مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

مقاله مروری
مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
دوره 18، بهمن 1398، 1155-1182
 
 
 
مراحل تدوین یک استراتژی جامع پیش­گیری از خودکشی: یک مرور روایتی
 
 
 
 
 
فاطمه دوست محمدی^[1]، محسن رضائیان^[2]
 
 
دریافت مقاله: 30/12/98 ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 11/3/98    دریافت اصلاحیه از نویسنده: 23/4/98         پذیرش مقاله: 24/4/98
 
 
 
 
 
 
چکیده
خودکشی، نوعی آسیب چند بعدی رفتاری است که عوامل متعددی در بروز آن دخیل هستند و همواره به عنوان یکی از مشکلات و نگرانی­های بهداشت عمومی مطرح بوده است. پیش­گیری از این آسیب نیازمند یک طرح جهانی به همراه استراتژی­های ملّی و اقدامات محلی است. تدوین یک استراتژی پیش­گیری از خودکشی مستلزم توجه به تمام سطوح پیش­گیری است و اجزای آن با همکاری نهادهای مختلفی هم چون آموزش و پرورش، صدا و سیما، بهزیستی، وزارت بهداشت و درمان و وزارت ارشاد میسر می­گردد. هدف از این مطالعه مروری، تعیین ابعاد تدوین و اجرای یک استراتژی جامع پیش­گیری از خودکشی می­باشد.
طبق نتایج مطالعه حاضر، به نظر می­رسد مسیر تدوین استراتژی پیش­گیری از خودکشی برای کشورهایی که هنوز هیچ فعالیتی را در خصوص پیش­گیری از خودکشی آغاز ننموده­اند، با مسیر تدوین این استراتژی در کشورهایی که در گذشته حداقل یک طرح جامع پیش­گیری از خودکشی را اجرایی کرده‌اند، متفاوت است. بنابراین، ضروری است که هر کشور به تناسب اقتضائات و پیشینه‌ای که در زمینه خودکشی دارد، ضمن تکیه بر تعریف دقیق رفتار خودکشی و مراحل آن، و با شناخت مهم­ترین عوامل خطر زمینه‌ساز خودکشی در هر منطقه و توجه به تمام سطوح پیش­گیری، نسبت به تدوین یک استراتژی جامع پیش­گیری از خودکشی اقدام نماید.
واژه­های کلیدی: خودکشی، استراتژی، پیش­گیری

مقدمه
هرچند تعاریف متعددی از خودکشی ارائه شده است ]1[ اما به­طور کلی خودکشی عبارت از تلاش آگاهانه به­منظور پایان دادن به زندگی فرد توسط خودش است. که این تلاش ممکن است به اقدام تبدیل گردد یا فقط به شکل یک احساس در او  باقی بماند ]2[. هنوز در خصوص این­که کدام تعریف، مفهوم دقیق رفتار خودکشی را بر می تابد بحث وجود دارد. واژه شناسی رفتار خودکشی می­تواند سایر ابعاد مرتبط با آن از جمله راه­های پیش­گیری از خودکشی را نیز تحت تأثیر قرار دهد ]1[. در مجموع، رفتار خودکشی به چهار دسته اصلی افکار، برنامه­ریزی، اقدام و خودکشی انجام یافته تقسیم‌بندی می­شود. در افکار خودکشی، فرد اندیشه و برنامه‌ریزی برای خودکشی را در ذهن می­پروراند، اما ممکن است هرگز عملی نشود. فرد درمرحله برنامه­ریزی برای خودکشی به فراهم آوردن شرایط، ابزار و یا مکان مناسب جهت خودکشی مبادرت می­ورزد ]3[. اقدام به خودکشی عمل آگاهانه و عامدانه ایست که معمولاً برای جلب توجه دیگران انجام می­شود و هدف فرد از این اقدام به طور قطع خاتمه بخشیدن به زندگی نمی­باشد، در حالی­که در خودکشی انجام یافته، فرد عامدانه به اقدامی دست می­زند که ممکن است به مرگ او منتهی گردد ]4[. آمارها حاکی از آن است که موارد اقدام به خودکشی بیش از 20 برابر موارد خودکشی انجام یافته است که جای بسی تأمل دارد. زیرا با توجه به این­که اغلب موارد اقدام به خودکشی با هدف جلب توجه و رساندن صدای اعتراض به اطرافیان صورت می­پذیرد، به‌نظر می­رسد که می­توان با تهیه و اجرای یک استراتژی جامع پیش­گیرانه حمایتی، عاطفی و روانی به­ویژه برای گروه های در معرض خطر تا حدودی از بار این آسیب کاسته و از بروز چنین رقم بالایی از آمار اقدام به خودکشی پیش­گیری نمود ]3 [.
مجموعه ای از عوامل دست به دست هم می­دهند تا افکار خودکشی در شخص شکل گیرد، که معمولاً از آن ها تحت عنوان عوامل خطر نظیر سنین جوانی، ابتلا به افسردگی، بیکاری، فقر، اعتیاد، سوء مصرف الکل، مشکلات خانوادگی، حمایت اجتماعی نا­مطلوب، یاد می­شود ]5[. اگر شخصی که افکار خودکشی در او شکل گرفته است شناسایی نشود و تحت درمان قرار نگیرد، در مرحله بعد سعی در برنامه­ریزی برای خودکشی می­کند ]1[. سپس امکان دارد که آن شخص قصد اجرای برنامه و اقدام به خودکشی نماید. این اجرا ممکن است کامل شود و یا ناکامل و در حد اقدام باقی بماند. چنان­چه اجرای رفتار خودکشی از سوی فرد کامل گردد، دو احتمال وجود دارد. نخست این­که ممکن است شخص پس از اقدامات درمانی و اورژانس پزشکی از مرگ نجات یابد و یا در احتمال دوم امکان دارد، جان خود را از دست بدهد. در صورتی­که اقدام به خودکشی نا­تمام بماند و به مرگ منتهی نشود، شخص هم­چنان در معرض خطر خودکشی مجدد قرار دارد و اگر درمان نشود، احتمال عود رفتار خودکشی محتمل است ]1[. چنان­چه رفتار خودکشی کامل گردد و فرد بمیرد، خانواده و اطرافیان او دچار آلام روحی خواهند شد، که اگر تحت حمایت، مشاوره و درمان قرار نگیرند، ممکن است آن­ها نیز در معرض خطر رفتار خودکشی باشند ]6 ،1[. بنابراین، رفتار خودکشی دارای روند پیچیده ایست و به­واسطه مجموعه‌ای از عوامل درهم تنیده تبیین می­شود، لذا تدوین یک استراتژی جامع در راستای کاهش آن نیز پیچیده و دشوار می­نماید ]7 ،6[. از همین منظر، تدوین برنامه های پیش­گیری در ابتدا نیازمند تبیین تعریف دقیقی از رفتار خودکشی و توجه به ماهیت چند وجهی آن است ]7[.
با توجه به مطالب ذکر شده، هدف از مطالعه حاضر، تعیین و ارائه بهترین و کامل‌ترین مراحل و اجزاء تدوین یک استراتژی پیش­گیری از خودکشی است. به این منظور در ادامه پس از تعریف اجمالی روش­های خودکشی، عوامل خطر آن و اپیدمیولوژی خودکشی در جهان و ایران به ضرورت تدوین یک استراتژی جامع، مراحل و موانع مسیر تدوین آن و اطلاعات در دسترس از ارزیابی استراتژی­های اجرایی شده، پرداخته شده است. هم­چنین، پس از مرور تاریخچه­ای از مهم­ترین استراتژی­های تدوین یافته در چند منطقه از جمله ایران، یک نمودار برای جمع­بندی بهترین و کارآمد­ترین مراحل استراتژی جامع پیش­گیری از خودکشی، به طراحی نویسندگان مطالعه حاضر ارائه گردیده است.
روش­های خودکشی: به شیوه­ای که فرد برای پایان دادن آگاهانه و عامدانه به زندگی خود انتخاب می­کند، روش خودکشی گفته می­شود. به­طور کلی روش­های خودکشی به دو دسته فیزیکی و شیمیایی تقسیم می­شوند. روش‌های فیزیکی از طریق متوقف نمودن سیستم­هایی هم­چون سیستم عصبی مرکزی و سیستم تنفسی عمل نموده و منجر به از کار انداختن یک یا چند اندام می‌شوند ]9-8[. از جمله روش­های فیزیکی خودکشی می­توان به غرق­شدگی، حلق­آویز­کردن، سقوط از ارتفاع، خودسوزی، خودزنی و استفاده از سلاح گرم اشاره نمود ]10-8[. روش­های شیمایی خودکشی نیز از طریق توقف فرآیندهای اصلی بیولوژیکی مانند قطع تنفس سلولی صورت می­پذیرند. مسمومیت عامدانه شامل مسمومیت با غذا، دارو، سموم، آفت­کش­ها است، استنشاق عامدانه دود لوله اگزوز ماشین و یا گازهای نجیب از طریق قرار­دادن یک کیسه پلاستیکی محتوی گازهایی مانند هلیوم، نیتروژن و آرگون، موسوم به کیسه خودکشی، که باعث کاهش اکسیژن موجود در سلول­ها و مرگ فرد می­شود، همگی جزء روش­های شیمیایی خودکشی محسوب می­شوند. روش­های شیمیایی تأثیرات خود را با فاصله زمانی کوتاهی نشان می‌دهند، درحالی‌که روش‌های فیزیکی آثاری مستقیم و ناگهانی دارند ]12 ،11[. از بین تمام روش­های اشاره شده، روش خودکشی با سلاح گرم و حلق­آویز­کردن به­ترتیب بیش­ترین میزان کشندگی را به خود اختصاص می­دهند ]11[.
از دیدگاهی دیگر شاید بتوان انواع خودکشی را به سه دسته اختیاری، اجباری و انتحاری تقسیم‌بندی کرد. در خودکشی اختیاری، انگیزه و افکار خودکشی به شکل خود جوش و از درون شخص شکل گرفته و سپس فرد از روی اختیار، آزادانه و آگاهانه اقدام به رفتار خودکشی می­نماید ]13[. اما در خودکشی اجباری فرد به علت تهدید، فشار، زور، اجبار و یا ترس از عوامل بیرونی اقدام به خودکشی می­کند. به عنوان مثال در برخی فرهنگ­های سنّتی، دختران پس از این­که با پسری ارتباط پیدا می­کنند، از طرف والدین یا برادران خود مجبور به خودکشی می­گردند ]13[. در خودکشی انتحاری، فرد عمدتاً تحت تأثیر آموزش و یا شست و شوی مغزی احزاب، گروه­ها یا سازمان­های خاص و معمولاً به منظور مقاصد سیاسی و نظامی، اقدام به از بین بردن خود از طریق عملیات انتحاری می­نماید. که در این بین امکان دارد به جان عده‌ای از افراد دیگر نیز لطمه وارد شود ]13[. اگرچه خودکشی انتحاری را شاید بتوان جزء انواع اختیاری به حساب آورد. اما نباید نقش برنامه­ریزی، هدف­گذاری و تأثیر نهاد­های بالا دست را در فرد از نظر دور داشت. چرا که این امر باعث می­شود، رفتار خودکشی در فرد انتحاری از سطح اختیاری محض تنزّل کند ]13[.
اپیدمیولوژی خودکشی در جهان: نزدیک به 800 هزار نفر سالانه در جهان بر اثر خودکشی می­میرند که یک سوم این افراد جوان هستند]14[. شیوع افکار خودکشی در جمعیت عمومی 15-2 درصد گزارش شده است. هم­چنین به ازای هرمورد خودکشی 20-10 مورد اقدام به خودکشی رخ می­دهد]15[. خودکشی دومین علت مرگ و میر افراد در سنین 29-15 سالگی است. هم­چنین دومین علت مرگ زنان 19-15 ساله می­باشد. میزان­های اختصاصی شده جنسی جهانی در مورد خودکشی برابر با 7/13 نفر در هر صد هزار نفر در مردان و 5/7 نفر در هر صد هزار نفر در زنان می­باشد. خودکشی هنوز هم از مشکلات جدی در کشورهای پیشرفته به­شمار می­رود، درحالی­که 79% از کل خودکشی های جهان در کشورهای درحال توسعه و عقب مانده رخ می­دهد. با این وجود، مسئله پیش­گیری از خودکشی از اولویت پایینی در نزد دولت­ها و سیاست‌گذاران این کشورها برخوردار است. 5/1 درصد از بار جهانی بیماری­ها مربوط به پدیده خودکشی است. بار هزینه­های اقتصادی ناشی از خودکشی که به دولت­ها تحمیل می­شود نیز زیاد است. برآوردها در ایرلند و اسکاتلند نشان می­دهد که هر رفتار خودکشی انجام‌ یافته به طور متوسط 5/1 میلیون یورو هزینه در بردارد ]16 ،14[. این عوامل منجر می­شود که خودکشی به عنوان یک نگرانی بهداشت عمومی در سطح جهان مطرح بوده و هم­چنین نیازمند تدوین استراتژی­های کارآمد مقابله­ای باشد  ]16 ،14 ،7[.
اپیدمیولوژی خودکشی در ایران: اگرچه میزان­های خودکشی در ایران از غالب کشورهای غربی پایین­تر می­باشد. اما از بقیه کشورهای خاورمیانه بالاتر بوده و طی سه دهه اخیر رشد معنی­داری داشته است. شیوع اقدام به خودکشی در ایران تحت تأثیر عوامل فرهنگی و منطقه­ای از 8/16 درصد هزار نفر در جنوب کشور تا 8/117 در صد هزار نفر در شمال کشور متغیر است ]17[. بالاترین میزان­های خودکشی در ایران مربوط به منطقه غرب کشور و در زنان بیش­تر از مردان می­باشد، در حالی­که در برخی استان­ها میزان خودکشی مردان بالاتر از زنان است. آمار اقدام به خودکشی در بین دانشجویان ایرانی به عنوان قشر جوان و پویای جامعه از 8/1 درصد تا 5/3 درصد متغیر بوده است ]3[. بر اساس جست­جو و مطالعات نویسندگان مطالعه حاضر، متأسفانه آمار دقیق و قابل استنادی از برنامه­ریزی برای خودکشی در جمعیت ایران در دسترس نیست.
 مطالعات اپیدمیولوژیک نمایان­گر ارتباط میزان های خودکشی با عواملی نظیر سن، جنس، وضعیت اقتصادی و وضعیت تأهل می­باشد ]18[. نمودار 1 مهم­ترین عوامل خطر مرتبط در هر مرحله از رفتار خودکشی شامل افکار، برنامه­ریزی، اقدام و خودکشی که توسط نویسندگان مطالعه حاضر تدوین شده است را نمایش می­دهد. مسلماً شناخت عوامل خطر هر مرحله از رفتار خودکشی پیش­نیاز تدوین استراتژی پیش­گیری از خودکشی می­باشد.
عوامل خطر خودکشی شامل موارد زیر می باشد:
سن: به­طور کلی افراد در سنین ابتدای بزرگ­سالی و دوران جوانی بیش­تر در معرض خطر خودکشی قرار دارند] 20 ،19[.
جنس: در سطح جهان میزان خودکشی در مردان بیش­تر از زنان است. اما میزان­های تطبیق یافته جنسی در خصوص خودکشی تنوع زیای درکشورهای مختلف و حتی مناطق مختلف یک کشور دارد ]20 ،14[.
وضعیت تأهل و داشتن فرزند: در بسیاری از کشورها میزان خودکشی در افراد مجرد، طلاق گرفته و یا بیوه بیش­تر از افراد متأهل است. صاحب فرزند بودن یک عامل محافظت کننده در برابر رفتار خودکشی به ­ویژه در زنان محسوب می­گردد ]20[.
عوامل اقتصادی-اجتماعی و فرهنگی: بیکاری، درآمد پایین، اعتیاد، ناامیدی، سوء مصرف الکل و سوء استفاده جنسی از عوامل خطرآفرین رفتار خودکشی می­باشند ]21[.
عوامل مذهبی و اخلاقی: پوچ گرایی، عدم پای­بندی به شعائر دینی از عوامل خطر خودکشی محسوب می­شوند. به­طور کلی در کشورهای اسلامی میزان­های خودکشی پایین­تر از کشورهای غربی است ]22[.
مهاجرت: شواهد، نشان­دهنده بالابودن میزان­های خودکشی در مهاجرین است. البته شرایط مهاجرت نقش مهمی در میزان خطرزا بودن این عامل ایفاء می­کند ]23[.
علل روان­شناختی: بر اساس مطالعات انجام شده، فقدان تفکر حل مسئله، استرس، عدم برخورداری از حمایت های اجتماعی، خانوادگی و عاطفی مطلوب، عدم انسجام خانوادگی و تعارض ها و اختلافات خانوادگی همگی از عوامل خطر خودکشی به شمار می­آیند ]24 ،20 ،14[.
عوامل فصلی و دمایی: میزان­های خودکشی در فصول تابستان و بهار بالاتر از سایر فصول گزارش شده است ]20[.
بیماری­های روحی: افسردگی، اختلالات دوقطبی، اسکیزوفرنی، اختلالات شخصیتی و تکانش­گری از عوامل خطرساز رفتار خودکشی محسوب می­گردند ]20[.
علل مرتبط با وضعیت سلامت جسمی: ابتلا به سرطان‌ها و بیماری­های صعب العلاج، خطر خودکشی را تا دو برابر افزایش می­دهد ]25[.
عوامل بیولوژیکی: مطالعات حاکی از آن است که ژن­های مرتبط با تولید و جذب سروتونین در پیدایش افکار خودکشی مؤثرند ]20[.
عوامل سیاسی-نظامی: برخی نهادها با اهداف سیاسی و نظامی از طریق آموزش برخی افراد اقدام به خشونت علیه دیگران می­کنند. یک فرد انتحاری از راه کشتن خود ممکن است به افراد دیگر نیز آسیب برساند. بنابراین، برخی مقاصد سیاسی و نظامی جزء عوامل خطر رفتار خودکشی به حساب می­آیند ]20، 13[.
رسانه­ها: در صورتی­که رسانه‌ها از دستورالعمل گزارش‌دهی مناسب استفاده نکنند، ممکن است نحوه به تصویر کشیدن رفتار خودکشی، تأثیرات منفی به همراه داشته و منجر به سرایت رفتار خودکشی یا خودکشی تقلیدی گردد ]20[.

