مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

مقاله پژوهشی

مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

دوره 15، اردیبهشت 1395، 164-151

بررسی فراوانی انواع خطاهای دارویی غیرتزریقی پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه قلبی استان مازندران در سال 1393

معصومه باقری نسامی[1]، روانبخش اسمعیلی[2]، مژده تجری[3]

دریافت مقاله: 9/8/94        ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 3/9/94      دریافت اصلاحیه از نویسنده: 22/1/95      پذیرش مقاله: 19/2/95

چکیده

زمینه و هدف: حوادث خطرناک ناشی از خطاهای دارویی یکی از بزرگترین چالش­‌ها در بخش مراقبت­های ویژه می‌باشند. بیماران در این بخش‌ها نسبت به خطاها بسیار حساس هستند و قادر به تحمل آسیب­های ناشی از این خطاها نیستند. این مطالعه با هدف تعیین فراوانی انواع خطاهای دارویی غیرتزریقی پرستاران بخش­های مراقبت ویژه قلبی استان مازندران در سال 1393 انجام شده است.

مواد و روش‌ها: این مطالعه از نوع مقطعی می باشد که در بخش­های مراقبت­های ویژه (CCU وICU جراحی قلب) 12 بیمارستان آموزشی و درمانی انجام شده است. از میان 240 نفر پرستار شاغل در این بخش­ها 192 نفر در این مطالعه شرکت کردند. ابزار گردآوری داده­ها در این مطالعه سه پرسش­نامه شامل «پرسش­نامه بررسی اطلاعات دموگرافیک پرستاران»، «پرسش­نامه بررسی اطلاعات طبی و دموگرافیک بیماران» و «پرسش­نامه خودگزارش­دهی فراوانی انواع خطاهای دارویی غیرتزریقی و عوامل مرتبط با آن توسط پرستاران» بود. داده­ها با استفاده از آمار توصیفی (فراوانی مطلق، فراوانی نسبی، میانگین و انحراف معیار) گزارش گردید.

یافته­ها: 145 مورد خطای دارویی غیرتزریقی در طی یک دوره 2 ماهه از ابتدای آبان ماه تا ابتدای دی ماه سال 1393 توسط پرستاران گزارش شد. شایع­ترین خطای دارویی غیرتزریقی پرستاران شامل مقدار اشتباه با 56 مورد (6/38%) بود. در رابطه با عوامل مرتبط با خطاهای دارویی غیرتزریقی، 5/43% در ارتباط با عوامل مربوط به رونویسی، 5/25% عوامل ارتباطی، 2/17% عوامل مربوط به شرایط کاری، 11% عوامل مربوط به بسته­بندی و 8/2% عوامل مربوط به داروخانه بوده است. در ارتباط با پیامد خطاها 3/90% از خطاهای دارویی غیرتزریقی برای بیماران پیامدی نداشت.

نتیجه­گیری: با توجه به نتایج، بکارگیری راهبردهایی از جمله افزایش دانش داروشناسی پرستاران و دانشجویان پرستاری، فراهم نمودن شرایط استاندارد و بهبود ارتباط بین پرستاران و پزشکان، برای محدود کردن خطاهای دارویی توصیه می­شود.

واژه­های کلیدی: خطاهای دارویی، خطاهای کاربرد دارو، خطاهای کاربردی، عوامل مرتبط

مقدمه

بر اساس تعریف انجمن ملی گزارش و پیش­گیری از خطاهای دارویی(National Coordinating Council for  Medication Error Reporting and Prevention; NCC MERP) خطای دارویی به هر نوع حادثه قابل پیش­گیری که به علت استفاده نامناسب از دارو باشد و یا منجر به صدمه به بیمار شود در حالی که می­تواند توسط افراد تیم درمانی و یا بیمار کنترل شود، گفته می­شود ]1[. خطاهای دارویی به­ طور متوسط 1/19% از کل خطاهای پزشکی را تشکیل می­دهند ]2[. خطاهای دارویی از علل مهم مرگ و ابتلا بیماران هستند و علاوه بر بیماران، خانواده بیماران و افراد تیم درمانی و مراقبتی را نیز تحت تأثیر قرار می­دهد ]3[. حوادث خطرناک ناشی از خطاهای دارویی، یکی از بزرگترین چالش­ها در بخش­های مراقبت‌های ویژه می­باشد ]4[. در این بخش­ها عوامل خطر مختلفی وجود دارند که احتمال بروز خطا را افزایش می‌دهند. از جمله این عوامل خطر می­توان به بالاتر بودن متوسط سن بیماران، طولانی بودن مدت بستری، تعدد داروها، استفاده گسترده از داروهای بلوس  Bolus)) و انفوزیون)  ( infusion نیاز به انجام محاسبات دارویی، استفاده از تجهیزات ویژه انفوزیون داروها، استرس کاری بالا، شرایط کاری سخت و شرایط اورژانسی اشاره کرد ]6-3[. بیماران بستری در بخش­های ویژه بزرگسال که از خطاهای دارویی صدمه می­بینند، در30 درصد از موارد یا می­میرند و یا برای مدتی بیش از 6 ماه ناتوان می­شوند ]7[.

فرایند دارو درمانی شامل پنج مرحله می­باشد. 1) مرحله دستور دارویی و نسخه نویسی (Ordering Or Prescribing) 2) رونوشت‌برداری از نسخه پزشک (Transcription) 3) توزیع و ارسال دارو (Dispending) 4) دارودهی (Administration) و 5) پایش (Monitoring). البته مرحله آخر از این فرایند به عنوان مرحله جدیدی معرفی شده است و می­توان آن را بخشی از مرحله چهارم در نظر گرفت ]8[. اغلب خطاها در مرحله دارودهی رخ می­دهند ]3[، زیرا خطاهای مراحل قبلی توسط پرستاران شناسایی می شوند و از رخداد آنها پیشگیری می­شوند ]2[. آژانس بین­المللی سلامت بیماران بریتانیا، میزان بروز خطاها در مرحله دارو­دهی را 50% گزارش کرده است ]9[. در یک مطالعه مروری که در 15 کشور خاورمیانه از جمله ایران انجام شده بود، میزان خطاها از 4/9% تا 80% برای مرحله دارودهی گزارش شد ]10[. در تعدادی از مطالعات انجام شده در ایران میزان خطاها در مرحله دارودهی 2/79% ]11[، 43/73% ]12[، 8/9% ]13[ و 8/46% ]14[ گزارش شده است. خطاهای دارویی در این مرحله شامل مقدار غلط، داروی غلط، زمان غلط، تکنیک غلط و دادن دارو بدون دستور پزشک می‌باشد ]15[.

