مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

مقاله پژوهشی

مجله دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

دوره 14، اسفند 1394، 1032-1015

تحلیل شکاف کیفیت خدمات سرپایی با استفاده از مدل SERVQUAL در درمانگاه شهید مطهری شیراز در سال 1393

پیوند باستانی[1]، امید براتی[2]، احمد صادقی[3]، سعیده شریفی[4]، سید شهاب‌الدین ابهری[5]

دریافت مقاله: 12/3/94      ارسال مقاله به نویسنده جهت اصلاح: 18/7/94    دریافت اصلاحیه از نویسنده: 14/9/94      پذیرش مقاله: 28/9/94

چکیده

زمینه و هدف: سنجش ابعاد کیفیت در بخش بهداشت و درمان با توجه به حساسیت خدمات ارائه شده در این حوزه از اهمیت بالایی برخوردار است. این مطالعه، با هدف ارزیابی تحلیل شکاف کیفیت خدمات سرپایی ارائه شده در درمانگاه شهید مطهری شهر شیراز انجام گرفت.

مواد و روش‌ها: پژوهش حاضر یک مطالعه توصیفی است که در تابستان 1393 بر روی 200 نفر از مراجعه‌کنندگان به درمانگاه شهید مطهری شیراز صورت گرفت. ابزار گردآوری اطلاعات، پرسشنامه استانداردSERVQUAL  بود که کیفیت خدمات را در شش بعد (عوامل فیزیکی یا ملموسات، قابلیت اعتبار، پاسخگویی، اطمینان خاطر یا تضمین، همدلی و دسترسی) مورد سنجش قرار داد. داده‌ها با استفاده از آزمون‌های آماری t مستقل، t زوجی و آنالیز واریانس یک طرفه مورد تحلیل قرار گرفتند.

یافته‌ها: تفاوت معنی‌داری میان ادراک و انتظار بیماران پیرامون ابعاد شش‌گانه کیفیت خدمات وجود داشت (05/0>p). در تمام ابعاد کیفیت شکاف منفی مشاهده شد، بدین معنی که انتظارات فراتر از ادارکات بود. میانگین شکاف کلی کیفیت 63/0- بدست آمد که بیشترین میانگین شکاف مربوط به بعد پاسخگویی (85/0-) و کمترین شکاف مربوط به بعد فیزیکی و ملموسات (45/0-) بود. بین متغیر وضعیت تأهل با بعد همدلی (031/0=p) و بین متغیر سطح تحصیلات با ابعاد ملموس و فیزیکی (011/0=p)، قابلیت اطمینان خدمت (012/0=p)، پاسخگویی (032/0=p) و همدلی (020/0=p) رابطه آماری معنی‌دار مشاهده شد.

نتیجه‌گیری: بیماران مراجعه‌کننده به این درمانگاه کیفیت خدمات را در حد مناسب و قابل قبول ارزیابی نکرده‌اند؛ لذا ضروری است برنامه‌ریزی‌های مؤثر در جهت کاهش شکاف کیفیت و ارتقای آن و نیز برآورده ساختن انتظارات مراجعه‌کنندگان از سوی مسئولان درمانگاه انجام پذیرد.

واژه‌های کلیدی: کیفیت خدمات، ادراکات، انتظارات، مدل سروکوال، بخش سرپایی، شیراز

مقدمه

امروزه کیفیت خدمات به‎ویژه در مؤسساتی که با حجم بالایی از مشتریان مواجه هستند، اهمیت فزاینده‌ای پیدا کرده است و می‌توان آن را به‎ عنوان یک استراتژی ضروری در نظر گرفت که به سازمان کمک می‌کند تا به نتایج مطلوب‌تری در بازار رقابتی دست یابد و در طولانی مدت سودآوری لازم را به دنبال داشته باشد. بهبود کیفیت خدمات برای مؤسسه‌های خدماتی جهت برآورده شدن انتظارات گیرندگان خدمات و رضایت‌مندی آنها به یک چالش عمده تبدیل شده است ]1[.

