مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

مقاله پژوهشی

مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
دوره 17، مهر 1397، 668-657
 
بررسی میزان پرداخت هزینه­های عمل تعویض دریچه آئورت توسط بیماران، قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان نمازی شیراز در سال 1395
 زهرا کاوسی[1]، جلیل قدرتی[2]، علی­رضا یوسفی [3]
 
دریافت مقاله: 24/7/96   ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 13/12/96  دریافت اصلاحیه از نویسنده: 27/3/97         پذیرش مقاله: 28/3/97
 
چکیده
زمینه و هدف: عدالت در مشارکت مالی خانوارها از اهداف طرح تحول سلامت در ایران می‌باشد که ابزار آن وابسته  به کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم است. هدف این پژوهش مقایسه میزان پرداخت مستقیم از جیب بیماران برای عمل تعویض دریچه آئورت قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان نمازی شیراز در سال 1395 می‌باشد.
مواد و روش‌ها: این مطالعه  توصیفی بر روی 127 بیمار (50 بیمار قبل و 77 بیمار پس از اجرای طرح تحول سلامت) که عمل تعویض دریچه آئورت انجام داده بودند، اجرا شد. جهت جمع‌آوری داده‌ها از چک­لیست محقق، استفاده شد. داده‌ها با استفاده از آزمون‌های t مستقل و آنالیز واریانس یک طرفه تحلیل گردید.
یافته‌ها: میانگین کل هزینه در بیماران تحت تعویض دریچه آئورت از 06/137 695 45 ریال به 8/031 536 156ریال بعد از طرح افزایش یافته است (001/0>P). نسبت سهم بیمار از هزینه کل از 67/17 درصد به 64/7 درصد بعد از اجرای طرح، کاهش داشته است (001/0>P). با اضافه شدن سهم طرح به صورت­حساب بیمار، میزان پرداخت مستقیم از جیب بیماران به­طور معنی­داری کاهش یافته است (001/0>P). سهم پرداخت مستقیم از جیب بیماران به کل هزینه برای این عمل در بیمه‌های مختلف از 9 درصد در بیمه خدمات درمانی (003/0P=) تا 11 درصد در بیمه تأمین اجتماعی (001/0>p) کاهش یافته است.
نتیجه‌گیری: بعد از اجرای طرح تحول سلامت، درصد پرداخت مستقیم از جیب بیماران تحت عمل تعویض دریچه آئورت کاهش یافته که این موضوع می‌تواند بیان­گر مؤثر بودن دستورالعمل کاهش پرداختی مستقیم از جیب بیماران باشد. هرچند که میانگین میزان پرداختی از جیب بیمار بیشتر شده است.
واژه‌های کلیدی: پرداخت مستقیم از جیب، طرح تحول سلامت، عمل تعویض دریچه آئورت، شیراز