 

افکار خودکشی

سوء مصرف الکل

اعتیاد

سوء استفاده جنسی

افسردگی

فقدان مهارت حل مسئله

فقدان حمایت اجتماعی و خانوادگی

ابتلا به سرطان

مهاجرت

عدم موفقیت تحصیلی

ضعف در اعتقادات مذهبی- معنوی

برنامه­ریزی برای خودکشی

اقدام به خودکشی

کمبود مراکز مشاوره

بی­کفایتی کادر سلامت روان در تشخیص افکار خودکشی

کامل

ناکامل

عود رفتار خودکشی

فقدان یا بی کفایتی مداخلات  پس از بحران

فقر

بیکاری

سنین جوانی

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

           
 
 
 
 

نمودار 1- مهم­ترین عوامل خطر مربوط به هر مرحله از رفتار خودکشی
 

از جمیع مطالب فوق بر می­آید که خودکشی پدیده‌ای چندوجهی و پیچیده است و عوامل خطر متعددی دارد. لذا، لازمه تدوین یک استراتژی جامع پیش­گیری از خودکشی، شناخت کامل تمام عوامل خطر و هم­چنین آگاهی از تعریف دقیق سطوح مختلف پیش­گیری از خودکشی است. از همین رو، در ادامه به تعریف کلی مقوله پیش­گیری و تعریف اختصاصی پیش­گیری از خودکشی می­پردازیم.
تعریف پیش­گیری و سطوح آن: مجموعه اقداماتی که در راستای بروز، قطع و یا کاهش سرعت سیر بیماری صورت می­گیرد، پیش­گیری نام داشته و در سه سطح کلی تقسیم­بندی می­شود. پیش­گیری سطح اول بر پیش­گیری از بروز بیماری در افراد سالم تأکید دارد. پیش­گیری سطح دوم به تشخیص به موقع و درمان بیماری ها قبل از بروز علائم و نشانه­های بالینی مربوط می­گردد. پیش­گیری سطح سوم نیز شامل اقدامات انجام شده در راستای جلوگیری از مراحل پیشرفته بیماری و ناتوانی است ]26[.
پیش­گیری از خودکشی: دو مدل برای تبیین سطوح پیش­گیری ازخودکشی مطرح می­باشد. مدل نخست، همان مدل معمول تقسیم­بندی پیش­گیری است که بر­اساس آن پیش­گیری از خودکشی به سه سطح اول، دوم و سوم تقسیم‌بندی می­شود ]27[. پیش­گیری از خودکشی در سطح اول مربوط به انجام اقدامات پیش­گیرانه قبل از وقوع خودکشی است که شامل دو بخش می­باشد. بخش اول مشتمل بر کاهش عوامل خطر شناخته شده در زمینه خودکشی، محدودیت دسترسی به ابزار و وسایل خودکشی مانند داروها، سموم و سلاح گرم، آگاهی بخشی عموم درخصوص بیماری­های روانی و خودکشی، مقابله با مصرف الکل و بزه­کاری در مدارس و کاهش دسترسی به مناطق داغ خودکشی(Suicide hot spots) می­باشد. نقاط داغ خودکشی به موقعیت­ها و مکان­هایی اطلاق می­شود که مکرراً جهت اقدام به خودکشی استفاده می­شوند. از نقاط داغ خودکشی می­توان به پل­ها، صخره­ها، ساختمان­های بلند و یا حتی مسیر ریل قطار اشاره نمود ]28 ،16 ،1[.
بخش دوم پیش­گیری از خودکشی در سطح اول شامل تقویت عوامل محافظت کننده در برابر خودکشی است. بهبود سبک زندگی، افزایش امنیت در مدارس، تسهیل و تسریع دسترسی به مراکز مشاوره، آموزش دروازه­بانان جامعه (Gatekeepers) از جمله شخصیت­های کلیدی هم­چون روحانیون، پلیس، نیروهای انتظامی و نظامی که در حیطه کاری خود با افراد دارای مشکلات روحی و عاطفی سر و کار دارند، راه اندازی خطوط ارتباط تلفنی و اینترنتی یاری رسان، تجهیز افراد به آگاهی­های خود ­مراقبتی، همگی به بخش دوم پیش­گیری سطح اول از خودکشی مربوط می­شود ]27[.
پیش­گیری از خودکشی در سطح دوم مربوط به شناسایی و غربال­گری افراد در معرض خودکشی و کاهش میزان دسترسی به ابزار و وسایل ارتکاب به خودکشی در مناطق شهری و روستایی است ]27 ،16[. روش­های غربال­گری افراد در معرض خطر رفتار خودکشی، متشکل از به­کاربردن مصاحبه­های ساختار­یافته یا نیمه ساختار­یافته، مقیاس­های روان­سنجی معتبر و قابل اعتماد و تست­های بیولوژیکی مانند تست سرکوب دگزامتازون (Dexamethasone Supression Test ;DST)، می­باشد. از این تست برای ارزیابی عملکرد غدد آدرنال و تغییرات ترشح سطح کورتیزون در پاسخ به تزریق دگزامتازون استفاده می­شود که از حساسیت بالا برای پیش­گویی رفتار خودکشی در افراد مبتلا به افسردگی یا اسکیزوفرنی برخوردار است ]29[. از مزایای غربال­گری، صرفه اقتصادی و هزینه-اثربخشی آن می­باشد. هرچند در تدوین برنامه­های غربال­گری در هر جامعه باید سازگار بودن آن برنامه با فرهنگ بومی آن جامعه و یا منطقه را نیز در نظر گرفت ]27[. به علاوه درخصوص تحقق جامع اجزاء پیش­گیری سطح دوم، وضع قوانین در خصوص رسانه­ها و جراید در راستای مجاب نمودن آن­ها به محدود نمودن پخش اخبار مربوط به خودکشی را نیز نباید از نظر دور داشت ]27 ،15[.
پیش­گیری از خودکشی در سطح سوم شامل جلوگیری از پیشرفت بیماری، درمان­های روان­شناختی و دارویی در فردی که خودکشی نموده ولی قربانی مرگ نشده است، در راستای جلوگیری از ارتکاب مجدد او به خودکشی و نیز ارائه خدمات مشاوره به بازماندگان فرد خودکشی کرده در جهت کاهش درد و رنج آن­ها می­باشد ]16 ،1[.
مدل دوم تبیین سطوح پیش­گیری از خودکشی، توسط مؤسسه پزشکی آمریکا ارائه گردیده است و تحت عنوان مدل The US Institute of Medicine Model ;UIOM نامیده می­شود. مدل UIOM بیان­گر سه سطح پیش­گیری از خودکشی با نام استراتژی‌های پیش­گیرانه جهانی، اختصاصی و هدفمند می باشد. استراتژی جهانی پیش­گیری از خودکشی شامل آموزش پزشکان عمومی General practitioners ;GP_S در راستای توانمند‌‌سازی آنان برای تشخیص و درمان بیماران مبتلا به افسردگی و بیماران دارای افکار خودکشی است. هدف از این استراتژی، کاهش موارد خودکشی از طریق بهبود جنبه­های شناسایی و درمان افراد اقدام کننده به خودکشی در جمعیت عمومی می­باشد ]30، 27[.
استراتژی اختصاصی یا انتخابی پیش­گیری از خودکشی نیز شامل اجرای برنامه­های پیش­گیرانه در زیرگروه­های در معرض خطر است، که باید بر اساس آگاهی دقیق از عوامل خطر محیطی، اجتماعی و بیولوژیکی مانند بیکاری، طلاق، سنین در معرض خطر، درآمد پایین و سوء استفاده جنسی صورت پذیرد. این استراتژی مشتمل بر مداخلات رویداد محور است که بر حوادث ناگوار زندگی افراد مانند از دست دادن عزیزان، آسیب­های جسمی، تجاوز به عنف، جنگ، قحطی و آوارگی تأکید نموده و افراد آسیب دیده از این مصائب را از جهت اجرای مداخلات پیش­گیرانه در زمینه خودکشی هدف قرار می­دهد. این مرحله از پیشگیری، به دو دلیل تأثیر سایر اقدامات پیش­گیرانه را تقویت می­نماید: 1- بالا بودن نسبت افراد اقدام کننده به خودکشی در گروه­های در معرض خطر، 2- هدف­گرا بودن برنامه­ها و تلاش­های پیش­گیری اختصاصی. به عنوان مثال اجرای برنامه­های مداخله­ای برای کودکان دارای والدین مبتلا به افسردگی تأثیر اقدامات پیش­گیرانه را دوچندان می­کند ]30، 27 ،16[.
پیش­گیری هدف­مند با هدف شناسایی و درمان اشخاصی که علائم و نشانه­های رفتار خودکشی را از خود بروز داده­اند، مانند افراد مبتلا به افسرگی، اختلالات دوقطبی، بی اشتهایی و سوء مصرف الکل و نیز پیگیری افراد با سابقه اقدام به خودکشی، صورت می­گیرد ]27[.
پس از تعریف خودکشی و پیش­گیری از خودکشی این سوال به ذهن متبادر می‌شود که آیا مراحل پیش­گیری از خودکشی بهتر است در قالب یک استراتژی (Strategy) تدوین گردد یا در قالب یک برنامه (Plan) و یا طرح (Program)؟ هم­چنین آیا این سه واژه معادل هم هستند یا اساساً تفاوت‌هایی دارند؟ در ادامه به تعریف و شرح تفاوت­های این سه واژه می­پردازیم.
اگرچه هر سه واژه Strategy، Plan و Program به معنای روش­های رسیدن به هدف و نتیجه مورد نظر ترجمه می­شوند، اما در حقیقت دارای تفاوت­های زیادی هستند که دانستن این تفاوت­ها از سوی سازمان­های تدوین­گر اجزاء پیش­گیری از خودکشی حائز اهمیت می­باشد. برنامه یا Program یک فرآیند مدیریتی بلند مدت و متشکل از پروژه­های متعدد و دقیق بوده و برای رسیدن به نتایج و اهداف خاصی طراحی می‌شود. در این تعریف واژه پروژه (Project) نیز به مفهوم مجموعه فعالیت­های موقت و هدف‌مند است. طرح یا نقشه راه یا Plan یک برنامه عملیاتی را شرح می­دهد که کوتاه مدت بوده و برای رسیدن به یک خروجی خاص در یک بازه زمانی مشخص تبیین می­گردد که امکان انحراف از مراحل یک طرح پس از تدوین آن وجود ندارد] 31[. اما استراتژی (Strategy) یک فرآیند نیست بلکه مجموعه‌ای از مراحل گام به گام صرف نظر از آهنگ زمانی برای تحقق هدف مورد نظر می­باشد که انعطاف پذیر بوده و در زمان نیاز امکان سازگار شدن و تطابق مراحل و اجزای آن با شرایط پیش رو وجود دارد]31[. استراتژی در مواقعی که خلاقیت، ابداع و همکاری در تحقق هدف و نتیجه مهم باشد، به­کار برده می­شود. به­طور کلی یک استراتژی شامل 6 مرحله تعیین یک سوال مشخص،  آگاهی از وضعیت و شرایط موجود، پی بردن به علل ایجاد وضعیت فعلی، جست­جوی راهکارهای بالقوه خروج از شرایط موجود، اقدام به تغییر وضعیت و ارزیابی می­باشد. بنابراین، به­نظر می‌رسد واژه استراتژی نسبت به دو واژه برنامه و طرح از جامعیت بیش­تری در راستای تبیین مسیر تحقق اهداف برخوردار است ]31.[ از همین­رو واژه استراتژی تعبیری کامل­تر است، که تدوین دقیق آن می­تواند تمام جنبه­ها و ابعاد پیش­گیری از خودکشی را پوشش دهد. در ادامه به شرح و بسط این نکته می­پردازیم که اساساً تدوین یک استراتژی جامع پیش­گیری از خودکشی چه ضرورتی دارد.