کیفیت مفهومی پیچیده و دارای ابعاد متعددی می‌باشد و تعریف آن با توجه به انتقادهای ضمنی مشکل است. از بین تعاریف و دیدگاه‎های مختلف در مورد کیفیت، مشتری محور بودن محصول و خدمات، مفیدترین تعریف می‌باشد ]2[. برخی نیز کیفیت خدمات را مقایسه بین ادراکات و انتظارات می‌دانند؛ یعنی آن‎چه مشتری احساس می‎کند که باید باشد با آن‎چه که او دریافت داشته است. به طوری که اگر انتظارات بیش از ادراکات باشد، از دید مشتری کیفیت خدمات دریافت‌شده کمتر است و نارضایتی وی را به دنبال دارد ]3[.

سنجش کیفیت در بخش بهداشت و درمان با توجه به حساسیت خدمات ارائه شده در این حوزه به دلیل ارتباط آنها با مرگ و زندگی افراد از یک سو و اطلاعات نامتقارن ارائه دهندگان و بیماران از سوی دیگر، از اهمیت دوچندان در مقایسه با سایر بخش‌ها برخوردار است ]5-4[. ارتقای کیفیت در سیستم‌های مراقبت بهداشتی می‌تواند موجب کاهش مدت زمان بستری بیمار و همچنین میزان مرگ و میر شود. ابزاری که بتواند انتظارات و ادراکات بیماران را اندازه‌گیری کند می‌تواند به مدیران سیستم‌های بهداشتی و درمانی در شناسایی فرصت‌ها و نقاط ضعف آنها کمک نماید. شناسایی شکاف‌های کیفیتی خدمات و پوشاندن آنها توسط مدیران به احتمال زیاد منجر به ادراک کیفیت خدمات و در نتیجه افزایش رضایت‌مندی مشتری خواهد شد ]6[.

ابزارهای متعددی برای سنجش این شکاف ابداع شده‌اند. مروری بر مطالعات انجام شده در این زمینه نشان می‎دهد بیشترین مدلی که در اندازه‌گیری کیفیت خدمات و تعیین شکاف بین وضعیت موجود و مطلوب مورد استفاده قرار گرفته است، مدل معروف به سروکوال (SERVQUAL) است. این مدل و ابزار سنجش کیفیت خدمات، نخستین بار توسط Parasuraman و همکاران مطرح شد ]7[؛ اگرچه استفاده از این ابزار بیشتر در مطالعات حوزه اقتصادی بوده است اما با توجه به استراتژی مشتری مداری در صنعت بهداشت و درمان بکارگیری آن در مطالعات مربوط به سنجش کیفیت خدمات در مراکز آموزشی-درمانی نیز رو به افزایش است ]8[.

تاکنون مطالعات متعددی به منظور تعیین شکاف کیفیت خدمات در مراکز درمانی و بیمارستان‌ها با استفاده از مدل سروکوال انجام شده است. به عنوان مثال نتایج مطالعهAbolghasem Gorji  و همکاران نشان داد که در تمام ابعاد کیفیت خدمات در مجتمع آموزشی-درمانی امام خمینی نمره منفی به دست آمد ]9[. در مطالعه Mohammad Nia و همکاران در بیمارستان‌های تأمین اجتماعی، بیشترین نمره کیفیت خدمات درک شده مربوط به بعد اعتبار و کمترین نمره نیز مربوط به بعد پاسخگویی ارائه‌دهندگان بود ]10[.

در مطالعه‌ای که در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی رومانی انجام شد، شکاف کیفیت خدمات در بیمارستان‎های دولتی بیشتر از بیمارستان‎های خصوصی بدست آمد؛ به نحوی که نمره بیشترین ادراک کیفیت خدمات در بخش عمومی کمتر از حداقل کیفیت دریافت شده در بیمارستان‌های خصوصی بود ]11[.