روش­های متفاوتی برای شناسایی خطاها به کار می رود. از جمله این روش­ها، روش بررسی و مرور پرونده­ها، روش مشاهده مستقیم و روش خود­گزارش­دهی می­باشد ]16[. خود‌گزارش­دهی خطاها، کلید اساسی در حفظ ایمنی بیماران است ]17[. همچنین یک راهبرد مهم در کاهش خطاهای دارویی و قدم اول در بهبود کیفیت مراقبت از بیماران می­باشد ]18[. زیرا این روش باعث آشکار شدن انواع خطاها از جمله خطاهای منجر به حوادث خطرناک و خطاهای بدون اثرات آشکار و خطرناک می­شود ]3[. متأسفانه فرهنگ خود­گزارش­دهی در میان آموزش­های حرفه­ای پرسنل درمانی کمتر رواج یافته است و بیمارستان­های دانشگاهی نقش مهمی در ترویج فرهنگ خود­گزارش­دهی در میان پرسنل و دانشجویان ایفا می‌کنند ]16[. علل و عوامل متعددی باعث بروز خطاهای دارویی می­شود که از آن جمله می­توان به کمبود پرسنل درمانی و مشکلات ارتباطی بین پرسنل درمانی، کمبود دانش، نقص عملکردی پرسنل، تشابه اسمی داروها، استرس کاری، ناخوانا بودن نسخه پزشکان و سیاست­های نادرست بیمارستانی اشاره کرد ]19[. رایج­ترین علل خطاهای دارویی که توسط NCC MERP گزارش شده است شامل نقص عملکردی پرسنل (39%)، کمبود دانش (17%) و مشکلات ارتباطی بین پزشکان و پرسنل درمانی (12%) می­باشد ]1[.

حوادث دارویی خطرناک در بخش­های مراقبت­های ویژه قلبی نیاز به توجهات حائز اهمیتی دارد. زیرا این حوادث در داروهای قلبی و عروقی 4/2 برابر بیش از سایر داروها می­باشد و بیماران در این بخش­ها در معرض خطرات تهدید­کننده ناشی از عوارض منفی این خطاها قرار دارند ]20[. از آن جایی که بر اساس پایگاه داده­های در دسترس، مطالعه­ای در ارتباط با بروز انواع خطاهای دارویی غیرتزریقی و عوامل مرتبط با آن به شیوه خود­گزارش­دهی در بخش­های مراقبت­های ویژه قلبی در سطح کشور انجام نشده بود؛ بر آن شدیم تا در مطالعه­ای با هدف تعیین فراوانی انواع خطاهای دارویی غیرتزریقی و عوامل مرتبط با آن در پرستاران بخش­های مراقبت ویژه قلبی در استان مازندران در سال 1393 به بررسی این امر مهم بپردازیم تا ضمن مقایسه نتایج با آمارهای بین­المللی و کشف اشکالات موجود در سیستم خدمات­رسانی، زمینه ارائه راه حل منطقی جهت کاهش مشکل فوق را فراهم نماییم.

مواد و روش­ها

این پژوهش از نوع مقطعی می­باشد. جامعه پژوهش از کلیه پرستاران شاغل در بخش­های مراقبت­های ویژه قلبی اعم از CCU (Coronary Care Unit) و ICU (Intensive Care Unit) های جراحی قلب 12 بیمارستان آموزشی درمانی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی مازندران که شامل 15 بخش می­باشد، تشکیل شده است. پژوهشگر بعد از دریافت مجوز از کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی مازندران با کد (1179-94IR.MAZUMS.REC.) با مراجعه به بیمارستان­های مربوطه و با ارائه معرفی­نامه از طرف معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی مازندران و مراجعه به مسئولان بیمارستان­های مذکور، موفق به کسب موافقت واحد­های مربوطه گردید. نمونه‌گیری به روش سرشماری و طی مدت 2 ماه، از ابتدای آبان ماه تا ابتدای دی ماه سال 1393 صورت گرفت. معیارهای ورود به این مطالعه دارا بودن مدرک کارشناسی پرستاری و بالاتر و رضایت داشتن به شرکت در این پژوهش بود. از میان 240 نفر پرستار شاغل در این بخش­ها، 192 نفر رضایت خود را برای شرکت در این مطالعه اعلام کردند. بدین ترتیب میزان مشارک پرستاران 80 % بود.