ضرورت تدوین یک استراتژی ملّی جامع پیش­گیری از خودکشی
سازمان بهداشت جهانی ضرورت تدوین استراتژی ملی پیش­گیری از خودکشی را در قالب 10 مزیت در سال 2018 میلادی منتشر کرده است. این مزایا به شرح زیر می­باشند ]32[:
1- یک استراتژی ملّی، نه تنها دامنه و بزرگی مشکل را تعیین می­کند بلکه مشخص می­نماید که رفتار خودکشی یک مشکل عمده سلامت عمومی است ]32 .[
2- یک استراتژی جامع پیش­گیری از خودکشی، به تعهد دولت برای رسیدگی به آن تأکید می­کند ]32[.
3- یک استراتژی منسجم، چارچوبی را ارائه می دهد که تمام جنبه های مختلف پیش­گیری از خودکشی را شامل می­شود ]32[.
4- یک استراتژی، راهنمای جامعی را در خصوص فعالیت­های کلیدی پیش­گیری از خودکشی، مبتنی بر شواهد فراهم می­نماید ]32[.
5- یک استراتژی، ضمن شناسایی دروازه­بانان کلیدی جامعه  (Gatekeepers)و تقسیم وظایف و مسئولیت­های خاص بین آن­ها، بر لزوم هماهنگی بین اعضای تیم­های تدوین و اجرای برنامه پیش­گیرانه نیز تأکید دارد ]32[.
6- یک استراتژی، منابع مالی و انسانی مورد نیاز برای مداخلات را مشخص می­نماید ]32[.
7- یک استراتژی، حمایت، اطلاع رسانی و ارتباطات رسانه­ای را شکل می­دهد ]32[.
8- یک استراتژی، چارچوب قوی برای نظارت و پشتیبانی را پیشنهاد می­کند و به‌ همین دلیل منجر به ایجاد حس مسئولیت پذیری مسئولان حیطه پیش­گیری از خودکشی می­گردد ]32[.
9- یک استراتژی، شکاف­های مهم و اساسی در سیستم ارائه خدمات سلامت روان، نظام جمع آوری اطلاعات و قوانین موجود را تعیین می­نماید] 32[.
10- یک استراتژی، زمینه را برای اجرای برنامه­های تحقیقاتی در مورد رفتار خودکشی فراهم می­­کند­ ]32[.
مروری براقدامات و استراتژی­های تدوین شده و اجرا شده در زمینه پیش­گیری از خودکشی در کشورهای مختلف:
سابقه پیش­گیری از خودکشی در آمریکا به اواخر دهه 1960میلادی مربوط می­شود، که شبکه­ای مشتمل بر 300 مرکز پیش­گیری از خودکشی در ایالات متحده تأسیس شد. هم­چنین بیمارستان­ها و واحدهای سرپایی در راستای رسیدگی به بحران گرایش شدید برخی افراد به خودکشی، خطوط تلفن اضطراری دایر کردند. مبنای این اقدام بر این اساس بود که اگر کسی در دسترس فرد خودکشی گرا باشد که با او صحبت کند، می‌توان از خودکشی او جلوگیری کرد ]33[. در همین دهه انجمن‌ها و مؤسساتی نیز در آمریکا در زمینه پیش­گیری از خودکشی آغاز به فعالیت نمودند که از مهم­ترین آن­ها می­توان به انجمن بین‌المللی پیش­گیری از خودکشی (International association for suicide prevention ;IASP) اشاره نمود که در ادامه به به شرح کامل فعالیت­ها و اقدامات جهانی این انجمن در زمینه پیش­گیری از خودکشی می­پردازیم ]33 ،32.[
انجمن بین‌المللی پیش­گیری از خودکشی (یاسپ) یک سازمان خصوصی و غیر انتفاعی است که از سال 1961 و به منظور انجام فعالیت­­های علمی حول محور پیش‌گیری و کاهش رفتار خودکشی تأسیس گردید. از جمله اهداف این انجمن می‌توان به تلاش برای ارتقاء آگاهی درباره­ مسائل مربوط به خودکشی و رفتار انتحاری در سراسر جهان، فراهم کردن یک فضای مشترک برای همه­ افراد و گروه­هایی که در زمینه­ خودکشی فعالیت می­کنند، پیش­گیری و مداخله در بحران به­منظور به اشتراک گذاشتن و تبادل دانش، مهارت‌ها و تجربیات و تحکیم همکاری­ها، تشویق افراد به تبادل تجربه، دانش و مهارت­های کسب شده در کشورها و مناطق مختلف جهان به منظور اقدام مؤثرتر در زمینه­ خودکشی، ترویج اندیشه­ تأسیس سازمان­های ملّی به منظور پیش­گیری از خودکشی، تسهیل ترویج گسترده­تر اصول پیش­گیری از خودکشی به صورت کارآمد در میان گروه­های حرفه­ای و عموم مردم و ترویج برنامه­های تحقیقاتی به­ویژه آن­هایی که از طریق همکاری­های بین­المللی قابل پیگیری هستند، اشاره نمود. در حال حاضر بیش از 50 کشور عضو این انجمن هستند ]34-33[.
یکی از فعالیت­های مهم یاسپ، اعلام روز دهم سپتامبر (نوزدهم شهریورماه) به‌عنوان روز جهانی پیش­گیری از خودکشی است. انجمن هر سال به این مناسبت، کنگره­ای را برگزار می­کند و فرصت مناسبی را برای اندیشمندان، محققان و حتی علاقه­مندانی که عضوی از اعضای خانواده یا دوستان خود را بر اثر خودکشی از دست داده­اند، فراهم می­کند تا نتایج تحقیقات، دانش و تجربیات خود را به اشتراک بگذارند و به راهبردهایی به منظور پیش­گیری، مداخله و درمان خودکشی دست یابند ]34[.
تاریخچه تدوین استراتژی پیش­گیری از خودکشی در سطح جهانی به اوایل دهه 1990 بر می­گردد که سندی با عنوان "پیش­گیری از خودکشی: دستورالعمل­هایی برای تدوین و پیاده سازی استراتژی های ملّی" توسط سازمان ملل متحد و پس از مشورت با متخصصین رشته‌های گوناگون و هم­چنین با پشتیبانی فنی سازمان بهداشت جهانی (;WHO World Health Organization) منتشر شد. این سند بر لزوم همکاری­های بین بخشی، تبیین اهداف چند سطحی، نظارت و بررسی مداوم و شناسایی عوامل خطر و عوامل محافظت کننده رفتار خودکشی، به عنوان ابزار­های مؤثر در استراتژی پیش­گیری از خودکشی تأکید می­کند. آگاهی­های جهانی در خصوص رفتار خودکشی بعد از انتشار این سند به­ طرز چشم­گیری افزایش یافت ]32[.
کشور سوئد در سال 2006، کشور اوگاندا در سال 2007، کشور ژاپن در سال­های 2004-2001 و کشور هنگ کنگ در سال 2009 برنامه­ها و مداخلات پیش­گیرانه­ای در زمینه رفتار خودکشی تدوین کرده و به اجرا رساندند. اما متأسفانه گزارشی از ارزشیابی استراتژی­های اجرا شده در دست نیست ]16،27[.
سازمان بهداشت جهانی و 27 کشور عضو اتحادیه اروپا در سال 2008 معاهده­ای را در خصوص اجرای استراتژی پیش­گیری از خودکشی امضاء نمودند. این استراتژی بر 5 اصل استوار است : 1- ارتقاء آموزش و پرورش دروازه­بانان جامعه (Gatekeepers) و متخصصین سلامت، 2- محدودیت دسترسی به ابزارهای خودکشی، 3-افزایش آگاهی جمعیت عمومی در رابطه با بهداشت روان، 4- کاهش عوامل خطر خودکشی نظیر مقابله با سوء مصرف الکل و دخانیات، افسردگی و استرس، 5- فراهم آوردن مکانیسم حمایت اجتماعی مطلوب برای افراد در معرض خطر رفتار خودکشی ]27[.
سال 2013 میلادی طرح جامع پیش­گیری از خودکشی برای سالهای 2020-2013 میلادی توسط WHO تدوین به تصویب مجمع جهانی بهداشت رسید. هدف از تدوین این طرح کاهش ده درصدی موارد خودکشی تا سال 2020 بود و بر این نکته تأکید می نمود که خودکشی قابل پیش­گیری است و نه تنها برای افراد و اعضای خانواده بلکه برای رفاه جامعه، نظام مراقبت سلامت و حتی اقتصاد جوامع نیز حائز اهمیت است ]32[.
در سال 2014 سازمان جهانی بهداشت گزارشی را با عنوان: "پیش­گیری از خودکشی، یک ضرورت جهانی"، منتشر ساخت. این گزارش 12 جزء ضروری تدوین یک استراتژی مناسب برای پیش­گیری از خودکشی را شامل می­شود. اجزای این گزارش به این شرح است: 1- برقراری سیستم جامع جمع آوری داده­های خودکشی و نظارت برآن، 2- کاهش دسترسی به ابزارهای خودکشی نظیر مکان­های مرتفع، سموم، سلاح گرم و داروها، 3- گزراش صحیح موارد ارتکاب به خودکشی از طریق وسایل ارتباطی از جمله رادیو، تلویزیون، وسایل ارتباط چاپی و وسایل ارتباط اجتماعی، 4- افزایش دسترسی به نظام مراقبت جامع افراد در معرض خطر رفتار خودکشی، 5- آموزش دروازه­بانان جامعه (Gatekeepers)، به عنوان افرادی که در شناسایی اولیه افراد دارای افکار خودکشی نقش به‌سزایی دارند نظیر معلمان، کادر بهداشت و درمان، علمای مذهبی و نیروهای انتظامی، 6- بهبود مراقبت­های بالینی و مداخله ای به خصوص برای افراد اقدام کننده به خودکشی که به بیمارستان مراجعه می کنند و ارزیابی خدمات ارائه شده به آن­ها، 7- مداخله در بحران و حصول اطمینان از این که افراد در مواقع بحرانی به مراقبت­های اضطراری بهداشت روان از طریق خطوط تلفن کمکی و یا اینترنت دسترسی دارند، 8- مداخله پس از بحران، به­صورت اجرای خدمات حمایتی، مراقبتی وتوان­بخشی برای افراد اقدام کننده به خودکشی و نزدیکان آن­ها، 9- آگاهی بخشی به عموم جامعه در راستای درک این نکته که خودکشی قابل پیش­گیری است، 10- کاهش انگ اجتماعی افراد اقدام کننده به خودکشی و از بین بردن تبعیض در ارائه خدمات به آن­ها، 11- نظارت و هماهنگی برنامه های آموزشی و پژوهشی در زمینه رفتار خودکشی، 12- تخصیص هزینه­های اقتصادی به ویژه از سوی دولت­ها برای پشتیبانی از 11 جزء دیگر ]30، 27[.