مقدمه

بیماری‌های دریچه آئورت یکی از شایع‌ترین بیماری‌های قلبی عروقی است که هم در اثر علل مادرزادی و هم اکتسابی ایجاد می‌شوند. این بیماری معمولاّ از دهه پنجم زندگی به بعد علامت دار شده و با تنگی و نارسایی توأم دریچه همراه است که در صورت عدم رسیدگی می‌تواند سبب مرگ و میر، ناتوانی قابل توجه، و کاهش بهره وری افراد در جوامع انسانی شده و هزینه‌های فراوانی به دنبال داشته باشد ]1[. نتایج یک مطالعه در ایران نشان داد که گذاشتن پیس‌میکر دائمی، عمل پیوند عروق کرونری قلب (Coronary artery bypass graft; CABG) و تعویض دریچه به روش جراحی (Aortic valve replacement; AVR) به ترتیب بیشترین هزینه‌های درمانی را به خود اختصاص داده‌اند ]2[.
نگرانی در مورد هزینه‌های سلامت مردم امروزه مورد توجه سیاست گذاران در بسیاری از کشورها بوده است ]3[. چرا که در اکثر کشورها، به ویژه کشورهای در حال توسعه، هزینه‌های پرداخت از جیب به قدری بالا هستند که خانوارها قادر نیستند آن‌ها را تأمین مالی نمایند. به هر روی سازمان بهداشت جهانی محافظت مردم در برابر هزینه‌های بیماران را به عنوان یکی از 3 هدف اصلی نظام سلامت تعیین کرده است ]4[. تأمین بخش بزرگی از منابع مالی سلامت از طریق پرداخت‌های مستقیم، سازوکار مناسبی در بخش تأمین مالی نمی‌باشد. هنگامی‌که خانواری نیاز به استفاده از مراقبت‌های درمانی پیدا می‌کند، اگر توانایی پرداخت آن را نداشته باشد، با مشکلی بزرگ مواجه خواهد شد و برای تأمین آن‌ها ممکن است به قرض کردن، فروش دارایی یا کاستن از هزینه‌های سایر بخش‌ها روی بیاورد ]5[.
در ایران تا قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت، همانند بسیاری از کشورهای در حال توسعه سهم بزرگی از هزینه‌های سلامت از طریق پرداخت‌های مستقیم خانوار تأمین می‌شد ]6[. به طوری­که آمارها نشان می‌دهد که از سال 1380 تا 1390 سهم پرداخت‌های مستقیم خانوارهای ایرانی از کل هزینه‌های سلامت از 53 درصد به 59 درصد افزایش یافته است. از طرفی بالا بودن سهم پرداخت‌های مستقیم خانوارها از کل هزینه‌های سلامت، خطر مواجهه شدن خانوار با هزینه‌های کمرشکن را افزایش می‌دهد ]7[. از این رو هدفی که همواره یکی از مهم­ترین اهداف سیاست گذاران در حیطه سلامت بوده، کاهش هزینه‌های مستقیم خانوار در خدمات سلامت بوده است ]8[.
یکی از اصلاحات اخیر نظام سلامت کشور جمهوری اسلامی‌ایران، به نام "طرح تحول نظام سلامت" می‌باشد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با عنایت به وظایف و ماموریت‌های کلی و اسناد بالادستی، به ویژه سند چشم‌انداز 20 ساله، مواد قانونی مرتبط با سلامت در برنامه پنجم توسعه و برنامه‌های دولت یازدهم طرح تحول نظام سلامت را در اردیبهشت سال 1393 با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد دسترسی به خدمات سلامت و ارتقاء کیفیت خدمات آغاز نموده است ]9[. این طرح مشتمل بر هفت دستورالعمل اساسی می‌باشد که یکی از این دستوالعمل‌ها، برنامه کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد ]10[.
Heidarian و Vahdat در مطالعه خود بیان کردند که این طرح در جهت کاهش پرداخت از جیب بیماران در بیمارستان‌های دولتی اصفهان موفق بوده است به نحوی که پس از اجرای طرح، پرداختی مردم از طیفی بین 23 تا 64 درصد کاهش داشته است ]8[. با توجه به این که محور اصلی طرح تحول سلامت کاهش میزان پرداخت مستقیم بیماران می‌باشد ]9[ هم چنین عدم انجام پژوهش مشابه، این مطالعه با هدف بررسی مقایسه ای پرداخت مستقیم از جیب برای عمل تعویض دریچه آئورت قبل و بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان نمازی شیراز طراحی گردیده است.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر از نوع توصیفی است که در سال 1395 در بیمارستان نمازی شیراز انجام شد. جامعه آماری این مطالعه تمام بیمارانی که در سال‌های قبل از اجرای طرح تحول سلامت (92-1391) و بعد از اجرای طرح تحول سلامت (95-1393) در بیمارستان نمازی شیراز تحت عمل AVR قرار گرفته بودند را شامل شد. به دلیل محدودیت تعداد بیمارانی که تحت عمل  AVRقرار گرفته بودند، لذا از سرشماری استفاده شد و جمعاً  127 نفر در مطالعه شرکت کردند که از این تعداد 50 بیمار قبل از اجرای طرح تحول (92-1391) و 77 بیمار پس از اجرای طرح مذکور (95-1393) تحت عمل AVR قرار گرفته بودند. علاوه بر این، این مطالعه دارای کد اخلاق از دانشگاه علوم پزشکی شیراز به شماره 166652-68-01-1396 می باشد.
