایج به صورت تعداد، درصد، میانگین و انحراف معیار گزارش شد. مقایسه میانگین پارامترهای هماتولوژی بین گروه‌ها با استفاده از آنالیز واریانس یک طرفه انجام شد و در صورت معنی‌دار بودن، آزمون مقایسات چندگانه TUKEY به طور جداگانه برای مقایسه میانگین زوج گروه‌ها انجام شد. سطح معنی‌داری در آزمون‌ها 05/0 در نظر گرفته شد.  

نتایج

در مطالعه حاضر، برای تمامی مردانی (2167 نفر) که در سال 1393 جهت غربالگری پیش از ازدواج به مرکز بهداشتی و درمانی اقبال ارومیه مراجعه کرده بودند اندیکس‌های خونی سنجش شد. از این تعداد 174 نفر  fl80>MCV یا pg 27>MCH داشتند، لذا اندیکس‌های همسران آنها (174 نفر زن) نیز بررسی شد. 116 نفر زن اندیکس خونی طبیعی داشتند ولی 58 نفر زن fl80>MCV یا pg 27>MCH داشتند. بنابراین، مطالعات بعدی بر روی 58 زوجی (116 نفر) انجام یافت که پارامترهای MCV و MCH غیرطبیعی داشتند و برای آنها سنجش HbA2، آهن درمانی و آزمایشات ژنتیکی انجام شد. از این تعداد، 9 نفر مبتلا به بتا تالاسمی (7 نفر زن و 2 نفر مرد، میانگین سن 90/6 ± 70/23 سال)، 9 نفر مبتلا به آلفا تالاسمی (2 نفر زن و 7 نفر مرد، میانگین سن 44/6 ± 40/22 سال) و 98 نفر دارای آنمی فقر آهن (84 نفر زن و 14 نفر مرد، میانگین سن 33/6 ± 70/21 سال) شناسایی شدند.

از آن جایی که هیچ یک از زوجین که هر دو ناقل بتا تالاسمی باشند مشاهده نگردید گواهی ازدواج برای تمام زوجین صادر شد. نتایج نشان داد فراوانی بتا تالاسمی در مردان مراجعه کننده به مرکز بهداشتی و درمانی اقبال شهرستان ارومیه برابر 09/0% با اطمینان 95% (فاصله اطمینان 22/0- 00/0 درصد) و فراوانی آلفا تالاسمی در مردان برابر 32/0% با اطمینان 95% (فاصله اطمینان 56/0- 08/0 درصد) می‌‌باشد. در کل فراوانی ناقلین تالاسمی (آلفا و بتا تالاسمی) در مردان برابر 41/0% (فاصله اطمینان 68/0- 14/0%) می‌باشد. 

در جدول 1 میانگین و انحراف معیار پارامترهای هماتولوژی به تفکیک گروه‌ها ذکر شده است. مقادیر HbA2 در گروه بتا تالاسمی افزایش معنی‌داری در مقایسه با گروه آلفا تالاسمی (001/0=p) و گروه آنمی فقر آهن (001/0=p) نشان داد. مقادیر MCV و MCH در گروه بتا تالاسمی از کاهش چشم‌گیری در مقایسه با گروه آلفا تالاسمی (001/0=p) و گروه آنمی فقر آهن (001/0=p) برخوردار بودند. سایر پارامترها تفاوت آماری معنی‌داری بین گروه‌ها نشان نداد (05/0p>).

جدول 1- مقایسه میانگین پارامترهای هماتولوژی در سه گروه آنمی فقر آهن، بتا تالاسمی و آلفا تالاسمی در مراجعه کنندگان به مرکز بهداشتی و درمانی اقبال شهرستان ارومیه در سال 1393  

مقایسه میانگین پارامترها بین گروه‌ها با استفاده از آنالیز واریانس یک طرفه (one-way ANOVA) انجام شد و در صورت معنی‌دار بودن، آزمون TUKEY برای مقایسه میانگین زوج گروه‌ها انجام شد. 05/0>p معنی‌دار در نظر گرفته شد.

بحث

دقیق‌ترین آزمایش برای شناسایی ناقلین تالاسمی، تشخیص ژنتیکی و تعیین زنجیره گلوبین می‌باشد که هر دو گران قیمت و یا در برنامه غربالگری برخی کشورهای در حال توسعه در دسترس نیستند. در این کشورها، ارزیابی و سنجش MCH، MCV و HbA2 آزمایشات جایگزین با ارزشی در جهت شناسایی ناقلین بتا تالاسمی می‌باشد. با این حال عوامل محیطی و عوامل ژنتیکی می‌توانند نتایج MCH، MCV و HbA2 را تحت تأثیر قرار دهند [9].

مطالعه حاضر نشان داد از کلیه مردانی که در سال 1393 جهت غربالگری بتا تالاسمی به مرکز بهداشت اقبال ارومیه مراجعه کردند، 2 نفر ناقل بتا تالاسمی بودند. ژن بتا تالاسمی در جمعیت ایرانی شیوع بالایی دارد اما فراوانی آن در نقاط مختلف کشور کاملاً متفاوت است. در مطالعه حاضر فقط 09/0% از مراجعین مرد ناقل بتا تالاسمی بودند که نشان دهنده شیوع بسیار پایین بیماری در مقایسه با سایر نقاط کشور است. تخمین زده می‌شود در حدود 25000 بیمار مبتلا به بتا تالاسمی و بین دو تا سه میلیون ناقل بتا تالاسمی در کشور وجود داشته باشد [10]. در کل شیوع بتا تالاسمی در کشور 6/3% برآورد شده است [10].