ابزار گردآوری داده­ها سه پرسش­نامه شامل «پرسش­نامه بررسی اطلاعات دموگرافیک پرستاران»، «پرسش­نامه بررسی اطلاعات طبی و دموگرافیک بیماران» و «‌پرسش‌نامه خودگزارش­دهی فراوانی انواع خطاهای دارویی غیرتزریقی و عوامل مرتبط با آن توسط پرستاران» بود. پرسش­نامه بررسی اطلاعات دموگرافیک پرستاران حاوی سؤالاتی در مورد مشخصات دموگرافیک واحدهای مورد پژوهش از جمله سن، جنس، وضعیت تأهل، میزان تحصیلات، سابقه کاری و سابقه کار در بخش ویژه و پرسش­نامه دوم، حاوی سؤالاتی در ارتباط با مشخصات طبی و دموگرافیک بیماران از جمله سن، جنس، تشخیص بیماری، مدت بستری و تعداد موارد دارو­درمانی غیرتزریقی در طی مدت بستری بود. پرسش­نامه سوم مربوط به خطای دارویی بود که برگرفته از پرسش­نامه­ای است که توسط Wakefield و همکاران طراحی شده و روایی و پایایی آن در چهار سال متوالی سنجیده شده است ]21[. روایی و پایایی آن در ایران نیز توسط  Taheri HabibAbadi و همکاران سنجیده شده است. در مطالعه آنها جهت تعیین روایی، از روایی محتوا و روایی صوری استفاده شد. پرسش­نامه به 10 نفر از اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی، 3 نفر از پرستاران شاغل در  بخش­های نوزادان و مراقبت ویژه نوزادان و 2 نفر از پزشکان فوق تخصص نوزادان داده شده بود. میزان روایی کل عبارات پرسش­نامه طیفی از 75 تا 100 درصد را در برگرفت. برای تعیین پایایی از روش بررسی همسانی درونی (محاسبه آلفای کرونباخ) استفاده شد، که این ضریب برای 30 نفر از شرکت­کنندگان محاسبه گردید و برای هریک از زیرمقیاس­ها به شرح ذیل بوده است؛ عوامل ارتباطی مرتبط با خطاهای دارویی 76/0=α، عوامل مربوط به بسته­بندی 80/0=α، عوامل مربوط به رونویسی 77/0=α، عوامل مربوط به داروخانه 66/0=α و عوامل مربوط به شرایط کاری 88/0=α ]22[. با استفاده از این پرسش­نامه، نام داروهای غیرتزریقی مورد خطا، انواع خطاهای دارویی غیرتزریقی، پیامد خطاهای دارویی غیرتزریقی، شیفت­های کاری که خطا رخ داده و عوامل مرتبط با خطاهای دارویی غیرتزریقی مورد بررسی قرار گرفت. عوامل مرتبط با خطاهای دارویی دارای 5 زیرمقیاس شرح داده در فوق می­باشد که در قالب 31 گویه مطرح شده است.

پس از توضیح اهداف مطالعه به پرستاران و سرپرستاران، در صورت داشتن رضایت، پرسش­نامه «اطلاعات دموگرافیک پرستاران» به شیوه مصاحبه حضوری تکمیل شد. استفاده از تکنیک مصاحبه حضوری به منظور جلب همکاری و اعتماد نمونه­های مورد پژوهش بود. پرسش­نامه «اطلاعات طبی و دموگرافیک بیماران» نیز توسط پژوهشگر و بر اساس پرونده و کاردکس دارویی بیماران بستری در این بخش­ها و در طی یک دوره دوماهه تکمیل شد. پرسش­نامه «خود‌گزارش‌دهی فراوانی انواع خطاهای دارویی و عوامل مرتبط با آن توسط پرستاران» نیز دو برابر تعداد پرستاران هر بخش کپی شد. یک برگ از آن در اختیار پرستاران قرار گرفت و برگه­های مازاد نیز در کنار صندوقی که جهت انداختن پرسش­نامه­ها در بخش تعبیه شده بود، قرار داده شد. برای جلوگیری از فراموش شدن خطاها، به پرستاران توصیه شد در هر شیفت کاری خود در ازای هر یک از خطاهای دارویی غیرتزریقی که در طول شیفت مرتکب می­شوند، پرسش­نامه را پر نمایند. برگه­ها به گونه­ای طراحی شده بود که پرستاران تا 10 مورد از خطاها را می­توانستند در یک پرسش­نامه بنویسند اما در صورت تمایل می­توانستند قبل از رخداد و نوشتن 10 مورد خطا، برگه خود را در صندوق بیاندازند و از برگه‌های مازاد موجود در کنار صندوق جهت نوشتن خطای جدید استفاده نمایند. بدین­ترتیب، اگر پرستاران برای نوشتن خطاها به پرسش­نامه بیشتری نیاز داشتند، به میزان کافی در دسترس آنها بود. تعبیه صندوق­ها در بخش باعث می­شد تا پرستاران از نظر اخلاقی و حقوقی نگران باز­خواست شدن از جانب پژوهشگر نباشند و اخلاق پژوهشی نیز رعایت شود. محقق هر هفته با مراجعه به بیمارستان­ها فرایند تحقیق را پایش می­کرد. همچنین، به صورت روزانه طی تماس تلفنی با کلیه بخش­های مورد پژوهش و صحبت با مسئولین شیفت­ها در مورد تکمیل پرسش­نامه­ها به پرستاران یادآوری شد. بعد از گذشت دو ماه، صندوق­ها توسط محقق جمع‌آوری شدند. داده­ها با استفاده از نرم­افزار SPSS نسخه 20 و آمار توصیفی مانند فراوانی مطلق، فراوانی نسبی، میانگین و انحراف معیار مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتایج

نتایج نشان داد از میان 192 نفر پرستار شرکت­کننده در این پژوهش 2/92% (177 نفر) زن بودند، 2/93% (179 نفر) پرستار و 8/6% (13 نفر) سرپرستار بودند، 74% (142 نفر) در CCU و 26% (50 نفر) در ICU جراحی قلب اشتغال داشتند، 7/92% (178 نفر) دارای شیفت­های در گردش بودند، 7/91% (176 نفر) در بیمارستان دیگری شاغل نبودند. در مورد وضعیت تأهل 3/70% (135 نفر) متأهل، 2/29% (56 نفر) مجرد و 5/0% (1 نفر) بیوه بودند. در مورد سطح تحصیلات 7/91% (176 نفر) دارای تحصیلات لیسانس، 8/6% (13 نفر) فوق­لیسانس و 5/1% (3 نفر) دانشجوی فوق­لیسانس بودند. 8/43% (84 نفر) از پرستاران استخدام رسمی، 7/29% (57 نفر) قرار­دادی، 14% (27 نفر) طرحی، 4/10% (20 نفر) پیمانی و 1/2% (4 نفر) شرکتی بودند. میانگین و انحراف معیار سن پرستاران در این مطالعه 61/6 ± 96/33 سال، میانگین سابقه کار 87/5 ± 30/9 سال، میانگین سابقه کار در بخش­های ویژه 94/4 ± 28/6 سال و تعداد بیمار تحت نظارت هر پرستار حداقل 1 و حداکثر 8 بیمار بود.

نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل اطلاعات طبی و دموگرافیک بیماران نشان داد 2542 بیمار در طی مدت 2 ماهه این مطالعه در این بخش­ها پذیرش شدند و 37002 دوز داروی غیرتزریقی به این بیماران داده شد. 2/63% (1606 نفر) از بیماران مرد بودند و 1/85% (2164 نفر) در CCU بستری بودند. میانگین و انحراف معیار سن بیماران 25/13±87/60 سال و میانگین مدت بستری 74/0±81/1 روز بوده است. شایع­ترین بیماری­هایی که علت بستری بیماران بود شامل سندرم کرونری حاد (Acute Coronary Syndrome: ACS) با 1066 مورد (9/41%)، انفارکتوس میوکارد (MI Infarction: (Myocardial با 291 مورد (4/11%)، جراحی بای­پس عروق کرونر (CABG :Coronary Artery Bypass Graft) با 209 مورد (2/8%)، پس از جراحی بای­پس عروق کرونر (POST CABG :Post Coronary Artery Bypass Graft) با 209 مورد (2/8%)، ادم حاد ریه (PE :Pulmunary Edema) با 144 مورد (7/5%)، پس از مداخله پوستی کرونرPost Percutaneous Coronary) Intervention: POST PCI) با 110 مورد (3/4%) و نارسایی قلبی احتقانی (CHF Conjestive Heart Failure:) با 100 مورد (9/3%) بوده است. 145 مورد خطای دارویی غیرتزریقی توسط پرستاران گزارش شد. شایع­ترین انواع خطاهای دارویی غیرتزریقی پرستاران شامل مقدار اشتباه 56 مورد (6/38%)، داروی اشتباه 22 مورد (2/15%)، زمان اشتباه 22 مورد (2/15%)، روش اشتباه در نحوه دادن دارو 19 مورد (1/13%)، دادن دارو بدون تجویز پزشک 9 مورد (2/6%)، دادن دارو پس از دستور قطع پزشک 9 مورد (2/6%)، بیمار اشتباه 7 مورد (8/4%) و دادن دارو به بیمار با حساسیت شناخته­شده 1 مورد (7/0%) بود. در رابطه با عوامل مرتبط با خطاهای دارویی غیرتزریقی، 63 مورد (5/43%) در ارتباط با عوامل مربوط به رونویسی، 37 مورد (5/25%) عوامل ارتباطی، 25 مورد (2/17%) عوامل مربوط به شرایط کاری، 16 مورد (11%) عوامل مربوط به بسته‌بندی و 4 مورد (8/2%) عوامل مربوط به داروخانه بوده است (جدول 1).

جدول 1- توزیع فراوانی عوامل مرتبط با خطای دارویی غیرتزریقی پرستاران شاغل در بخش­های مراقبت­های ویژه قلبی در استان مازندران در سال 1393

در ارتباط با پیامد خطاهای دارویی غیرتزریقی از میان 145 خطا، 131 مورد (3/90%) از این خطاها برای بیماران پیامدی نداشت و 14 مورد (7/9%) برای بیماران پیامدهایی از جمله افزایش فشار­خون، افت فشار­خون، تهوع، استفراغ، تاکیکاردی، برادیکاردی، افت قند­ خون، افزایش قند ­خون، اختلالات ریتم و خواب‌آلودگی داشت. هیچ یک از خطاها منجر به مرگ بیماران نشد. در ارتباط با زمان خطای دارویی غیرتزریقی50 مورد (5/34%) از خطاها در شیفت عصر، 48 مورد (1/33%) در شیفت صبح و 47 مورد (4/32%) در شیفت شب رخ داد.

داروهای غیرتزریقی که پرستاران بیشترین میزان خطا را در مورد آنها مرتکب شدند شامل آسپیرین با 16 مورد (11%)، وارفارین 14 مورد (7/9%)، متورال 11 مورد (6/7%)، آتورواستاتین 8 مورد (5/5%)، گلی‌بنکلامید 8 مورد (5/5%)، نیتروکانتین 7 مورد (8/4%) و پرازوسین 6 مورد (1/4%) بود.

قرص آسپیرین 16 بار مورد خطا قرار گرفت. در 9 مورد مقدار اشتباه از قرص به بیمار داده شد. در 3 مورد علی‌رغم دستور قطع پزشک، همچنان دارو به بیمار داده شد. در 2 مورد دارو در زمان اشتباه به بیمار داده شد. در 1 مورد دارو به بیمار دیگری داده شد و در 1 مورد دیگر به جای قرص آسپیرین، به بیمار استامینوفن داده شد. وارفارین 14 بار مورد خطا قرار گرفت. در 6 مورد مقدار اشتباه به بیمار داده شد. قرص وارفارین با مقدار 5 میلی‌گرم موجود می باشد. در مواقعی که مقداری به غیر از 5 میلی­گرم از جمله 5/2 میلی­گرم و یا 5/7 میلی­گرم برای بیماران دستور داده شد، پرستاران دچار خطا شدند. در 3 مورد به علت تشابه ظاهری، داروی اشتباه به بیمار داده شد. یک بار پلاویکس و دو بار ایندرال به جای وارفارین به بیمار داده شد. در 3 مورد دارو در زمان اشتباه به بیمار داده شد. در یک مورد دارو به بیمار دیگری داده شد و در یک مورد دیگر دارو بدون تجویز پزشک به بیمار داده شد. متورال 11 بار مورد خطا قرار گرفت. در 3 مورد مقدار اشتباه از دارو به بیمار داده شد. مثلاٌ، دادن مقدار 50 میلی­گرم به جای مقدار 25 میلی­گرم و بر عکس. در 2 مورد دارو در زمان اشتباه به بیمار داده شد. در 2 مورد دارو بدون دستور پزشک به بیمار داده شد. در 2 مورد دارو پس از دستور قطع دارو توسط پزشک به بیمار داده شد. در 1 مورد به جای قرص متورال، قرص ایندرال به بیمار داده شد و در یک مورد دیگر به بیماری که به بتابلوکرها حساسیت داشت و دچار برادیکاردی شدید می­شد، داده شد و باعث گردید بیمار به پیس‌میکر متصل شود. آتورواستاتین 8 بار مورد خطا قرار گرفت. در 4 مورد مقدار اشتباه به بیمار داده شد. مثلاٌ، دادن مقدار 20 میلی­گرم به جای 40 میلی­گرم و برعکس. آتورواستاتین در 2 مورد همزمان با آنتی­اسید به بیمار داده شد که باعث کاهش اثر دارو می­شود. این قرص در 1 مورد در زمان اشتباه به بیمار داده شد همچنین در 1 مورد داروی دیگری به بیمار داده شد که نام داروی داده شده نامشخص می­باشد. گلی بنکلامید 8 بار مورد خطا واقع شد. در 4 مورد این دارو در زمان اشتباه به بیمار داده شد. در 3 مورد به جای دادن این قرص قبل از غذا، بعد از غذا به بیمار داده شد. همچنین در 1 مورد مقدار اشتباه از گلی‌بنکلامید به بیمار داده شد. نیتروکانتین 7 بار مورد خطا قرار گرفت. در 3 مورد پرستار بدون توجه به فشارخون بیمار، این دارو را به بیمار داد. در 1 مورد دارو در زمان اشتباه به بیمار داده شد. در 2 مورد مقدار اشتباه به بیمار داده شد؛ مثلاٌ، دادن مقدار 4/6 میلی­گرم به جای مقدار 2/3 میلی­گرم و برعکس. همچنین در 1 مورد دیگر نیتروکانتین بدون تجویز پزشک به بیمار داده شد. پرازوسین 6 بار مورد خطا قرار گرفت. در 5 مورد مقدار اشتباه به بیمار داده شد و در 1 مورد دارو بدون تجویز پزشک به بیمار داده شد.