مدل سروکوال تلاش می‌کند تا فعالیت‌های عمده سازمان که ادراک از کیفیت را تحت تأثیر قرار می‌دهند، نشان دهد. علاوه بر این، تعاملات بین این فعالیت‎ها را نشان داده و ارتباط بین فعالیت‎های سازمان را که مرتبط با ارائه سطح رضایت‌بخش از کیفیت خدمات است، معرفی می‎نماید. این ارتباطات به عنوان شکاف‌های عدم تطابق‎ها توصیف می‎شوند. مدل سروکوال بر اساس 31 مؤلفه (حول ابعاد 6 گانه) انتظارات مشتریان از خدمات و ادراک آنها را مورد سنجش قرار می‌دهد که این شش بعد شامل: عوامل محسوس یا ملموسات (Tangibles)، قابلیت اعتبار (Reliability)، پاسخگویی (Responsiveness)، اطمینان خاطر یا تضمین (Insurance)، همدلی (Empathy) و دسترسی (Accessibility) است ]13-12[.

مدل مفهومی سروکوال ارائه شده توسط Parasuraman و همکارانش در شکل 1 نشان داده شده است. همان‌گونه که در شکل پیداست، این الگو مشتمل بر 5 شکاف می‌باشد ]7[ که عبارتند از: تفاوت بین ادراکات مدیریت از آنچه مشتریان انتظار دارند و انتظارات واقعی مشتریان، تفاوت بین ادراکات مدیریت و مشخصات کیفیت خدمات با استانداردهای کیفیت خدمات، تفاوت بین مشخصات کیفیت خدمت و ارائه خدمت واقعی و این ‎که آیا استانداردها به طور مداوم رعایت شده‌اند، تفاوت بین ارایه خدمت و آنچه که در خارج از سازمان مورد نظر است (آیا به تعهدات به صورت مداوم عمل شده؟) و تفاوت بین آن‎چه که مشتریان از کیفیت خدمت انتظار دارند و آن‎چه را که عملاً دریافت می‌‌کنند (این شکاف مربوط به مشتری و ادراک او از کیفیت خدمتی است که دریافت نموده است). در واقع می‌توان گفت این مدل روشی برای شناخت هدفمند نقاط قوت و ضعف کیفیت خدمات در سازمان بوده و برای اندازه‌گیری و مقایسه ادراکات و انتظارات مشتریان مورد استفاده قرار می‌گیرد و بر این فرض استوار است که مشتریان قادرند انتظارات خود را از ویژگی‌های عمومی و تعیین‌کننده‌های کیفیت خدمت به وضوح بیان نمایند و نیز بین این انتظارات و ادراک خود از کیفیت خدمت واقعی و فعلی برای فراهم‌کننده خدمت خاص برای یک فرد تمایز قائل شوند ]14[.

با تعیین شکاف بین ادراکات و انتظارات مشتریان از کیفیت خدمات ارائه‌شده به آنان، می‎توان فرآیند ارائه خدمات را بهبود بخشید و رضایت مشتری را به عنوان عنصری بسیار حساس در عرصه رقابت امروزی تأمین کرد، و با ارزیابی میزان اثربخشی این خدمات، از کیفیت ارائه این خدمات اطمینان حاصل نمود ]15[.

شکل 1- مدل مفهومی سروکوال ارائه شده توسط Parasurman و همکاران (1988)

همان‌طور که اشاره گردید در اکثر مطالعات، کیفیت خدمات بستری مورد بررسی قرار گرفته و در زمینه کیفیت خدمات بخش سرپایی مطالعات چندانی صورت نگرفته است. لذا مطالعه حاضر با هدف ارزیابی کیفیت خدمات سرپایی ارائه شده در درمانگاه شهید مطهری شهر شیراز به عنوان بزرگ‌ترین درمانگاه دولتی جنوب کشور و تنها مرکز دولتی دانشگاهی تخصصی و فوق تخصصی جهت ارائه خدمات سرپایی در شهر شیراز و تعیین شکاف بین انتظارات و ادراکات مراجعین از کیفیت خدمات بهداشتی- درمانی انجام شده است.