جهت جمع‌آوری داده‌ها از چک لیست محقق ساخته بر اساس اهداف پژوهش که دربرگیرنده 16 سؤال (مشخصات دموگرافیک و اطلاعات هزینه ای) بود، استفاده گردید. این چک لیست متغیرهای؛ سن، جنس، نوع بیمه، دارا بودن بیمه مکمل، مدت زمان بستری، هزینه کل، سهم بیمار (Out of pocket; OOP)، سهم بیمه، سهم طرح و سایر هزینه‌ها و کمک‌ها را شامل می‌شد. روایی چک لیست مذکور توسط 7 نفر از اعضاء هیئت علمی‌رشته مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی دانشگاه علوم پزشکی شیراز مورد تأیید قرار گرفت.
به منظور جمع‌آوری اطلاعات مربوط به هزینه‌ها، به واحد حسابداری هزینه مراجعه و چک لیست‌ها با اطلاعات موجود در سیستم اطلاعات سلامت (Health information system; HIS) بیمارستان در بازه زمانی 15 اردیبهشت سال 1391 تا 15 اردیبهشت سال 1395 تکمیل گردید. هم­چنین به منظور رعایت ملاحظات اخلاقی در پژوهش، اطلاعات افراد به صورت محرمانه مورد بررسی و ذخیره سازی قرار گرفت.
پس از تکمیل چک لیست‌ها داده‌های جمع‌آوری شده در نرم افزار SPSS نسخه 22 وارد گردیده و با استفاده از آزمون‌های t مستقل و آنالیز واریانس یک طرفه در سطح معنی داری 05/0 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. ‎‏
نتایج
در بخش توصیفی نتایج مطالعه نشان داد که 2/73 درصد (93 نفر) بیمارانی که تحت عمل AVR قرار گرفته بودند، مرد بودند. هم چنین در بحث بیمه‌های پایه به ترتیب 4/39 درصد (50 نفر) تحت پوشش بیمه روستایی، 6/34 درصد (44 نفر) تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی، 5/20 درصد (26 نفر) تحت پوشش بیمه خدمات درمانی، 7/4 درصد (6 نفر) تحت پوشش بیمه کمیته امداد و 8/0 درصد (1 نفر) بهداری زندان بوده اند. در مورد بیمه مکمل 3/95 درصد (121 نفر) از افراد مورد مطالعه فاقد بیمه تکمیلی بودند.
 از نظر زمان جراحی، 37/39 درصد (50 نفر) بیماران قبل از اجرای طرح تحول سلامت و 63/60 درصد (77 نفر) بعد از اجرای طرح تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند. میانگین و انحراف معیار سنی بیماران در بازه زمانی مورد مطالعه  قبل از اجرای طرح تحول 13/18± 02/57 و بعد از اجرا آن 09/17±11/49 سال و در مجموع 50/17±14/52 سال بوده است. هم چنین متوسط طول اقامت بیماران (Length of stay; LOS) قبل از اجرای طرح 93/5±57/7 روز و بعد از آن 51/14±22/8 روز و در مجموع 86/11±14/8 روز بوده است.
میانگین و انحراف معیار هزینه کل عمل AVR در بازه زمانی قبل از اجرای طرح تحول 98/813 776 16± 06/137 695 45 ریال و در سال‌های پس از اجرای طرح، 9/247 740 49±8/031 536 156 ریال محاسبه شد که این افزایش از لحاظ آماری معنی‌دار بوده است (001/0>P). در این بین میانگین و انحراف معیار سهم بیمار از کل هزینه‌ها قبل از اجرای طرح 55/046 175 5±88/220 779 7 ریال و بعد از اجرا 73/864 488 7±9/245 661 11 ریال به دست آمد که این رشد سهم به طور آماری معنی‌دار بود (002/0P=). [m1] از طرفی میانگین و انحراف معیار سهم بیمه از کل هزینه‌ها قبل از اجرای طرح تحول 53/750 242 15±66/791 870 35 ریال و بعد از اجرا 24/283 854 48±3/229 081 126 ریال و میانگین و انحراف معیار سهم طرح از کل هزینه‌ها پس از اجرا 98/036 877 10±21/825 833 15 ریال بود که هر دو افزایش به لحاظ آماری معنی‌دار می‌باشد (001/0>P) (جدول 1).   
میانگین نسبت سهم پرداختی بیمار به کل هزینه‌های پرداختی برای عمل AVR قبل و بعد از اجرای طرح در بازه زمانی مورد بررسی به ترتیب 67/17 و 64/7 درصد به دست آمد که این کاهش معنادار بوده است (001/0>P). هم چنین میانگین سهم بیمه به کل هزینه‌ها برای این عمل قبل و بعد از اجرای طرح 31/79 و 07/80 درصد بوده است (776/0=P) (جدول 2).