در مطالعه حاضر 3/90% از خطاها برای بیماران پیامدی نداشت، 7/9% موارد پیامد داشت و هیچ خطایی موجب مرگ بیماران نشد.

بحث

بر اساس نتایج بدست آمده از این پژوهش شایع­ترین انواع خطاهای دارویی غیرتزریقی شامل مقدار اشتباه، داروی اشتباه و زمان اشتباه بود. در مطالعه­ای بر روی 94 پرستار شاغل در بخش اورژانس یک بیمارستان آموزشی در شهر تهران مقدار غلط، شایع­ترین خطای دارویی معرفی شد ]14[ که در مطالعه حاضر نیز به عنوان شایع‌ترین نوع خطا شناسایی شد. مطالعه­ای دیگر در بخش ICU داخلی و جراحی یک بیمارستان آموزشی انجام شد و عملکرد پرستاران را در 33 شیفت کاری مورد مشاهده قرار گرفت. ندادن دارو، مقدار غلط و داروی غلط، شایع­ترین خطاهای دارویی معرفی شد ]23[. محققان در مطالعه­ای که با استفاده از تکمیل پرسش­نامه محقق­ساخته توسط 100 پرستار  شاغل در بخش­های ICU، CCU، اورژانس، اطفال، داخلی و جراحی انجام داده بودند مقدار غلط را شایع­ترین خطا معرفی کردند ]24[. همچنین در مطالعه روی 332 پرستار، مقدار غلط و داروی غلط شایع‌ترین خطاها شناسایی شدند ]25[. نتایج حاصل از همگی این مطالعات با مطالعه حاضر همسویی دارد.

در مطالعه­ای در 4 بخش 90 تختخوابی شامل جراحی قلب، داخلی قلب، بخش عروق و بخش نفرولوژی یکی از بیمارستان­های شهر پاریس و با حضور 28 پرستار، زمان غلط و ندادن دارو، شایع­ترین خطاها گزارش شدند ]26[. همچنین در مطالعه­ای دیگر  که در طی یک دوره دو ماهه در یک بخش ICU و با حضور 9 پرستار و پذیرش 69 بیمار انجام شده بود، زمان غلط و ندادن دارو شایع­ترین خطاها بودند ]23[. در کشور سوئیس نیز در مطالعه­ای که در 5 بخش جراحی قلب و عروق و طی یک دوره یک ماهه و با حضور 119 پرستار و 24617 موقعیت دارو درمانی و با استفاده از تکنیک خود­گزارش­دهی انجام شده بود، زمان غلط شایع­ترین خطای دارویی معرفی شد ]7[. اما در مطالعه حاضر زمان غلط به عنوان سومین علت خطا شناسایی شد. این امر می­تواند به علت تفاوت میزان آگاهی پرستاران در مورد مدت زمانی باشد که آنها مجاز هستند دارو را زودتر و یا دیرتر از موعد مقرر به بیمار بدهند.

در ارتباط با عوامل مرتبط با خطاهای دارویی، عوامل مربوط به رونویسی، شایع­ترین عامل مرتبط بوده است و از میان عوامل مربوط به رونویسی وجود اشتباهات درکاردکس دارویی بیشترین فراوانی را به خود اختصاص داده است.  اما در مطالعه­ای دیگر کمبود دانش و خطای حافظه شایع­ترین علل خطاها معرفی شدند ]23[. در پژوهشی دیگر نیز عوامل مربوط به شرایط کاری شایع­ترین علل خطاها بودند ]27[. در کشور انگلستان و به شیوه تکمیل پرسش­نامه توسط 76 پرستار، بار کاری زیاد و تعداد کم کارکنان شایع­ترین علل خطاها گزارش شد ]28[. همچنین در مطالعه روی 96 پرستار شاغل در یکی از بیمارستان­های آموزشی کرمانشاه، کمبود اطلاعات داروشناسی به عنوان مهم­ترین علل خطاهای دارویی معرفی شد ]11[. بر اساس نتایج مطالعات، دو عامل بار کاری زیاد و کمبود کارکنان مهم­ترین عوامل تأثیر­گذار در بروز خطا هستند ]29-22[. در مقایسه با مطالعه حاضر، همگی این عوامل در دسته عوامل مرتبط با شرایط کاری قرار دارند و به عنوان سومین علت خطاها شناسایی شدند. عوامل مرتبط با خطاهای دارویی در مطالعه­ای به دو دسته عوامل انسانی و عوامل پزشکی تقسیم شد. از بین عوامل انسانی، کمبود اطلاعات دارویی و از بین عوامل پزشکی، استفاده از اختصارات پزشکی، شایع­ترین علل معرفی شدند ]14[.