رویکردهای نظام­مند چندترکیبی (Multi-component approaches)، عنوان یک استراتژی مدرن پیش­گیری از خودکشی است، که سنگ بنای آن در ابتدا توسط شورای عالی ملّی پیش­گیری از خودکشی(National Action Alliance for Suicide Prevention ;NAASP) در آمریکا بنا نهاده شد ]35[. امروزه تدوین و اجرای بخش­هایی از این استراتژی به­صورت ملّی به کشورهایی نظیر استرالیا نیز گسترش یافته­ است. همان­طورکه از نام این استراتژی برمی­آید، مشتمل بر رویکردها و مدل­های مختلفی برای پیش­گیری از خودکشی می­باشد. این استراتژی، ترکیبی از رویکردهای پیش­گیرانه در سطح افراد در معرض خطر رفتار خودکشی یا کارکنانی که کار آن­ها به نحوی با بحران خودکشی گره خورده است، تا رویکردهای گسترده­تر اجتماعی نظیر افزایش آگاهی عمومی درباره خودکشی و کاهش دسترسی به ابزار و وسایل خودکشی، می­باشد ]38-35[. اساس این استراتژی رویکرد-محور است و جامعه، مدرسه، نظام مراقبت های اولیه، اورژانس، واحدهای درمانی سرپایی، واحدهای ارائه دهنده خدمات بهداشت روان و مراکز مشاوره را هدف قرار می­هد ]35[. این استراتژی شامل مدل­های مختلف برای مقابله با خودکشی از جمله "مدل طول عمر LifeSpan" در اسکاتلند، "مدل شورای عالی مقابله با افسردگی اروپا European Alliance Against Depression ;EAAD" در اروپا، "مدل خودکشی در سطح صفر  Zero Suicide model" در آمریکا و مدل "زندگی را انتخاب کن Choose Life" در استرالیا، است ]38-35[. به­طور کلی، تنها دو مدل EAAD و LifeSpan شامل مداخلات مبتنی بر جامعه و در سطح جمعیت بودند و با تشکیل تیم­هایی تحت عنوان دروازه­بانان جامعه (Gatekeepers) در مناطق مختلفی به اجرا رسیدند. هم­چنین تنها مدلی که در آن، مداخلاتی برای پیش­گیری از خودکشی مبتنی بر جمعیت مدارس در نظر گرفته شده بود، مدل LifeSpan، می­باشد ]35[.
شواهد حاکی از آن است که استراتژی نظام­مند چندترکیبی، احتمالاً مؤثرترین راه کاهش میزان خودکشی است، هرچند که در عمل دارای مشکلاتی و ایراداتی نیز بوده است ]39[. در ادامه به اختصار، اجزاء مدل های استراتژی نظام­مند چندترکیبی پیش­گیری از خودکشی را شرح خواهیم داد.
EAAD یا مدل شورای عالی مقابله با افسردگی اروپا: قدیمی­ترین جزء استراتژی نظام­مند چندترکیبی پیش­گیری از خودکشی، مدل EAAD می­باشد که نخستین بار در سال 2001 در شهر نورنبرگ Nuremberg اجرا گردید و طبق نتایج به­دست آمده از میزان بازدهی اجرای آن، منجر به کاهش حدود 20 درصد از موارد رفتار خودکشی طی سال­های 2002-2001 میلادی در این شهرگردید ]36[. از آن پس، تا سال 2004 میلادی، شانزده کشور اروپایی دیگر نیز به تأسیس شورای عالی مقابله با افسردگی پرداختند. این مدل، ضمن تأکید بر تحقق ارتقاء بهداشت روانی عموم افراد جامعه به عنوان هسته مرکزی اهداف پیش­گیری از خودکشی،  بر کاهش دسترسی به ابزار و وسایل خودکشی و هم­چنین تربیت نیروهای مشاوره برای غربال­گری افراد در معرض خطر خودکشی و ارائه خدمات حمایتی به آ­ن­ها نیز تأکید دارد ]36[.
مدل Choose Life یا مدل "زندگی را انتخاب کن": این مدل از انواع مدل­های استراتژی نظام­مند چندترکیبی پیش­گیری از خودکشی است، که به­صورت ملّی National و محلیLocal ، در سال 2002 میلادی و در کشور اسکاتلند Scotland با هدف بهبود سلامت روان افراد و کاهش 20 درصدی موارد خودکشی، طی ده سال اجرا شد ]37[. این مدل دارای دو فاز عملیاتی بود. فاز اول در سطح محلی local و با در نظر گرفتن گروه­های هدف از جمله کودکان، جوانان و به­ویژه مردان جوان، افراد مبتلا به بیماری­های روانی، معتادان، افراد با سابقه اقدام به خودکشی، بازماندگان فرد خودکشی کرده، زندانیان، افراد ورشکسته و بیکار، افراد بی­خانمان و تبعیدشدگان، و برای رسیدن به اهدافی نظیر پیش­گیری و مداخله به­موقع در زمینه خودکشی، فراهم آوردن حمایت­های روانی و انگیزش روح امید و پویایی در افراد، بهبود تجارب شخصی افراد از دوران کلیدی زندگی نظیر دوران جوانی، افزایش آگاهی عموم مردم در مورد خودکشی و نحوه برخورد با افراد دارای ناراحتی­ها و مشکلات روانی، پشتیبانی از رسانه‌ها در زمینه آگاهی بخشی به مردم در مورد راهکارهای پیش­گیری از خودکشی، ارائه بهترین عملکرد برای مداخله در بحران در زمینه خودکشی، طی سال­های 2006-2003میلادی اجرا گردید ]40[. فاز دوم با در نظر گرفتن همان گروه­های هدف، اهداف و اصول فاز اول، اما در سطح ملّی National و طی سال­های 2013-2006 میلادی اجرا گردید. اصول استراتژی Choose Life بر 5 اصل استوار بود: 1- تقسیم وظایف  Shared Responsibility و جلب مشارکت عموم مردم و بخش­های خصوصی، 2- رهبری مؤثرEffective Leadership  و اجرای استراتژی  Choose Lifeاز طریق فراگیری دانش مدیریت و عمل به دو رویکرد مدیریتی از "پایین به بالاBottom up" و "از بالا به پایین Top down"،  3- تمرکز بر گروه­های در معرض خطر بالای رفتار خودکشی Focus on Priority Groups، 4- ارتقاء کیفیت به­صورت مداومContinuous Quality Improvement  از طریق نظارت، ارزیابی و نتیجه­گیری از یافته­های موجود و به­روز رسانی اطلاعات در زمینه پیش­گیری از خودکشی ]40 ،37[.
Zero Suicide model ;ZS یا مدل خودکشی در سطح صفر: این مدل با هدف پرکردن شکاف بین علم Science و عمل Practice در زمینه پیش­گیری از خودکشی و ارتقاء آگاهی پزشکان و کادر درمانی از نحوه ارائه مداخلات و خدمات مناسب به گروه‌های هدف خودکشی در آمریکا، تدوین گردید ]38[. این مدل از سازمان­های مختلف برای پیوستن به پویش "جامعه خودکشی در سطح صفر، Zero suicide community" دعوت می­کند، تا در پیش­برد اهداف آن همکاری نمایند ]38[. اجزاء تدوین شده در این مدل، بر شناسایی و درمان مبتلایان به افسردگی و افراد دارای افکار خودکشی، کاهش دسترسی به وسایل خودکشی، آموزش دروازه­بانان جامعه به ­ویژه معلمان مدارس تأکید می­نمایند. به­طور کلی مدل ZS دارای 7 عنصراست که 4 عنصرآن به بهترین شیوه­های درمانی بیماران روانی که باید تحت درمان قرار گیرند، و سه عنصر دیگر نیز به شیوه سازمان­دهی و آموزش عوامل اجرایی این مدل نظیر کارکنان بهداشتی-درمانی می­پردازد ]38[. اجزاء عملیاتی این مدل نیز شامل سه بخش ارزیابی Assess، مداخله Intervene و پایش Monitor  می باشد. در مرحله ارزیابی، پس از غربال­گری افراد درمعرض خطرخودکشی، ارزیابی خطر خودکشی در آن­ها و تریاژ Triage افراد، به تعیین سطح خطر خودکشی بر اساس مقیاس ضعیف، متوسط و شدید پرداخته می­شود. مدل ZS در مرحله مداخله به ارائه خدمات روان درمانی ومشاوره به افراد اقدام کننده به خودکشی، توسط کادر توانمند و آموزش دیده­ای که از قدرت برقراری ارتباط بالایی با افراد دارای مشکلات روانی برخوردار هستند، می­پردازد. هم­چنین، مرحله مداخله، شامل ارائه خدمات پیش­گیرانه طولانی مدت به افراد دارای سابقه خودکشی، نظیر برگزاری جلسات مشاوره حضوری و آموزش‌های روانی چهره به چهره Face to face psycoeducation نیز می­شود. مرحله پایش نیز شامل ملاقات­های هفتگی مشاوران با افرادی که از خودکشی جان سالم به در برده­اند، انجام چک­آپ­های روانی تا 72 ساعت پس از ترخیص افرادی که اقدام به خودکشی کرده­اند از بیمارستان، توسط واحدهای سلامت روان سرپایی و ارائه مراقبت­های روانی به فاصله زمانی حدأقل سه ماه یک ­بار به افراد در معرض خطر خودکشی و افراد دارای سابقه خودکشی، می­شود ]38[.
LifeSpan یا مدل طول عمر: این مدل در ابتدا با توسعه تحقیقات در زمینه پیش­گیری از خودکشی و با هدف یافتن شواهدی از جدیدترین مداخلات موفق صورت گرفته­ درکاهش خودکشی، پایه ریزی شد، سپس بر اجرای همزمان 9 مداخله مبتنی بر شواهد با همراهی دولت برای ایجاد هماهنگی در اجرای این مداخلات، تمرکز یافت ]35[. مهم­ترین مداخلات این مدل شامل تشکیل تیم­هایی با همکاری آموزش و پرورش، سازمان­های خصوصی، نیروهای انتظامی و گروه­های اجتماعی است. این تیم، متعهد است تا افراد دارای سابقه خودکشی را تحت پوشش اقدامات حمایتی خود قرار داده و به نظارت منظم و ارزیابی نتایج اجرای مدل LifeSpan، بپردازد ]35[. براساس پیش­بینی شورای عالی تحقیقات پیش­گیری از خودکشیCouncil Centre of Research in Suicide Prevention انتظار می­رود، اجرایی شدن این مدل حدود 21 درصد از مرگ‌های ناشی از خودکشی و 30 درصد از موارد اقدام به خودکشی را کاهش دهد ]35[. مدل Life Span از جدیدترین مدل­هایی است که به رویکرد نظام­مند چندترکیبی پیش­گیری از خودکشی افزوده شده است و در استرالیا و از سال 2011 میلادی به اجرا در آمده است ]35[.