جدول1-  میانگین و انحراف معیار هزینه های جراحی بیماران با عمل تعویض دریچه آئورت در بیمارستان نمازی شیراز در بازه زمانی قبل  (92-1391) و بعد (95-1393) از طرح تحول سلامت و سهم هر منبع (127n=)
 

		انحراف معیار ± میانگین (ریال)	حداقل (ریال)	حداکثر (ریال)	مقدار F	Pمقدار
هزینه کل	قبل از اجرای طرح	98/813 776 16± 06/137 695 45	000 780 8	000 000 118	50/16	001/0>
	بعد از اجرای طرح	9/247 740 49 ± 8/031 536 156	000 300 16	000 000 404
سهم بیمار[m2]	قبل از اجرای طرح	55/046 175 5 ± 88/220 792 7	210 518	000 700 29	35/3	002/0
	بعد از اجرای طرح	73/864 488 7 ± 9/245 661 11	800 16	000 100 34
سهم بیمه	قبل از اجرای طرح	53/750 242 15 ± 66/791 870 35	000 620 6	000 000 111	56/20	001/0>
	بعد از اجرای طرح	24/283 854 48 ± 3/229 081 126	000 500 11	000 000 360
سهم طرح	قبل از اجرای طرح	0	0	0	79/42	001/0>
	بعد از اجرای طرح	98/036 877 10±  21/825 833 15	0	000 700 62
تخفیف K	قبل از اجرای طرح	42/169 258 ± 10/421 773	800 52	000 340 1	20/8	003/0
	بعد از اجرای طرح	5/509 307 ± 59/722 116	0	000 130 1
مانده	قبل از اجرای طرح	09/499 354 ± 22/139 56	650 2 -	000 500 2	11/9	002/0
	بعد از اجرای طرح	85/499 519 ± 85/236 127	721 748 -	000 240 3
بیمه تکمیلی	قبل از اجرای طرح	48/232 634 1 ± 62/840 383	0	000 550 9	08/10	001/0
	بعد از اجرای طرح	52/248 376 5 ± 66/303 976	0	000 700 40
تخفیف بیمار	قبل از اجرای طرح	87/851 5 ± 58/827	0	379 41	01/12	001/0>
	بعد از اجرای طرح	11/529 153 1 ± 62/315 536 1	0	000 120 41
کمک های حمایتی	قبل از اجرای طرح	35/871 549 1 ± 52/258 389	0	000 000 10	15/7	004/0
	بعد از اجرای طرح	76/605 139 1 ± 12/870 129	0	000 000 10
سایر تخفیف ها	قبل از اجرای طرح	62/902 487 ± 28/256 79	0	000 420 3	24/6	002/0
	بعد از اجرای طرح	85/900 344 ± 05/171 60	0	000 870 2

 
 
آزمون t مستقل، 05/0 P< اختلاف معنی دار
تخفیف K: منظور از تخفیف K ، درصدی از Kهای دوم برای خدماتی است که توسط بیماران پرداخت نشده و به عنوان تخفیف در نظر گرفته می شود.
 