 در مطالعه­ای در کشور عربستان عوامل انسانی از جمله کمبود دانش و نقص عملکرد، شایع­ترین عامل بروز خطای دارویی و ارتباطات نامؤثر، از جمله برداشت اشتباه از نسخه دارویی و خطای نوشتاری، دومین علت شایع در بروز خطای انسانی معرفی شدند ]30[. در مطالعه حاضر نیز کمبود اطلاعات داروشناسی در دسته عوامل مربوط به شرایط کاری قرار دارد و سومین علت خطا بود. عوامل استفاده از اختصارات پزشکی و برداشت نادرست از نسخه تا حدودی مشابه عوامل موجود در دسته عوامل ارتباطی در مطالعه حاضر می­باشد که به عنوان دومین علت خطاها معرفی شد اما هیچ یک از خطاهای گزارش شده به علت استفاده از اختصارات نبود.

در مطالعه­ای که در کشور اردن و با شرکت 799 پرستار شاغل در 24 بیمارستان این کشور انجام شد بسته­بندی و برچسب‌های مخدوش مهمترین علل خطا معرفی شدند ]31[. در مطالعه حاضر، عوامل مربوط به بسته­بندی چهارمین علت شایع خطاهای دارویی غیرتزریقی بود. بر اساس نتایج مطالعه­ای، پرستاران با سابقه کاری 6 سال و بالاتر، کمتر از سایر پرستاران مرتکب خطا می­شوند ]32[. در کشور استرالیا و با حضور 26 پرستار که مرتکب خطاهای دارویی آشکار شده بودند علل خطاهای دارویی به 5 دسته تقسیم شد که شامل علل فردی، تیمی، وظیفه‌ای، علل مربوط به بیمار و علل محیطی بود. در علل فردی استرس، در علل تیمی ارتباط ضعیف بین اعضا، در علل وظیفه­­ای ناآشنایی با دارو و در علل محیطی شیفت شب و شیفت‌های طولانی شایع­ترین علل خطاهای دارویی شناسایی شدند ]33[. همگی این عوامل تقریباٌ در دسته عوامل مربوط به شرایط کاری قرار دارند. در مطالعه حاضر عوامل مربوط به شرایط کاری به عنوان سومین علت خطاها شناسایی شد. این تفاوت می‌تواند ناشی از سیاست­های بیمارستانی متفاوت در شهرها و کشورهای مختلف در مورد نسبت پرستار به بیمار، مدت زمان هر شیف کاری، تعداد پرسنل موجود در هر بخش و نحوه چینش نیروهای حاضر در هر شیفت کاری از نظر سابقه و تجربه کاری باشد.

در مطالعه حاضر شایع­ترین داروهای غیرتزریقی مورد خطا شامل آسپیرین، وارفارین، متورال، آتورواستاتین، گلی‌بنکلامید، نیتروکانتین و پرازوسین بودند. در مطالعه‌ای، شایع­ترین داروهای مورد خطا داروهای قلبی عروقی، آنتی­بیوتیک­ها، آرام­بخش­ها و ضددردها، الکترولیت­ها و داروهای هورمونی بودند ]23[. همچنین در مطالعه‌ای دیگر، آنتی­بیوتیک­ها بیشتر از سایر داروها مورد خطا بودند ]26[. بر اساس نتایج مطالعه­ای دیگر داروهای قلبی عروقی و سیستم اعصاب مرکزی شایع­ترین داروهای مورد خطا در بخش­های قلب و عروق بودند ]24[. در ایران در بخش­های مراقبت ویژه نوزادان، آنتی­بیوتیک­ها شایع­ترین داروهای مورد خطا گزارش شدند ]27[. همچنین داروهای ضد­میکروبی اولین و داروهای قلبی عروقی دومین دسته دارویی شایع مورد خطا در بخش ICU معرفی شدند ]13[. مشابه مطالعه حاضر در 5 بخش ICU، CCU، اورژانس، اطفال، داخلی و جراحی دارو های ضدمیکروبی اولین و داروهای قلبی‌ عروقی دومین دسته دارویی شایع مورد خطا گزارش شدند ]24[. به نظر می­رسد چون ICU جنرال و سایر بخش­ها بیشترین مصرف آنتی­بیوتیک­ها را در مقایسه با بخش­های مراقبت ویژه قلبی دارند، لذا این نکته می­تواند دلیل تفاوت با مطالعه حاضر باشد.

در مطالعه حاضر در مورد داروهای غیرتزریقی 3/90% از خطاها برای بیماران پیامدی نداشت، 7/9% پیامد داشت و هیچ خطایی موجب مرگ بیماران نشد. همانند مطالعه حاضر در مطالعه­ای دیگر نیز 94% از خطاها برای بیماران پیامدی نداشت و در 6% از موارد پیامد داشت و هیچ خطایی منجر به مرگ مشاهده نشد ]24[. در مطالعه­ای دیگر، 5/25% از خطاها جدی بودند و هیچ­یک از خطاها منجر به مرگ بیماران نشد ]26[. نتایج یک مطالعه دیگر نیز نشان داد 9/0% از خطاها موجب مرگ بیمار شدند، 2/8% تهدید کننده حیات بودند و 1/29% نیز پیامد جدی برای بیماران داشتند ]23[. در همه این مطالعات همانند مطالعه حاضر اکثر خطاها برای بیماران پیامد نداشت.