مواد و روش‌ها

پژوهش حاضر به صورت توصیفی و در تابستان 1393 در شهر شیراز اجـرا گردیـد. جامعـه آمـاری پـژوهش شامل بیمـاران سرپایی مراجعـه‌کننـده بـه درمانگاه شهید مطهری شهر شیراز بوده اســت.

برای محاسبه حجم نمونه، بررسی نتایج مطالعات مشابه نشان داد 20% بیماران از کیفیت خدمات رضایت دارند، همچنین با احتساب خطای 6 درصد و حدود اطمینان 95 درصد، حجم نمونه لازم تعیین شد ]16[. با جای‎گذاری این مقادیر در فرمول کوکران، حجم نمونه 200 نفر به دست آمد.

ابزار گردآوری اطلاعات در این مطالعه، پرسشنامه‎ای مشتمل بر دو قسمت بوده است. قسمت اول سؤالاتی در مورد اطلاعات دموگرافیک افراد و قسمت دوم نیز سؤالاتی جهت سنجش کیفیت خدمات ارائه‌شده که ادراکات و انتظارات بیماران را مورد سنجش قرار می‌دهد. بدین منظور از پرسش‎نامه استاندارد SERVQUAL استفاده گردید.

این پرسش‎نامه قبلاً در محیط‌های بهداشتی و درمانی کشورهای مختلف دنیا و در طی چند سال گذشته در مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستان‎های ایران مورد استفاده قرار گرفته و روایی و پایایی آن مورد تأیید است؛ به عنوان مثال میزان پایایی ابعاد شش‌گانه کیفیت با استفاده از آلفای کرونباخ در مطالعهAbolghasem Gorji  و همکاران ]9[ به میزان 945/0 و در مطالعه Tabibi و همکاران ]17[ به میزان 893/0 نشان دهنده پایا بودن این پرسش‎نامه می‌باشد. پرسش‎نامه حاضر شامل 31 سؤال است که ابعاد کیفیت را در 6 بعد مورد بررسی قرار می‌دهد. این ابعاد عبارتند از: عوامل محسوس و ملموسات (5 سؤال)، قابلیت اطمینان خدمت (7 سؤال)، پاسخگویی ارائه دهندگان خدمت (5 سؤال)، تضمین خدمات (7 سؤال)، همدلی (5 سؤال) و دسترسی (2 سؤال). امتیاز‌دهی به سؤالات بر اساس طیف پنج گزینه‌ای لیکرت (خیلی کم=1، کم=2، متوسط=3، زیاد=4، خیلی زیاد=5) صورت گرفت؛ بدین ترتیب نمره هر سؤال بین 1 تا 5 متغیر بود. در هر بعد خدمت، نمره سؤالات با هم جمع و مجموع آنها بر تعداد سؤالات آن بعد تقسیم شد که به این ترتیب نمره ادراک و انتظار هر کدام از ابعاد خدمت نیز بین 1 تا 5 متغیر است. شرکت‌کنندگان دو بار به سؤالات پاسخ دادند؛ یک بار ادراک خود را در خصوص خدمات ارائه شده بیان نمودند که به این ترتیب نمرات ادارک بدست آمد. بار دیگر از آنان خواسته شد تا انتظارات‎شان را از خدمتی که باید ارائه می‌شد، بیان کنند که به این ترتیب نمره‌های انتظارات نیز بدست آمد. شکاف کیفیت خدمات از تفاضل نمرات ادراکات (وضعیت موجود کیفیت خدمات) با نمرات انتظارات (وضعیت مطلوب کیفیت خدمات) بدست آمد. نمره حاصل در صورت مثبت بودن بیانگر این است که خدمات و مراقبت‌های درمانی ارائه‌شده بیشتر از حد انتظارات بیماران می‌باشد و درصورت منفی بودن حاکی از آن است که خدمات ارائه‌شده، انتظارات بیماران را برآورده نمی‎کند و شکاف کیفیت وجود دارد و درصورتی که نمره حاصل برابر با صفر شود به معنی عدم وجود شکاف کیفیت در نظر گرفته می‌شود که نشان‌دهنده در حد انتظار بودن خدمات ارائه‌شده به بیماران می‌باشد.