 
 
جدول2-  مقایسه نسبت سهم پرداختی بیمار و بیمه به هزینه کل برای بیماران تحت عمل تعویض دریچه آئورت در بیمارستان نمازی شیراز در بازه زمانی قبل (92-1391) و بعد (95-1393) اجرای طرح تحول سلامت (127n=)
 

		انحراف معیار±میانگین	مقدار t	مقدار P
سهم بیمار از کل هزینه ها (درصد)	قبل از اجرای طرح	37/8 ± 67/17	97/15	001/0<
	بعد از اجرای طرح	54/4 ± 64/7
سهم بیمه از کل هرینه ها (درصد)	قبل از اجرای طرح	17/17 ± 31/79	356/0	776/0
	بعد از اجرای طرح	65/12 ± 07/80

 
آزمون t مستقل، 05/0 P< اختلاف معنی دار
 

نتایج مطالعه نشان داد که درصد پرداخت مستقیم از جیب برای بیمه‌های روستایی، تأمین اجتماعی (001/0>P) و خدمات درمانی (003/0 P=) بعد از اجرای طرح تحول سلامت به ترتیب 12 درصد، 11 درصد و 9 درصد کاهش معناداری پیدا کرده است که به لحاظ آماری معنادار بود. اما برای بیمه کمیته امداد این مؤلفه 3 درصد افزایش پیدا کرده که البته از نظر آماری معنادار نبوده است (118/0‌P=). برای بیمه‌های نیروهای مسلح یا بهداری زندان نیز قبل و بعد از اجرای طرح تحول فراوانی صفر بوده است.
بحث
پرداخت از جیب بیماران یکی از ساده ترین و در عین حال کم اثربخش ترین شیوه‌های پرداخت است. در این شیوه در زمان ارائه خدمات، فرد پول را مستقیم به ارائه کننده خدمات می‌پردازد علی رغم وجود اشکالات، این روش حجم زیادی از پرداخت‌ها به خود اختصاص داده است ]11[، و به عنوان یک اصل کلی افزایش آن نامطلوب است. از این رو کاهش هر چه بیشتر آن مثبت ارزیابی شده و به عنوان یک مورد در برنامه چهارم توسعه ذکر گردیده است ]8[. هدف از مطالعه حاضر مقایسه پرداخت مستقیم از جیب مردم برای عمل پیوند عروق کرونری قلب قبل و بعد از اجرای طرح تحول سلامت بود.
یافته‌های این پژوهش نشان داد که هزینه کل عمل AVR بعد از اجرای طرح تحول سلامت افزایش یافته است و به موازات آن سهم پرداختی مستقیم از جیب بیماران و بیمه‌ها نیز به طور معناداری افزایش یافته است اما این افزایش در هزینه کل به دلیل افزایش سطح عمومی‌قیمت‌ها بوده است. به نحوی که با در نظر گرفتن این مسئله، میانگین سهم پرداختی بیمار به هزینه کل بعد از اجرای طرح به طور معناداری کاهش یافته است و از سویی دیگر میانگین سهم پرداختی بیمه به هزینه کل نیز افزایش یافته است که این افزایش معنادار نبوده است و مقدار آن نیز کم بوده است.  کاهش میزان سهم پرداختی بیمار به هزینه کل می‌تواند به علت اضافه شدن تخفیفی به­نام سهم طرح بعد از اجرای طرح تحول باشد که به طور معناداری هزینه بیمار را کاهش داده است. هم چنین این مهم ممکن است از اختصاص منابع از محل هدفمندسازی یارانه‌ها و یک درصد مالیات بر ارزش افزوده در قالب یارانه سلامت نشأت گرفته باشد که به نظر می‌رسد دولت با هدفمند کردن یارانه‌ها، زمینه را برای تدوین سیاستی