در مطالعه­ای در کشور اسپانیا خطاها از نظر شدت به خطاهای بدون آسیب 7/95%، بدون آسیب اما نیاز به پایش بیماران 3/2% و خطاهای همراه با آسیب زودگذر 4/0% تقسیم شدند. در 6/1% از موارد نیز پیامد خطا شناسایی نشد ]34[. در کشور کانادا در بخش­های اطفال نیز شدت خطاها در 7/49% از خطا­ها کم، 1/30% مشخص، 05/0% جدی و 14/0% در معرض مرگ گزارش شد و 01/0% خطاها موجب مرگ بیماران شد ]35[. در این مطالعات نیز بیشتر خطاها پیامدی برای بیماران نداشت که با مطالعه حاضر همسویی دارد. البته در همه این مطالعات نوع دارو اعم از تزریقی یا غیرتزریقی که موجب پیامد برای بیماران شده است ذکر نگردیده است؛ اما همه موارد منجر به مرگ به علت استفاده از داروهای تزریقی بوده است و هیچ موردی از مرگ به علت خطای دارویی غیرتزریقی گزارش نشده است.

از محدودیت­های پژوهش حاضر می­توان به تعداد زیاد بیمارستان­های مورد پژوهش و مسافت زیاد آنها از یکدیگر اشاره کرد که باعث می­شد فرایند پایش حضوری در هر یک از بیمارستان­ها به دفعات کمتری انجام شود و پژوهشگر به ناچار به صورت تلفنی پی­گیر روند پر شدن پرسش­نامه­ها بود. لذا انجام پژوهش­های مشابه در ابعاد وسیع­تر و با تعداد پژوهشگر بیشتر جهت نظارت و پیگیری مداوم، توسط دانشگاه‌های علوم پزشکی سرتاسر کشور جهت شناسایی شایع­ترین داروهای مورد خطا در بخش‌های گوناگون درمانی توصیه می‌گردد. از دیگر محدودیت­های مطالعه حاضر می­توان به عدم اعتماد پرستاران و سرپرستاران و نگرانی از مطلع شدن سایرین از خطاهای آنها علی‌رغم اطمینان دادن به آنها و مشغله کاری زیاد پرستاران برای پرکردن پرسش­نامه­ها اشاره کرد. همچنین، شفاف نبودن تعدادی از خطاها برای برخی از واحدهای مورد پژوهش و عدم گزارش این دسته از خطاها منجر به گزارش تعداد کمتری از خطاها می­شود. لذا با انجام بررسی­هایی با هدف مقایسه دقت شناسایی انواع خطاهای دارویی پرستاران از دیدگاه پرستاران و فارماکولوژیست­های بالینی و همچنین مقایسه انواع روش‌های شناسایی خطاهای دارویی از جمله خود­گزارش‌دهی، مشاهده مستقیم و بررسی و مرور پرونده­ها در شناسایی انواع خطاهای دارویی و عوامل مرتبط با آن این امکان را به وجود می­آورد تا ضمن مقایسه نتایج حاصل از انواع روش­های شناسایی خطاهای دارویی با یکدیگر، تعداد خطاهای بیشتری را شناسایی کرد.

با توجه به نتایج این مطالعه، میزان خطاهای گزارش شده توسط پرستاران در مقایسه با مطالعات مشابه کمتر می­باشد که می­تواند به علت عدم اعتماد پرستاران و سرپرستاران نسبت به گزارش خطا و نگرانی از مطلع شدن دیگران از خطاهای آنها، شفاف نبودن تعدادی از خطاها برای برخی از واحدهای مورد پژوهش و عدم گزارش این دسته از خطاها، عدم آگاهی در مورد اهمیت گزارش خطاها و یا مشغله کاری زیاد آنها باشد.

نتیجه­گیری

با توجه به نتایج به دست آمده از این پژوهش لازم است مدیران آموزشی دانشگاه­ها نسبت به افزایش دانش داروشناسی دانشجویان پرستاری و پرستاران اقدام نمایند و همچنین مدیران بیمارستانی با فراهم نمودن شرایط استاندارد در محیط­های کاری از جمله تناسب نسبت پرستار به بیمار، آموزش­های ضمن خدمت کافی، بهبود ارتباط بین پرستاران و پزشکان، حضور کارشناسان دارویی بالینی در بیمارستان­ها به صورت 24 ساعته جهت پاسخ­گویی به سؤال‌های دارویی، از بروز خطاها پیش­گیری نمایند. مضاف بر این، می‌توان توصیه کرد کارخانه­ها و شرکت­های داروسازی با تولید داروها با شکل و بسته­بندی­های متفاوت احتمال بروز خطا به علت ظاهر و بسته­بندی مشابه را کاهش داده و از عوارض خطرناک ناشی از این خطاها پیش­گیری نمایند.

تشکر و قدردانی

بدین‌وسیله از زحمات و همکاری کلیه پرستارها و سرپرستارهای بخش­های مراقبت­های ویژه قلبی بیمارستان­های مورد پژوهش که علی­رغم مشغله و حجم کاری زیاد، نهایت همکاری را در جهت تکمیل پرسش­نامه­ها داشتند، تشکر و قدردانی می‌گردد.

References

[1]     NCC MERP, National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, About Medication Errors: What is a Medication Error? 2015; Available at: URL: http://www.nccmerp.org/ about Med Errors. html. Accessed March 28, 2015.

[2]     Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Understanding the causes of intravenous medication administration errors in hospitals: a qualitative critical incident study. BMJ 2015; 5(3): 1-9.

[3]     Moyen E, Camire E, Stelfox H. Clinical review: Medication errors in critical care. J Crit Care 2008; 12 (2): 1-7.

[4]     Kiekkas P, Karga M, Lemonidou CH,  Aretha D, Karanikolas M. Medication Errors in Critically ill Adults: A Review of Direct Observation Evidence. Am J Crit Care 2011; 20 (1): 35- 44.

[5]     Schnoor J, Rogalski Ch, Frontini R, Engelmann N, Heyde CH. Case report of a medication error by look-alike packaging: a classic surrogate marker of an unsafe system. Patient Saf Surg 2015; 9 (12): 1-5.

[6]     Lopes D, Neri E, Madeira L, Lelis A, Sousa T. Analysis of similar drug labeling: potential medication errors. Rev Assoc Med Bras 2012; 58(1): 95-103.

[7] Moore, S. Non adherence in patients with breast cancer receiving oral therapies. Clin J Oncol Nurs Times 2010; 14(1): 41-7.