در مطالعه پیشین نشان داده شده است که شیوع بتا تالاسمی در استان آذربایجان غربی کمتر از 1%می‌ باشد [5]. در استان‌های خراسان، همدان، تهران و یزد فراوانی ناقلین بتا تالاسمی کمتر از 2%می‌ باشد [5]. در حالی که شیوع بتا تالاسمی در استان‌های هرمزگان و سیستان و بلوچستان حدود 10% تخمین زده شده است [5]. تاکنون دلیل مشخصی برای اختلاف شیوع بتا تالاسمی در نقاط مختلف کشور ارائه نشده است.  

براساس نتایج مطالعه فعلی 7 نفر از مراجعه کنندگان مرد، مبتلا به آلفا تالاسمی تشخیص داده شدند. این افراد از نظر بتا تالاسمی سالم بودند و سطحHbA2  زیر 5/3% داشتند. مطالعه کنونی نشان داد فراوانی ناقلین آلفا تالاسمی در مردان مراجعه کننده به مرکز بهداشتی و درمانی اقبال شهرستان ارومیه برابر 32/0% می‌ باشد. در حال حاضر آمار دقیقی از شیوع آلفا تالاسمی در استان آذربایجان غربی گزارش نشده است. مطالعات نشان داده در کشور ما آلفا تالاسمی در مقایسه با بتا تالاسمی از شیوع کمتری برخوردار است [11-10].

یکی از محدودیت مطالعه حاضر آن است که اگرچه مرکز اصلی غربالگری بتا تالاسمی در ارومیه، مرکز بهداشت اقبالمی‌ باشد، اما درصد کمی از غربالگری مراجعین در مرکز بهداشتی و درمانی کاشانی نیز صورت می‌‌گیرد که داده‌های آنها به دلیل عدم دسترسی وارد مطالعه فعلی نشدند که امید است در طرح‌های پژوهشی آینده، داده‌های این مرکز نیز جمع آوری و وارد مطالعه گردند.

نتیجه گیری

مطالعه حاضر نشان داد در سال 1393، فراوانی مردان ناقل بتا تالاسمی در میان مراجعه کنندگان به مرکز بهداشتی و درمانی اقبال ارومیه کم می‌باشد که این نتایج تأییدی بر فراوانی بسیار پایین بتا تالاسمی در این شهرستان می‌‌باشد. با این حال، اجرا و تداوم برنامه غربالگری بتا تالاسمی زوجین در این شهرستان می‌‌تواند به طور مؤثری از تولد نوزاد مبتلا به تالاسمی ماژور و تحمیل هزینه‌های درمانی ناخواسته جلوگیری نماید.

تشکر و قدردانی

از کلیه مسئولین، زوجین و کارمندان مرکز بهداشتی و درمانی اقبال شهرستان ارومیه که ما را در اجرای این طرح یاری رساندند صمیمانه تشکر و قدردانی می‌گردد..

References

[1] Finotti A, Breda L, Lederer CW, Bianchi N, Zuccato C, Kleanthous M, et al. Recent trends in the gene therapy of β-thalassemia. J Blood Med 2015; 19(6): 69-85.

[2] Rachmilewitz EA, Giardina PJ. How I treat thalassemia. Blood 2011; 118(13): 3479-88.

[3] Bordbar E, Taghipour M, Zucconi BE. Reliability of different RBC indices and formulas in discriminating between β-thalassemia minor and other microcytic hypochromic cases. Mediterr J Hematol Infect Dis 2015; 7(1): e2015022.

[4] Rahim F, Abromand M. Spectrum of ß –thalassemia mutations in various ethnic regions of Iran. Pak J Med Sci 2008; 24(3): 410-5.

[5] Miri M, Tabrizi NM, Hadipour DM, Sadeghian VF, Ahmadvand A, Yousefi D, et al. Thalassemia in Iran in last twenty years: the carrier rates and the births trend. IJBC 2013; 6(1): 11-8.

[6] Zangabadi A, Abdollahzadeh M, Mobaraki O, Haydivand L. Study of tourism area in Urmia. Quarterly Training of Geoghraphical Space 2012; 12(39): 77-93. [Farsi]

[7] Galanello R, Origa R. Beta-thalassemia. Orphanet J Rare Dis 2010; 5(11): 1-15.

[8] Kazal LA Jr. Prevention of iron deficiency in infants and toddlers. Am Fam Physician 2002; 66(7): 1217-24.

[9] Sumera A, Ahmed S, Adnan Ali SM, Khanani R. Evaluation of NESTROFT as a marker of differentiation between β- thalassemia trait and iron deficiency anemia. Int J Collab Res Intern Med Public Healt 2012; 4(8): 1560-6.

[10] Khodaei GH, Farbod N, Saeidi M. Frequency of thalassemia in Iran and Khorasan Razavi. Int J Ped 2013; 1(1): 45-50.

[11] Garshasbi M, Oberkanins C, Law HY, Neishabury M, Kariminejad R, Najmabadi H. Alpha-globin gene deletion and point mutation analysis among in Iranian patients with microcytic hypochromic anemia. Haematologica 2003; 88(10): 1196-7.