در راستای جذب منابع به سمت سلامت فراهم کرده است. از طرفی افزایش سهم بیمه‌ها از هزینه کل نشان دهنده این موضوع می‌باشد که اجرای طرح تحول نظام سلامت ممکن است بار مالی سنگینی بر نظام بیمه ای کشور تحمیل نماید. بنابراین جهت پایداری منابع مالی چنین طرح عظیمی‌که تا حدود زیادی وابسته به همکاری مطلوب بیمه‌های سلامت می‌باشد، می‌بایست تدابیر و سیاست‌های آینده نگرانه و استراتژیک از سوی سیاست گزاران در نظر گرفته شود. 
تعدادی از مطالعات مشابه در زمینه موضوع پژوهش حاضر، نشان دهنده کاهش میزان سهم پرداختی بیماران از هزینه‌های کل می‌باشد.  در مطالعهEtemad  و Izadi هزینه عمل جراحی باز عروق کرونری قلب قبل و بعد از طرح تحول در بیمارستان‌های خصوصی شیراز مشخص شد که سهم پرداخت از جیب بیماران بعد از طرح تحول افزایش یافته است، هم چنین سهم پرداختی بیمه سلامت نیز افزایش معناداری داشته است ]12[ که با مطالعه حاضر هم­خوانی داشت. Zare و Hoshmandi در پژوهش خود نشان دادند که اجرای طرح تحول با افزایش هزینه‌های بیمه سلامت همراه بوده است. هم چنین سهم پرداخت از جیب بیماران به کل هزینه‌ها با کاهش معناداری مواجه بوده است ]13[. نتایج تحقیق Yazdanpanah و Zahra در بررسی پرداخت از جیب بیماران بستری قبل و بعد از اجرای طرح تحول سلامت در بیمارستان نمازی شیراز بیان­گر آن بود که هزینه‌های پرداخت از جیب بیماران پس از اجرای طرح تحول سلامت با کاهش معناداری رو به رو بوده است ]14[. یافته‌های مطالعهKheiri  و همکاران که در برخی از بیمارستان‌های کشور انجام شد حاکی از آن بود که طرح تحول در کاهش پرداختی بیماران مؤثر بوده است ]15[. هم­چنین در مطالعات مشابه دیگری که در بیمارستان‌های تابعه علوم پزشکی شهرکرد ]16[ و بیمارستان‌های دولتی اصفهان ]8[ انجام پذیرفت نتایج مشابهی به دست آمد. اما نتایج پژوهشی که توسط Riyahi و همکاران  بر روی طرح تحول و فرصت‌ها و چالش‌های آن صورت گرفت، نشان داد که با وجودی که طرح تحول باعث کاهش پرداختی بیماران شده است، اما می‌تواند تقاضای القائی را به دنبال داشته باشد و دفعات رجوع به مراکز درمانی را افزایش دهد که علت این امر را می‌توان در مواردی چون آموزش ناکافی، کمبود نیروی انسانی، آماده نبودن برخی از زیرساخت‌ها نظیر HIS، پزشکی شدن جامعه و ارجاعات بی مورد در برنامه پزشک خانواده یافت ]17[.
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داد که برای هر سه نوع بیمه روستایی، خدمات درمانی و تأمین اجتماعی، میزان پرداخت مستقیم از جیب به طور معناداری کاهش یافته است، اما برای بیمه کمیته امداد این پرداخت افزایش داشته است که البته معنادار نبوده است که دلیل آن را می‌توان در کم بودن آمار بیماران برای این نوع بیمه دانست. بیمه‌ها خریداران خدماتی هستند که با اقداماتی نظیر تأخیر در پرداخت‌ها