پرسش‎نامه حاضر پس از کسب مجوزهای لازم از حراست و معاونت پژوهشی دانشگاه و همچنین مدیریت درمانگاه تکثیر شده و توسط پرسشگران در محل سالن‎های انتظار درمانگاه تکمیل گردید؛ به این صورت که بیمارانی که مایل به همکاری بودند در صورتی‎که بیش از یک مراجعه قبلی به درمانگاه داشتند، در زمان انتظار برای ورود به اتاق پزشک (قبل از ویزیت اخیر) مورد پرسش قرار می‌گرفتند و چنان‎چه فردی برای بار اول به درمانگاه مراجعه کرده بود و آشنایی لازم با پزشک معالج و تیم همکار را نداشت، بعد از انجام ویزیت مورد پرسش قرار می‌گرفت. ضمناً به کلیه بیماران اطمینان داده شد که اظهارات آنها محرمانه مانده و مانعی برای دریافت خدمت از سوی درمانگاه برای آنان ایجاد نخواهد شد. با این حال کلیه بیمارانی که به هر دلیلی تمایل به شرکت در مطالعه نداشتند یا شرایط جسمی و روانی آنها به دلیل تحمل درد، اضطراب یا غیره اجازه تمرکز و پاسخ‎دهی به سؤالات را نمی‌داد، از مطالعه حذف شدند.

به منظور انجام تجزیه و تحلیل آماری، ابتدا نرمال بودن توزیع فراوانی داده‌ها از طریق آزمون کلموگروف- اسمیرنوف مورد بررسی قرار گرفت، سپس برای تحلیل داده‌ها از آزمون‎های آماری t مستقل، t زوجی و آنالیز واریانس یک طرفه (استفاده از آزمون Leven جهت تعیین همگنی واریانس‌ها) توسط نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 16 استفاده گردید. مقدار 05/0> P به عنوان اختلاف معنی‌داری در نظر گرفته شد.

نتایج

تعداد 200 نفر از مراجعه‌کنندگان به درمانگاه مطهری بر حسب تمایل به پاسخ‎گویی و اظهار رضایت داوطلبانه شفاهی وارد مطالعه شدند. نتایج نشان داد که 65 نفر این افراد مرد (5/32%) و 64 نفر (32%) مجرد بودند. از نظر سنی، کوچک‌ترین و بزرگ‌ترین شرکت کننده به ترتیب 16 و 75 سال سن داشتند و میانگین سنی افراد 58/12±87/34 سال بود. از لحاظ سطح تحصیلات، کمترین تعداد شرکت‌کنندگان دارای مدرک تحصیلی فوق‌لیسانس یا بالاتر (5/5%) و بیشترین تعداد دارای مدرک تحصیلی لیسانس (5/31%) بودند. از لحاظ وضعیت بیمه‌ای، یافته‌ها نشان داد که 164 نفر (82%) از مشارکت‌کنندگان در پژوهش، تحت پوشش یکی از بیمه‌ها بوده و تنها 36 نفر (18%) از هیچ نوع پوشش بیمه‌ای برخوردار نبودند. از نظر دفعات مراجعه به درمانگاه، 151 نفر بیش از یک بار به این درمانگاه مراجعه کرده بودند (5/75%) و تنها 46 نفر (23%) برای بار اول به درمانگاه مراجعه کرده بودند و در این میان، 3 نفر به این سؤال پاسخی نداده بودند. از نظر فراوانی شغلی شرکت‌کنندگان، 25% دارای مشاغل دولتی، 45% دارای شغل آزاد و 30% خانه‌دار یا بیکار بودند.