Platt و همکاران نیز در سر مقاله­ای (Editorial) که در سال 2019 و با عنوان "استراتژی­های ملی پیش­گیری از خودکشی: پیشرفت­ها و چالش­ها" به رشته تحریر درآوردند، ضمن تأکید بر ضرورت­ها  و اجزاء مورد نیاز عنوان شده از سوی سازمان جهانی بهداشت برای تدوین یک استراتژی ملّی پیش­گیری از خودکشی، به این نکته اشاره می­نمایند، که بر اساس شواهد موجود قوی­ترین اثر پیش­گیرانه از بین اجزای یک استراتژی ملّی پیش­گیری از خودکشی موجود مربوط به مداخلات ساختاری ((Structural intervention در مناطق داغ خودکشی (نظیر پل­ها، ساختمان­های بلند و ایستگاه­های راه‌آهن) بوده است. هم­چنین، ضعیف­ترین تأثیر پیش­گیرانه متعلق به برنامه­های زمینه محور(Setting-based programs)  مانند برنامه­های آموزشی و مداخله ای اجرا شده در مدارس، محیط کار و زندان ها، لیتیوم درمانی، درمان شناختی – رفتاری (Congenitive Behavioral Therapy ;CBT) و درمان دیالکتیکی (Dialectical Behavioral Therapy ;DBT) بوده است ]41-42[.
هدف شماره 3.4 از مجموعه اهداف سند چشم انداز توسعه پایدار 2030 که نمایندگان دولت­ها در مجمع عمومی سازمان ملل متحد به تصویب رسانیدند، در خصوص کاهش مرگ و میر ناشی از بیماری­های غیرواگیر می­باشد و میزان خودکشی به عنوان یک شاخص جهت ارزیابی این هدف عنوان شده است که خود نشان از اهمیت مقوله خودکشی دارد ]32[.
مروری بر استراتژی­های ملّی پیش­گیری از خودکشی در کشور ایران:
بیش از یک دهه از از شروع اجرای برنامه آزمایشی پیش­گیری از خودکشی در منطقه خرم­آباد در کشور جمهوری اسلامی ایران می گذرد. هدف از این برنامه شناسایی به موقع و درمان افسردگی بود. در سال 2009 این برنامه در دو منطقه دیگر از کشور ایران اجرا شد و ارزیابی­ها نشان داد که اجرای این برنامه پیش­گیرانه در کاهش موارد خودکشی مژثر بوده است ]32[.
در سال 2010 استراتژی ملی پیش­گیری از خودکشی در ایران با عنوان: برنامه های ثبت موارد خودکشی و پیش­گیری از خودکشی، تدوین گردید و مقرر شد که سیستم مراقبت سلامت و بهداشت عمومی عهده دار اجرای آن گردد. هدف استراتژی ملّی پیش­گیری از خودکشی در ایران، کاهش رفتارهای خودکشی در جمعیت عمومی تحت پوشش سیستم مراقبت اولیه سلامت و بهداشت بود. این استراتژی در 5 بخش با نام­های استراتژی خدماتی، اجرایی، آموزشی، درمانی و پژوهشی به شرح زیر تدوین یافت ]32[.
الف) استراتژی خدماتی: این بخش از استراتژی ملّی پیش‌گیری از خودکشی مشتمل بر ورود برنامه ملّی پیش‌گیری از خودکشی به سیستم مراقبت سلامت و بهداشت عمومی، ارائه خدمات مشاوره، ارتقاء خدمات حمایتی و درمانی و تقویت سیستم ارجاع افراد در معرض خطر از طریق آموزش دروازه­بانان جامعه (Gatekeepers) و کارکنان نظام بهداشت و درمان بود ]32[.
ب) استراتژی اجرایی: تعیین شخص مسئول، ایجاد گروه­های پیش­گیری با اهداف چندگانه در سطح ملّی و استانی از اهداف این بخش محسوب می­شدند ]32[.
ج) استراتژی آموزشی: ارتقاء آگاهی­های عمومی در خصوص شیوه مقابله با استرس­های روزانه و تقویت مهارت­های زندگی، برگزاری کارگاه­های آموزشی، تهیه مقالات آموزشی ویژه خانواده­ها و دروازه­بانان جامعه و تبیین دستورالعمل­هایی برای رسانه­ها، همگی از موارد اشاره شده در بخش آموزشی استرتژی ملّی پیش­گیری از خودکشی در کشور ایران بودند ]32[.
د) استراتژی درمانی: این بخش شامل شناسایی افراد در معرض خطر، ارائه خدمات مشاوره و پیگیری خدمات روان درمانی در افراد با سابقه اقدام به خودکشی پس از ترخیص از بیمارستان می­شد ]32[.
ه) استراتژی پژوهشی: این بخش نیز شامل بررسی و مرور شواهد اپیدمیولوژیک خودکشی درایران، اجرای مطالعات تحلیلی و سبب شناسی در زمینه خودکشی، تعیین و ارزیابی علل بروز رفتار خودکشی، ارزیابی تأثیر هر نوع مداخله درمانی، ارزیابی آگاهی و نگرش جمعیت عمومی و پرسنل سیستم بهداشت و درمان نسبت به پدیده خودکشی، بود ]32[. متأسفانه از بودجه تخصیص داده شده به طرح ملّی پیش­گیری از خودکشی در ایران، چارچوب زمانی و همچنین ارزیابی میزان موفقیت این طرح اطلاعاتی در دست نیست که بی­شک پاسخ به این نکات مبهم، همّت و تلاش مسئولان و اطلاع رسانی آنان را می­طلبد ]32[.
اطلاعات موجود در خصوص نتایج پیاده سازی استراتژی­های ملّی پیش­گیری از خودکشی
متأسفانه تحقیقات صورت گرفته پیرامون کارسازی و هزینه- اثربخشی استراتژی های ملّی پیش­گیری از خودکشی اجرا شده، بسیار محدود و اندک است] 41[. بر اساس سر مقاله نگاشته شده توسط Platt و همکاران تنها دو مطالعه به اندازه­گیری و بررسی تأثیرات اجرای استراتژی های ملّی پیش­گیری از خودکشی در چندین کشور پرداخته اند. مطالعه De  Leo و همکاران که در سال 2004 روند میزان­های خودکشی زنان و مردان چهار کشور فنلاند، سوئد، استرالیا و نروژ را قبل و بعد از اجرای استراتژی ملّی پیش­گیری از خودکشی بررسی نموده است. این مطالعه تأثیر مثبت اجرای استراتژی پیش­گیری از خودکشی را بر کاهش میزان­های خودکشی در مردان و زنان کشور نروژ، زنان کشور استرالیا و مردان کشور سوئد گزارش نمود. اما این مطالعه دارای چند محدودیت روش شناختی نیز بود که به اذعان نویسندگان آن، فقدان تجزیه و تحلیل کوواریانس برای متغیرهای مخدوش­گر مهم­ترین ضعف و محدودیت مطالعه بود. در نهایت نویسندگان مطالعه مذکور نتیجه گیری می­کنند که شواهد بیشتر دالّ بر اثرات منفی استراتژی­های اجرا شده در این چهار کشور نسبت به تأثیرات خنثی یا مثبت آن­ها می­باشد ]43[.
Matsubayashi و همکاران در سال 2011 مطالعه­ای با طراحی اکولوژیک جهت پاسخ­گویی به این سوال که آیا کاهش معنادار آماری در میزان­های خودکشی بعد از پیاده سازی استراتژی پیش­گیری از خودکشی نسبت به قبل از اجرای آن وجود دارد؟، انجام گردید. نمونه مورد مطالعه این تحقیق شامل 21 کشور بود ]44[. از نقاط قوت آن، در نظر گرفتن کشورهایی به عنوان گروه کنترل برای متغیرهای اقتصادی، اجتماعی و سیاسی می­باشد. محققان این مطالعه نتیجه­گیری کردند که پیاده سازی استراتژی ملّی پیش­گیری از خودکشی صرف نظر از شکل آن، می­تواند در کاهش میزان خودکشی مؤثر واقع گردد ]44[. 
جمع‌بندی
 خودکشی، رفتار پیچیده­ای است که ماهیت چند بعدی دارد. لذا، تدوین یک استراتژی جامع پیش­گیری از آن نیازمند مراحل و تلاش­های چند سطحی است. اگرچه کلیت یک استراتژی پیش­گیری ازخودکشی در تمام جوامع چارچوب مشابهی دارد، اما از آن­جا که میزان متفاوتی از رفتار خودکشی در شرایط فرهنگی، جغرافیایی، سنی، جنسی، شغلی و یا حتی فصلی گوناگون گزارش شده است. لذا، تدوین جزئیات هر برنامه پیش­گیری از خودکشی باید به تناسب ویژگی­های فرهنگی، مذهبی، بومی و جغرافیایی هر جامعه صورت پذیرد ]45[.
از همین نظر اولین گام و مهم­ترین گام در خصوص پیش‌گیری از خودکشی، تبیین دقیق تعریف و مفهوم رفتار خودکشی با در نظر گرفتن شرایط فرهنگی، اجتماعی و جغرافیایی هر جامعه، و آگاهی از رایج­ترین روش­های خودکشی و عوامل خطر آن در هر منطقه می­باشد. گام دوم، تعیین دقیق و هوشمندانه مراحل رفتار خودکشی، شامل شکل­گیری افکار خودکشی، برنامه‌ریزی برای خودکشی و اجرای رفتار خودکشی است، با در نظر گرفتن این نکته که رفتار خودکشی قابل پیش­گیری است. گام سوم اصلاح و یکپارچه سازی سیستم ثبت و گزارش رفتار خودکشی در هر جامعه به ویژه جوامع در حال توسعه می­باشد. برآورد موارد خودکشی و اقدام به خودکشی کم­تر از مقدار واقعی و ارائه آمار ناقص و یا دارای هم­پوشانی از سوی ارگان های مختلف از موانع تدوین یک برنامه صحیح پیش­گیرانه است. توصیه می­شود قوانینی در خصوص لزوم ثبت صحیح و دقیق داده­های خودکشی از سوی مسئولین وضع گردد. گام چهارم، موازی‌سازی فرآیند تدوین استراتژی پیش­گیری از خودکشی و ارزشیابی آن می­باشد. به بیان دیگر یک تیم متخصص باید به تنظیم استراتژی و یک تیم متخصص دیگر به طور هم­زمان به ارزیابی اجرای استراتژی پیش­گیری از خودکشی بپردازد. گام پنجم، راه­ اندازی مراکز و کمپین­های پیش­گیری از خودکشی و مرتبط ساختن این مراکز با دانشگاه­ها جهت آگاهی اعضای مراکز و کمپین­ها از نتایج تحقیقات به روز دانش­پژوهان در زمینه خودکشی می­باشد. به­این نحو هر جامعه پیش از تدوین استراتژی پیش­گیری از خودکشی، نخست نیازمند اجرای 5 گام اساسی فوق می­باشد ]47-45 ،30 ،27 ،16[.
 