و یا کوچک سازی بسته‌های خدمتی، می‌توانند زمینه را برای دریافت‌های غیرقانونی فراهم آورده و موجب افزایش پرداختی از جیب مردم شوند. با این توضیح و با توجه به این که تا قبل از شروع طرح تحول نظام سلامت نسبت پرداختی بیمه‌ها در مقابل پرداختی بیمار 70 به 30 بود (یک نقطه بحرانی)، مطابق با یافته‌های پژوهش حاضر سهم پرداخت از جیب بیماران برای بیمه‌ها کاهش داشته است که خود می‌تواند نشان دهنده گام مؤثر طرح تحول نظام سلامت در جهت کاهش سهم بیماران در هزینه‌های سلامت باشد. با این حال به نظر می‌رسد تا اصلاح نظام پرداخت بیمه‌ها هنوز راه درازی در پیش است.
Panahi و همکاران در مطالعه ای نشان دادند که دولت می‌تواند با توسعه بیمه ای برای کاهش پرداخت مستقیم در افراد مسن و غیر بومی، اقدامات مناسبی را انجام دهد که افزایش پرداختی بیمه‌ها و تأثیر آن بر پرداخت از جیب بیماران در این پژوهش این امر را تأیید می‌نماید ]18[. به همین ترتیب  Xuو همکاران در مطالعه خود عدم پیش پرداخت و بیمه‌های درمانی از پیش شرط‌های اصلی برای فاجعه بار بودن هزینه‌ها بر شمرده‌اند ]19[. مطالعه Galarga و همکاران نیز بیانگر این مهم بود که برنامه‌های بیمه سلامت جامع می‌تواند نقش اساسی در کاهش بروز هزینه‌های کمرشکن داشته باشد ]20[.
از محدودیت‌های مطالعه حاضر می‌توان به کمبود مطالعات پیشین در کشور در زمینه برآورد پرداخت مستقیم از جیب بیمار با اجرای طرح تحول نظام سلامت جهت مقایسه با نتایج مطالعه حاضر اشاره داشت. جهت انجام پژوهش‌های آتی پیشنهاد می‌گردد علل افزایش هزینه‌های کل برای عمل جراحی AVR  با اجرای طرح تحول مورد بررسی قرار گیرد. هم­چنین پیشنهاد می‌گردد هزینه‌های سایر عمل‌های جراحی قلبی در بازه زمانی قبل و بعد از اجرای طرح تحول سلامت مورد ارزیابی قرار گیرد. در نهایت با توجه به نتایج و مزایای طرح تحول سلامت در کاهش OOP، پیشنهاد می‌شود این طرح استمرار داشته باشد و نقاط ضعف آن مورد بررسی قرار گرفته و رفع قرار گردد.
نتیجه‌گیری
به طور کلی و بر اساس نتایج این پژوهش، بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت، درصد پرداخت مستقیم از جیب بیماران تحت عمل جراحی AVR در بیمارستان نمازی کاهش یافته و اولین و مهم ترین هدف طرح مذکور در کاهش OOP، در خصوص این عمل جراحی محقق گردیده است. هرچند که میانگین میزان پرداختی از جیب بیمار بیشتر شده است.
تشکر و قدردانی
این مقاله حاصل یک طرح تحقیقاتی مصوب دانشگاه علوم پزشکی شیراز به 16652-68-01-1396 می‌باشد. محققان بر خود لازم می‌دانند از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز که با حمایت مادی و مساعدت معنوی خود انجام این تحقیق را میسر نمودند، تشکر نمایند. هم چنین از همکاری مدیریت محترم بیمارستان نمازی شیراز جهت جمع‌آوری داده‌ها قدردانی می‌گردد.