[8]     Küng K, Carrel T, Wittwer B, Engberg S, Zimmermann N, Schwendimann R. Medication Errors in a Swiss Cardiovascular Surgery Department: A Cross-Sectional Study Based on a Novel Medication Error Report Method. Nurs Res Prac 2013; 1-6

[9]     The report from the patient safety observatory: Safety in Doses: Improving the use of medicines in the NHS. Available at: URL: http:// www.nrls.npsa.nhs.uk/resources /? entryid45= 61625. htm. Accessed September 24, 2014.

[10]   Alsulami Z, Conroy SH, Choonara I, Medication errors in the Middle East countries:  A systematic review of the literature. Eur J Clin Pharmacol  2013; 69(12): 995-1008.

[11]   Mirzaei M. Khatony A, Safari Faramani R, Sepahvand E. Prevalence and Types of Medication errors and Barriers to Reporting Errors by Nurses in an Educational Hospital in Kermanshah. Hayat 2013; 19(3): 28-37.[Farsi] 

 [12]  Cheraghi M, Nikbakhat Nasabadi A, Mohammad Nejad E, Salari A, Ehsani Kouhi Kheyli S. Medication errors among nurses in Intensive Care Unites (ICU). J Mazandaran Uni Med Sci 2012; 21(3): 115-19. [Farsi]

 [13]  Vazin A, Delfani S. Medication Errors in an Internal Intensive Care Unit of a Large Teaching  Hospital: A Direct Observation Study. Acta Medica Iranica J 2012; 50(6): 425-32. [Farsi]

[14]   Ehsani R, Cheraghi MA, Nejati A, SalariA, Haji Esmaeilpoor A, Mohammad Nejad E. Medication errors of nurses in the emergency department. J Med Ethics Hist Med 2013; 6(11): 1-7. [Farsi]

[15]   Kruer R, Jarrell A, Latif A. Reducing medication errors in critical care: a multimodal approach. Clin Pharmacol 2014; 6(1): 117-26.

[16]   Dollarhide A, Rashidian A, Weinger M,  Dresselhaus T. Use of a Handheld Computer Application for Voluntary Medication Event Reporting by Inpatient Nurses and Physicians. J Gen Intern Med 2007; 23(4): 418–22.

[17]   Westbrook J,  Li l, Lehnbom E,  Baysari MA,  Braithwaite J,  Burke R, et al. What are incident reports telling us? A comparative study at two Australian hospitals of medication errors identified at audit, detected by staff and reported to an incident system. Int J Qual Health Care 2015; 27(1): 1-9.

[18]   Dalmolin GR, Goldim GR. Medication errors in hospitals: Bioethical issues. Rev Assoc Med Bras 2013; 59(2): 95-9.

[19]   Taib I, McIntosh A. On the integration and standardization of medication error data: taxonomies, terminologies, causes and contributing factors. Ther Adv Drug Saf 2010; 1(2): 53-63.

[20] Bates D, Miller E, Cullen D. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. Arch Int Med. 1999; 159(21): 2553–60.   

[21]   Wakefield J, Uden-Holman T, Wakefield DS. Development and Validation of the Medication Administration Error Reporting Survey Tools, and Products. Adv Patient Surv. 4(12): 475-89.

[22]   Taheri HabibAbadi E, Noorian M, Rassouli M, Kavousi A. Nurses’ Perspectives on Factors Related to Medication Errors in Neonatal and Neonatal Intensive Care Units. IJN 2013; 25(80): 65-74. [Farsi].

[23]   Kopp BJ, Erstad BL, Allen ME, Theodorou AA, Priestley G. Medication errors and adverse drug events in an intensive care unit: direct observation approach for detection. Crit Care Med 2006; 34(2): 415-25.

[24]   Nikpeyma N, Gholamnejad H. Reasons for medication errors in nurses’ veiws. J Nurs Midwifery  2009; 19(2): 18-24. [Farsi]

 [25]  Zahmatkeshan N, Bagherzadeh R, Mirzaie K. An observational study to evaluate the medication errors by nursing staff working in Bushehr medical centers during one year interval . Iran South Med J 2010; 13(5): 201-6. [Farsi]

 [26]  Berdot S, Sabatier B, Gillaizeau F, Caruba T, Prognon P, Durieux P. Evaluation of drug administration errors in a teaching hospital. BMC Health Serv Res 2012; 12(60) 1-8.

[27]   Agalu A, Ayele Y, Bedada W, Woldie M. Medication administration errors in an intensive care unit in Ethiopia. Int Arch Med 2012; 5(15): 1-6.

[28]   Tang F, Sheu SJ, Yu S, Wei IL, Chen CH. Nurses relate the contributing factors involved in medication errors. J Clin Nurs 2007; 16(3): 447-57.

[29]   Cramer H, Pohlabeln H, Habermann M. Factors causing or influencing nursing errors as perceived by nurses: findings of a cross- sectional study in German nursing homes and hospitals. J Public Health Care Policy 2013; 21(2): 145-53.

[30]   Dibbi H, Al-Abrash Y, Hussain W, Fattani M, Karima T. Causes and outcom of medication errors in hospitalised patients. Saudi Med J 2006; 27(10): 1489-92.

[31]   Mrayyan MT, ShishaniI K, AL-Faouri I. Rate, causes and reporting of medication errors in Jordan: nurses' perspectives. J Nurs Manag 2007; 15(2): 659–70.

[32]   Westbrook J, Rob M, Woods A, Parry D. Errors in the administration of intravenous medications in hospital and the role of correct procedures and nurse experience. BMJ Qual Saf 2011; 20(3): 1027-34.

[33]   Nichols P, Copeland T, Craib I,Hopkins P,Bruce D. Learning from error: identifying contributory causes of medication errors in an Australian hospital. Med J Aust 2008; 188(5): 276–79.

[34]   Gonzalez G, Alonso A, Barbero M, Garcia E, Limarquez M, Sampelayo P, et al. Prevalence of medication administration errors in two medical units with automated prescription and dispensing. J Am Med Inform Assoc 2012; 19(4): 72-8.

[35]   Sears, K. Risk Factors for Increased Severity of Paediatric Medication Administration Errors. Healthc Policy 2012; 8(1): 109-26.