, i

مرحله بعد مربوط به تدوین استراتژی همه جانبه پیش‌گیری از خودکشی می­باشد، که این منوط به به شناخت دقیق سطوح پیش­گیری از خودکشی است. چرا که هر مرحله از رفتار خودکشی اقدام پیش­گیرانه خاص خود را می­طلبد. پیش­گیری سطح اول با شناسایی عوامل خطر خودکشی نظیر فقر، بیکاری، مشکلات روحی، اعتیاد و تلاش برای کاهش و حذف این عوامل به انجام می­رسد. هم­چنین، کاهش دسترسی به ابزار خودکشی، آموزش عمومی و آموزش اختصاصی کادر بهداشت و درمان و دروازه­بانان جامعه (Gatekeepers) در خصوص رفتار خودکشی، توانمندسازی متخصصین حوزه سلامت در تشخیص بیماران مبتلا به افسردگی و دارای افکار خودکشی و آموزش روزنامه نگاران مسئول گزارش رفتار خودکشی نیز در پیش­گیری سطح اول می­گنجد. پیش­گیری سطح دوم به مداخله در بحران تأکید می­کند و با هدف شناسایی افراد دارای افکار خودکشی و اجرای مراقبت و مداخلات لازم نظیر آموزش، مشاوره، ارتقاء مهارت حل مسئله و بهبود کیفیت حمایت اجتماعی و خانوادگی برای آن­ها شکل می­گیرد.
پیش­گیری مرحله سوم شامل اقدامات درمانی و مداخله­ای نظیر درمان­های شناختی-رفتاری، معنادرمانی، درمان مذهب­­محور، درمان دیالکتیکی، دارودرمانی، آموزش رفتارهای مقابله­ای مسئله مدار به جای هیجان مدار در رویارویی با مشکلات و پیگیری وضعیت وشرایط آن­ها از طریق تماس تلفنی یا ملاقات های حضوری و برگزاری جلسات مشاوره برای آن­ها، می­شود ]27 ،26[. در مرحله آخر، برقراری یک نهاد نظارتی به­منظور نظارت بر تمام مراحل و گام­های پیشین و ارزشیابی میزان موفقیت و هزینه اثر- بخشی هر مرحله مورد نیاز است ]30، 26[.
شایان ذکر است که میزان موفقیت هر استراتژی پیش­گیری به­ویژه در سطح کلان نیازمند تأمین و تخصیص بودجه اقتصادی مناسب با آن از سوی دولت­ها و سیاست گذاران است ]26[. مراحل تدوین یک استراتژی جامع پیش­گیری از خودکشی توسط نویسندگان این مطالعه در نمودار 2 به تصویر کشیده شده است و حاصل جمع بندی و تخلیص نتایج فوق می­باشد.
در این نمودار، دو رکن اقتصاد و نظارت اجزاء جدایی ناپذیر تمام مراحل یک استراتژی جامع پیش­گیری از خودکشی می­باشند و در حکم حمایت کننده و پشتیبان استرتژی به شمار می­آیند، که بدون محقق شدن این دو رکن تدوین و اجرای سایر مراحل ناممکن می­نماید ]30-26[.