 
 
 

References
 

[1] Mǎrgulescu AD. Assessment of aortic valve disease - a clinician oriented review. World J Cardiol 2017; 9(6):481-95.
[2] Dabbagh A, Sarraf Zadegan N, Bani Fatemi V, Habibi HR, Rafiei M. Costs of therapeutic modalities of cardiovascular patients in Isfahan university hospitals. Hakim Research Journal 2003; 2(6): 19-25.[Farsi]
[3] WoolhandlerS, Campbell T, Himmelstein DU. Costs of Health Care Administration in the United States and Canada. N Engl J Med 2003; 349(8):768-75.
[4] WHO. World Health Report 2000: Health Systems Improving Performance. Translated by Ahmadvand AR, Poorasghari H, Tofighi Sh, Jamshidi HR, Hadadgar A, Rezai E, et al. Tehran, Great Ibn Sina Cultural Institute. 2004; P: 35-40. [Farsi]
[5] UbelPA, Abernethy AM, Zafar SY. Full Disclosure - Out-of-Pocket Costs as Side Effects. N Engl J Med 2013; 369(16):1484-6.

1. . [Farsi]

[7] Garg CC, Karan A. Reducing out-of-pocket expenditures to reduce poverty: a disaggregated analysis at rural-urban and state level in India. Health Policy Plan 2009; 24(2): 116-28.

[9] Iran National Institute of Health Research. Monitoring of Health Sector Evolution Plan, Reports 1. http://nihr.tums.ac.ir/page-1352.htm. Accessed August 18, 2015. [Farsi]

[11] Collins SR, Rasnussen PW, Doty MM, Beutel S. Too high a price: out-of-pocket health care costs in the United States. Findings from the Commonwealth Fund Health Care Affordability Tracking Survey. September-October 2014. Issue Brief (Commonw Fund) 2014; 29(1): 3-11.
[12] Etemad K, Izadi A. The effects of the health reform plan pay out of pocket in open surgeryPrivate artery Shiraz 2014-2015[dissertation]. [Shiraz]: Islamic Azad University of Shiraz; 2016.[Farsi]
[13] Zare K, Hoshmandi GH. The impact of the implementation of the pay out of pocket books relative value of health services insured health insurance organizations in the private laboratories Bushehr[dissertation]. Shiraz: Azad University of Shiraz; 2016.[Farsi]
[14] Yazdanpanah A, Zahra N. Compare hospitalized patients pay out of pocket health development plan in the hospital before and after the prayer of Shiraz in 2014. [dissertation].Shiraz:AzadUniversityof Shiraz; 2015. [Farsi]
[15] Kheiri F, Gudarzi L, Meshkini A, Khaki A. Reduce the amount paid by patients admitted in hospitals. Proceedings of the National Congress on declaration of Eleventh government implantation in the field of health; 2015 May 5-6; Iran, Tehran. [Farsi]
[16] Soleimani A, Dehnavi Forghani S, Allahverdi Sh. The program works to reduce the amount paid by patients admitted to hospitals affiliated with the Sharkord University of Medical Sciences
During the health development plan. Proceedings of the National Congress on declaration of Eleventh government implantation in the field of health; 2015 May 5-6; Iran, Tehran. [Farsi]
[17] Riyahi M, Shojaizadeh N, Karimi S. Induced demand, the challenges facing the reform plan. Proceedings of the National Congress on declaration of Eleventh government implantation in the field of health; 2015 May 5-6; Iran, Tehran. [Farsi]
[18] Panahi H, Janati M, Narimani M, Asadzadeh E, Mohammadzahe P, Naderi A. Factors affecting the cost of catastrophic health care in public hospitals in Tabriz: A Case Study. Journal of Payesh 2014; 13(6): 655-63. [Farsi]
[19] Xu K, Evans DB, Kawbatok K, ZeramdinI R, Zeramdini R, Klavus J, et al.Household Catastrophic Health Expenditure, A Multi Country Analysis. The Lancet 2003; 362(9378): 111-7.
[20] Galarag O, Sosa-Rubis G, Salinas A, Sesma S. The Impact of Universal Health Insurance on Catastrophic an Out of Pocket Health Expenditures in Mexico, A Model with an Endogeneous Treatment Variable. 17/Th European Workshop on Econometrics and Health Economics; 2008 June 1; Canada, Health economics and data group the university of York.
 

 

---

---