میانگین امتیازات ادراکات بیمار یا وضعیت موجود خدمات در درمانگاه، میانگین امتیازات انتظارات یا وضعیت مطلوب و مورد انتظار بیماران و شکاف کیفیت خدمات ارائه شده در درمانگاه (تفاضل وضعیت موجود از وضعیت مطلوب) از دیدگاه مراجعه‌کنندگان و به تفکیک ابعاد 6 گانه کیفیت در جدول 1 نشان داده شده است.

همان‌گونه که یافته‌های جدول نشان می‌دهد، در بعد ملموس و فیزیکی،"اتاق انتظار راحت و تمیز" دارای بیشترین شکاف کیفیت (65/0-) و "تسهیلات و تجهیزات پزشکی مناسب و به روز" دارای کمترین میانگین شکاف کیفیت خدمات (33/0-) بوده است. در بعد قابلیت اطمینان خدمت نیز به "دسترسی به پرستار و پزشک هنگام شب" دارای بیشترین میانگین شکاف کیفیت خدمات  (81/0-) و "حرفه‌ای و ذی‎صلاح بودن پزشکان و کارکنان" متضمن کمترین شکاف (23/0-) به زعم بیماران مراجعه‌کننده بوده است. در بعد سوم یعنی بعد پاسخگویی ارائه‌دهندگان خدمت، بیشترین میانگین شکاف کیفیت (14/1-) مربوط به "زمان انتظار کمتر از یک ساعت برای دریافت خدمت" و کمترین میانگین (61/0-) مربوط به "تمایل مداوم به کمک به بیماران توسط کارکنان درمانگاه" بود. در بعد تضمین خدمات تعهد شده،"پاسخ به سؤالات بیماران" به عنوان بیشترین شکاف (93/0-) و "دانش و تخصص پزشک در زمینه درمان بیماران" به عنوان کمترین شکاف کیفیت خدمات (12/0-) در این درمانگاه مطرح شده است. در بعد همدلی نیز به ترتیب "توجه به نیازهای خاص بیماران و درک آنها" و "نشان دادن علاقه به بیماران از جانب کارکنان و پزشکان" به ترتیب دارای بیشترین (01/1-) و کمترین میانگین شکاف کیفیت خدمات (58/0-) بوده‌‌اند. در نهایت در بعد دسترسی، گزینه "فراهم نمودن تسهیلات مناسب برای همراهان بیمار" دارای بیشترین میانگین شکاف کیفیت خدمات (90/0-) و در مقابل، گزینه "در دسترس بودن درمانگاه و قابل پرداخت بودن هزینه‌ها" دارای کمترین میانگین شکاف کیفیت خدمات (24/0-) بوده است.

در مجموع می‌توان گفت، میانگین شکاف کلی کیفیت 63/0- به دست آمده است که بیشترین میانگین شکاف مربوط به بعد پاسخگویی (85/0-) و کمترین شکاف مربوط به بعد فیزیکی و ملموسات (45/0-) بوده است.

سایر یافته‌های حاصل از تحلیل میانگین ادراکات و انتظارات بیماران بر حسب هر بعد و اختلاف بین میانگین‌ها با استفاده از آزمون t زوجی به شرح جدول 2 ارائه شده است. این جدول، میانگین ابعاد پرسش‎نامه را به تفکیک انتظارات بیماران و ادراک آنان از خدمات واقعی دریافت شده ارائه می‌دهد. همان‌گونه که از یافته‌های جدول بر‌می‌آید، بعد "تضمین خدمات تعهد شده" دارای بیشترین میانگین انتظارات (93/3) و نیز ادراک بیماران (35/3) حاضر بوده است. این در حالی است که بعد پاسخگویی ارائه‌کنندگان خدمت از نظر انتظارات بیماران (57/3) و بعد پاسخگویی ارائه‌دهندگان خدمت از نظر ادراک بیماران دارای کمترین میانگین (78/2) بوده است.

سایر یافته‌های جدول 2 متضمن آن است که بین انتظارات و ادراکات بیماران در هر شش بعد ملموس و فیزیکی، قابلیت اطمینان خدمت،‌ پاسخگویی ارائه کنندگان خدمت،‌ تضمین خدمات تعهد شده، همدلی و دسترسی، تفاوت آماری معنی‌داری (001/0>p) وجود دارد.