 
 

گام اول: تبیین و تعریف دقیق رفتار خودکشی، رایج­ترین روش­های خودکشی و عوامل خطر مرتبط با آن

گام سوم: تصحیح و یکپارچه سازی نظام ثبت موارد خودکشی و اقدام به خودکشی

گام چهارم: موازی سازی فرآیند تدوین و ارزشیابی برنامه پیش­گیری از خودکشی

گام پنجم: راه‌اندازی مراکز و کمپین های پیش­گیری از خودکشی و مرتبط ساختن آن­ها با مراکز پژوهش­های دانشگاهی جهت آگاهی از جدیدترین یافته­ها در زمینه رفتار خودکشی

اقدامات پیش­گیری سطح اول: شناسایی عوامل خطر خودکشی نظیر فقر، بیکاری، مشکلات روحی، اعتیاد و تلاش برای کاهش و حذف این عوامل، کاهش دسترسی به ابزار خودکشی، آموزش عمومی و آموزش اختصاصی کادر بهداشت و درمان و دروازه­بانان جامعه (معلمین، روحانیون، پلیس) در خصوص رفتار خودکشی، توانمندسازی متخصصین حوزه سلامت در تشخیص بیماران مبتلا به افسردگی و دارای افکار خودکشی، آموزش روزنامه نگاران مسئول گزارش رفتار خودکشی.

اقدامات پیش­گیری سطح دوم: شناسایی و غربال­گری افراد دارای افکار خودکشی و اجرای مراقبت و مداخلات لازم نظیر آموزش، مشاوره، ارتقاء مهارت حل مسئله، بهبود کیفیت حمایت اجتماعی و خانوادگی.

اقتصاد

نظارت

ارکان پشتیبانی کننده :

اقدامات پیش­گیری سطح سوم: اجرای روند درمانی و مداخله­ای نظیر درمان­های شناختی-رفتاری، معنادرمانی، درمان­های مذهب­محور، درمان دیالکتیکی، دارودرمانی، آموزش رفتارهای مقابله­­ای مسئله مدار به جای هیجان مدار در رویارویی با مشکلات، واقعیت­درمانی و الکتروشوک درمانی، برگزاری جلسات مشاوره انفرادی و گروهی، پیگیری تلفنی یا حضوری وضعیت افراد با سابقه اقدام به خودکشی، خدمات حمایتی مشاوره­ای به نزدیکان و بازماندگان اشخاصی که جان خود را بر اثر خودکشی از دست داده­اند. ا

گام دوم: تبیین هوشمندانه مراحل رفتار خودکشی (افکار، برنامه­ریزی و اقدام) ضمن تأکید بر قابل پیش­گیری بودن خودکشی

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

نمودار 2- مراحل تدوین استراتژی جامع پیش­گیری از خودکشی

 
 

کشورهای مختلف، در زمینه پیش­گیری از خودکشی از کجا باید آغاز کنند؟
استراتژی پیش­گیری از خودکشی چند سطحی است و باید همه جانبه باشد به نحوی که نه تنها به همکاری سیستم سلامت و بهداشت عمومی بلکه به همکاری نهادهایی چون آموزش و پرورش، وزارت کار و رفاه اجتماعی، کشاورزی، تجارت، نهادهای سیاسی و قضایی و رسانه­ها نیز نیاز است. همه کشورها باید ابتدا در زمینه پیش­گیری از خودکشی، اهداف، شاخص­ها، جدول زمانی، مراحل مهم و مسئولیت­های بخش‌ها و نهاد­های مختلف را تبیین کرده و سپس مقدار بودجه مورد نیاز را به هر بخش از استراتژی پیش­گیری از خودکشی تخصیص دهند ]32[.
سازمان بهداشت جهانی به کشورهایی که هنوز هیچ­گونه فعالیتی را در خصوص پیش­گیری از خودکشی آغاز ننموده­اند، پیشنهاد می­کند، از آموزش و شناسایی دروازه­بانان جامعه (Gatekeepes)، نظیر معلمان، نیروهای نظامی و انتظامی و روحانیون جامعه، شروع نمایند و اقدامات پیش­گیرانه را با اولویت مناطق نیازمندی که منابع اطلاعاتی از آن­ها در دسترس است ادامه دهند. در کشورهایی که در حال اجرای یک سری برنامه­های پیش­گیری از خودکشی می­باشند توصیه می­شود که پس از ارزیابی وضع موجود و میزان موفقیت برنامه­های اجرا شده، خلأها و نواقص جاری رفع گردد ]32، 31[.
سازمان بهداشت جهانیWHO  به کشورهایی که یک طرح جامع ملّی پیش­گیری از خودکشی را پیاده نموده­اند نیز توصیه می­کند، بر دو عامل ارزیابی و ارتقاء تمرکز داشته باشند. به­روزرسانی داده­های خودکشی و تأکید بر اثربخشی و کارایی مراحل استراتژی پیش­گیری از خودکشی نیز از دیگر موارد پیشنهاد شده توسط سازمان بهداشت جهانی به کشورهای دارای طرح پیش­گیرانه ملّی است ]32[.
به هر روی تهیه و تنظیم اهداف کوتاه مدت، میان مدت و بلند مدت و سپس تخصیص منابع مورد نیاز تأمین این اهداف از ویژگی­های ضروروی هر برنامه پیش­گیری از خودکشی در تمام کشورها است ]32[.
موانع پیش روی مسیر تدوین و اجرای مراحل پیشگیری از خودکشی: به­نظر می رسد موانع مسیر تدوین و اجرای سطوح پیش­گیری از خودکشی در کشورهای در حال توسعه نسبت به کشورهای پیشرفته بیش­تر و متفاوت می‌باشد] 48 ،16[. ثبت و گزارش آمار خودکشی کم­تر از میزان واقعی، ثبت ناقص داده­های خودکشی، فقدان سیستم ثبت واحد و جامع رفتار خودکشی، عدم کفایت نهادهای نظارتی ذی­ربط، سطح نامطلوب آگاهی عمومی از رفتار خودکشی، عدم تخصیص بودجه اقتصادی مطلوب به مسئله خودکشی، ناکارآمدی روش­های غربال­گری، بی­کفایتی نیروهای مسئول تشخیص و درمان افکار خودکشی و بیماری­های روانی ناشی از آموزش و تعلیم غیر تخصصی و ناصحیح، نگاه منفی برخی از جوامع به پدیده خودکشی و جلوگیری از ثبت آن، همگی جزء مهم­ترین موانع پیش روی استراتژی پیش­گیری از خودکشی است ]50 ،49 ،16 ،30 ،1[. به­نظر می­رسد تدوین یک استراتژی جامع پیش­گیری از خودکشی و اجرای مناسب آن به همراه نظارت در راستای مرتفع نمودن موانع پیش رو سودمند واقع گردد ]52 ،51[.
نتیجه‌گیری
تا زمان نگارش این مطالعه در مجموع برای 38 کشور در جهان استراتژی ملّی پیش­گیری از خودکشی شده است. اما متأسفانه سیاست گذاران، دست اندرکاران و محققانی که در زمینه پیش­گیری از خودکشی کار می­کنند. اطلاعات اندکی از نحوه اجرای این استراتژی­های ملّی دارند و هم­چنین در مورد کارسازی و اثربخشی این استراتژی­ها گزارش‌هایی بسیار کمی به ثبت رسیده است. در نظر گرفتن و اعطای جوایز ملّی و بین‌المللی به تحقیقات انجام شده در زمینه ارزیابی اثربخشی استراتژی­های اجرا شده ملّی پیش­گیری از خودکشی می­تواند در جهت جبران خلأهای اطلاعاتی موجود راه­گشا باشد.
 مطالعه حاضر مؤید این نکته است که مسیر تدوین و اجرای استراتژی پیش­گیری از خودکشی دشوار و نیازمند تربیت و به­کارگیری نیروهای متخصص و کارآمد در این زمینه است. عوامل خطر رفتار خودکشی در گروه­های مختلف هر جامعه از جمله سربازان، دانشجویان، شهرنشینان، روستا نشینان، فرقه­ها و قومیت های مختلف با یکدیگر متفاوت می­باشد. پیشنهاد می­شود استراتژی­های پیش­گیری از خودکشی به­صورت هدف­مند و اختصاصی، برای هر یک از گروه­های اجتماعی، به تناسب بسترهای فرهنگی، جغرافیایی و بومی هر منطقه صورت پذیرد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان این مقاله بر خود لازم می­دانند، از زحمات جناب آقای دکتر سید کاظم ملکوتی در به اختیار گذاشتن برخی منابع تشکر و قدردانی کنند.

 
 
References
 

[1] Silverman M, Challenges to classifying suicidal ideations, communications, and behaviours. In: Rory C, Platt S, Gordon J, editors. International handbook of suicide prevention: research, policy and practice. First edition. Weley-blackwell 2011; 1: 11-12.
[2] Kilgus M, Maxmen J, Ward N. Essential psychopathy & Its Treatment. 4^th Edition. New York, Norton & Company ltd 2019; 50-101.
[3] Bakhtar M, Rezaeian M. The Prevalence of Suicide Thoughts and Attempted Suicide Plus Their Risk Factors Among Iranian Students: A Systematic Review Study. J Rafsanjan Univ Med 2017; 15 (11):1061-76.
[4] Krug E. World Report on Violence and Health. Genève . World Health Organization. 2002.
[5] Hajebi A,  Ahmadzad-As M, Davoudi F, Ghayyomi R. Trend of Suicide in Iran During 2009 to 2012: Epidemiological Evidences from National Suicide Registration. Int J Pharm Biol Sci 2016; 10(4): 398-406.
 [6] Preventing suicide A community engagement toolkit- WHO 2018. available at :http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272860/9789241513791-eng.pdf )Last accessed 10 May 2019).
[7] Lu DY , Zhu PP , Wu HY , Yarla NS , Xu B , Ding J  , et al. Human Suicide, Modern Diagnosis Assistance and Magic Bullet Discovery. Cen Nerv Syst Agents Med Chem 2019; 15(1): 102-16.
[8] Morovatdar N, Moradi Lakeh M, Malakouti SK, Nojomi M. Frequency of Methods of Suicide in Eastern Mediterranean Region (EMRO) of WHO: A Systematic Review. Iran J Psychiatry & clinic Psyc 2013; 18(4): 253-60.
[9]  M Sinyor, M Williams, M Vincent, A Schaffer, Paul SF, Gunnell Y. Suicide deaths by gas inhalation in Toronto: An observational study of emerging methods of suicide. J Affect Disord 2019; 243(16): 226-31.
 [10]  KeunPark H,  WonLee J,  YeolLee S, Moon J, Jeon D, HoonShim SE, et al. The Korean Cohort for the Model Predicting a Suicide and Suicide-related Behavior: Study rationale, methodology, and baseline sample characteristics of a long-term, large-scale, multi-center, prospective, naturalistic, observational cohort study. Compr Psychiatry 2019; 88(12): 29-38.
[11] Beckman k, Lindh au, Waern m, Stromsten l, Renberg es, Runeson B, et al. Impulsive suicide attempts among young people–A prospective multicentre cohort study in Sweden. J Affect Disord 2019; 243(15): 421-26.
[12] Nojomi m, Malakouti SK, Bolhari J, Poshtmashhadi M. A Predictor Model for Suicide Attempt: Evidence from a Population-Based Study. Arch Iranian Med 2007; 10 (4): 452 –58.
[13] Monteith Lindsey L, BrownstoneLisa M, Gerber Holly R, Soberay Kelly A, Bahraini N. Understanding suicidal self-directed violence among men exposed to military sexual trauma: An ecological framework. Psyc Men & Masculinities 2019; 20(1): 23-35.
[14] van der Feltz-Cornelis CM, Sarchiapone M, Postuvan V, Volker D, Roskar S, Grum AT, et al. Best practice elements of multilevel suicide prevention strategies: a review of systematic reviews. Crisis 2011; 32(6): 319-33.
[15] Hintikka J, Pesonen T,  Saarinen P, Tanskanen T, Lehtonen J, Viinamäki H.Suicidal ideation in the Finnish general population. A 12 month follow-up study. Soc Psychiatr Epidemiol; 2001; 36(4): 590–94.
[16] Rezaeian M. Suicide Prevention in Developing Countries: A Prioritized Requirement Issue. J Health Syst Res 2013; 9(5): 441-8.
[17] Khadem Rezaiyan M, Jarahi L, Moharreri F, Afshari R, Motamedalshariati S, Okhravi N, et al. Epidemiology of Suicide Attempts in Khorasan Razavi Province, 2014-2015. Iranian J Epid 2017; 13(2) :128-35.
[18] Hajivandi A, Akbarizadeh F janghorbani M. Epidemiology of suicide in province of Bushehr in 2009. J Health Syst Res 2013; 9(11): 1252-61.
[19] Nojomi m, Malakouti SK, Bolhari J, Poshtmashhadi M. A Predictor Model for Suicide Attempt: Evidence from a Population-Based Study. Arch Iranian Med 2007; 10 (4): 452 –58.
[20] Windfuhr K, Kapur N, International perspectives on the epidemiology and aetiology of suicide and self-harm. In: Rory C, Platt S, Gordon J, editors. International handbook of suicide prevention: research, policy and practice. First edition. Weley-blackwell 2011; 2: 34-40.
 [21] Hafezi R, Akbari SH. Prevalence of Suicide and prevention strategies in Khorramabad County in 2011. Silent Offensive C J 2012; 2(1): 89-95. [Farsi]
[22] Jayervand H. Comparison of the Effectiveness of Dialectic Behavioral Therapy and Monotheistic Integrated Psychotherapy on Reducing Suicidal Thoughts and Expression Change in Suicidal Persons. J Ilam Univ Med 2017; 25(5): 91-9.
[23] Donath C , Bergmann C , Kliem S , Hillemacher TH, Baier D. Epidemiology of suicidal ideation, suicide attempts, and direct self-injurious behavior in adolescents with a migration background: a representative study. BMC Pediatrics 2019; 19(45): 1-19.
[24] Einolkamali R, Beyranvand M, Vatani Z. Investigating the relationship between family cohesion in suicidal thoughts and prevention of suicide in adolescents. Monthly Gazette 2017; 21(124): 25-38.
[25] Nabipour Gisi S, Refieepoor A, Alizadeh K. Effectiveness of Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) on Psychological Symptoms in Patients with Cancer. J Res Behav Sci 2018; 16(3): 333-43.
[26] World Health Organization. Preventing Suicide: a Global Imperative. World Health Organization: Geneva, Switzerland. 2014.
[27] Hadlczky G, Wasserman D, Hoven C, Mandell D, Wasserman C, Suicide prevention strategies: case studies from across the globe. In: Rory C, Platt S, Gordon J, editors. International handbook of suicide prevention: research, policy and practice. First edition. Weley-blackwell 2011; 27: 475-83.
[28] R Cox G, Owens CH, Robinson J, Nicholas A, Lockley  A, Williamson M. Interventions to reduce suicides at suicide hotspots: a systematic review. BMC Public Health 2013; 13: 214.
[29] Lu s, Gao w, Huang M, Li L. In search of the HPA axis activity in unipolar depression patients with childhood trauma: Combined cortisol awakening response and dexamethasone suppression test. J Psychiatric Res 2016; 48: 24-30.
 [30] Rezaeian M. A Critical Look at the World Health Organization Report for Suicide Prevention. J Rafsanjan Univ Med 2018; 16(12): 1169-74. [Farsi]
[31] Graham Lock. Functional English Grammar An Introduction for Second Language Teachers. First edition. Jack Rechards Publisher 1996; 110-20.
[32] National suicide prevention strategies: progress, examples and indicators. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Available at:  https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/279765/9789241515016-eng.pdf (Last accessed 10 May 2019).
[33] IASP, World Suicide Prevention Day (WSPD) 2018 – Home. Available at: https://iasp.info/wspd2018 (Last accessed 14 February 2019).
[34] IASP Congresses. Available at: https://www.iasp.info/congresses.php (Last accessed 16 March 2019).
[35] Baker ST, Nicholas J, Shand F, Green R, Christensen H. A comparison of multi-component systems approaches to suicide prevention. Aust Psychiatry J 2018; 26(2): 128-31.
[36] Hegerl U, Wittmann M, Arensman E, Van Audenhove C, Bouleau JH, Van Der Feltz-Cornelis C, et al. The 'European Alliance Against Depression (EAAD)': a multifaceted, community-based action programme against depression and suicidality. World J Biol Psychiatry 2008; 9(1):51-8.
[37] Mackenzie M1, Blamey A, Halliday E, Maxwell M, McCollam A, McDaid D, et al. Measuring the tail of the dog that doesn't bark in the night: the case of the national evaluation of Choose Life (the national strategy and action plan to prevent suicide in Scotland). BMC Public Health 2007; 7: 146.
[38] Labouliere CD, Vasan P, Kramer A, Brown G, Green K, Rahman M, Kammer J, et al. "Zero Suicide" - A model for reducing suicide in United States behavioral healthcare. Suicidologi 2018; 23(1): 22-30.
[39] Fitzpatricka SJ, Hooker C. A ‘systems’ approach to suicide prevention: radical change or doing the same things better?. Public Health Res & Prac 2017; 27(2):1-4.
[40] SPS “CHOOSE LIFE” INITIATIVE REVIEW AND OVERALL EVALUATION REID HOWIE ASSOCIATES March 2006.pdf. Available at: http://www.sps.gov.uk/nmsruntime/saveasdialog.aspx?fileName=Choose_Life_Initiative.pdf. (Last accessed: July 2019)
 [41] Platt S, Arensman E, Rezaeian M. National Suicide Prevention Strategies – Progress and Challenges. Crisis 2019; 40(2): 75-82.
[42] Zalsman G, Hawton, K, Wasserman, D, van Heeringen, K,  Arensman, E. Sarchiapone, M, Zohar, J. Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review. Lancet Psychiatry 2016; 3(7): 646–50.
 [43] De Leo D, Evans R. International suicide rates and prevention strategies. Cambridge, MA: Hogrefe & Huber 2004; 1(10): 420.
[44] Matsubayashi, T, Ueda M. The effect of national suicide prevention programs on suicide rates in 21 OECD nations. Social Science & Med 2011; 73: 1395–1400.
[45] Kring AM, Johnson SH, Davison G, Neale J. Abnormal Psychology. 12^thedition. United States of America, Wiley & Sons publisher 2012; 40-80.
[46] Barekatain M,  Aminoroaia M,  Ardestani Samimi SM,  Rajabi F,  Attari A. Educational Needs Assessment for Psychiatry Residents to Prevent Suicide: A Qualitative Approach. Int J Prev Med 2013; 4(10): 120-45.
 [47] Vijayakumar L. Suicide prevention: the urgent need in developing countries. World Psychiatry 2004; 3(3): 158-9.
[48] Arensman E. Suicide Prevention in an International Context: Progress and Challenges. Crisis 2017: 38(1): 1-6.
[49] Feizpour M. Lotfi E. Economical Distinctions and Social Problems of Iran: Rates of Unemployment and Suicide. Secur & Social Order Strategic Study J 2015; 9(1): 27-30.
[50] Debout M. Improving suicide prevention. Soins 2017; 62(814): 23-25.
[51] Terpstra S, Beekman A, Abbing J, Jaken S , Steendam M, Gilissen R. Suicide prevention gatekeeper training in the Netherlands improves gatekeepers’ knowledge of suicide prevention and their confidence to discuss suicidality, an observational study. BMC Public Health 2018; 18: 637.
[52] Mokkenstorm J, Franx G, Gilissen R, Kerkhof A, Hendrikus Smit J. Suicide Prevention Guideline Implementation in Specialist Mental Healthcare Institutions in The Netherlands. Int. J Environ Res.  Public Health 2018; 15(910): 1-12.
 

1.  

 

---