جدول 1- میانگین امتیازات ادراکات و انتظارات بیماران از کیفیت خدمات سرپایی ارائه شده در درمانگاه شهید مطهری شیراز در سال 1393 (200=n)

جدول 2- مقایسه میانگین وضع موجود و وضع مورد انتظار برحسب ابعاد کیفیت خدمات سرپایی ارائه شده در درمانگاه شهید مطهری شیراز در سال 1393 (200=n)

* آزمون t  زوجی، 05/0>p اختلاف معنی‌دار

تحلیل نتایج حاصل از مطالعه بر حسب جنسیت شرکت کنندگان به شرح جدول 3 ارائه شده است. همان‌طور که یافته‌های این جدول نشان می‌دهد، بین میانگین شکاف ابعاد کیفیت با جنسیت پاسخ‌دهندگان رابطه آماری معنی‌دار وجود ندارد. سایر یافته‌های حاصل از تحلیل داده‌ها با استفاده از آزمون آماری مقایسه میانگین‌های دو گروه مستقل (آزمون t مستقل)، ‌نشان داد که تنها بین میانگین شکاف بعد همدلی با وضعیت تأهل پاسخ‌دهندگان رابطه آماری معنی‌دار وجود داشته (031/0=p) است؛ بدین معنی که میانگین شکاف بعد همدلی در افراد مجرد بیشتر از افراد متأهل بوده است. بین میانگین سایر ابعاد پرسشنامه با وضعیت تأهل افراد رابطه آماری معنی‌دار مشاهده نشد. ضمناً، بین میانگین نمره شکاف کیفیت هیچ‌یک از ابعاد پرسش‎نامه با تعداد دفعات مراجعه افراد به درمانگاه اختلاف آماری معنی‌داری مشاهده نشد.

علاوه بر آن‎چه گفته شد نتایج حاصل از آنالیز واریانس یک طرفه نشان داد که شکاف کیفیت هیچ‌یک از ابعاد پرسش‎نامه با شغل شرکت‌کنندگان ارتباط آماری معنی‌داری ندارد.

در نهایت، شکاف کیفیت در چهار بعد "ملموس و فیزیکی" (011/0=p)،‌ "قابلیت اطمینان خدمت" (012/0=p)، "پاسخگویی ارائه‌کنندگان" (032/0=p) و "همدلی" (020/0=p) با سطح تحصیلات شرکت‌کنندگان ارتباط آماری معنی‌داری نشان داد (در افراد دارای تحصیلات بالاتر، میانگین شکاف کیفیت ابعاد مذکور کمتر بود).

جدول 3- مقایسه میانگین شکاف وضع موجود و وضع مورد انتظار از ابعاد کیفیت خدمات سرپایی ارائه شده در درمانگاه شهید مطهری شیراز به تفکیک جنس در سال 1393

* آزمونt  مستقل

بحث

هدف از انجام پژوهش حاضر، تعیین میزان شکاف کیفیت خدمات سرپایی ارائه‌شده در درمانگاه شهید مطهری شهر شیراز با استفاده از الگوی سروکوال بود که از طریق دریافت دیدگاه‌های بیماران مراجعه‌کننده به این درمانگاه به انجام رسید. براساس نتایج این پژوهش، در تمامی ابعاد کیفیت خدمات ارائه‌شده و مؤلفه‌های مربوط به سنجش آن، شکاف منفی کیفیت وجود داشت. همچنین نمره انتظارات (وضع مطلوب) مراجعه‌کنندگان از نمره ادراکشان (وضع موجود) بالاتر بود. این بدان معناست که نیازها و انتظارات بیماران مراجعه‌کننده به این درمانگاه به خوبی برآورده نگردیده و در نتیجه آنها کیفیت خدمات را ضعیف ارزیابی کرده‌اند. هر چه شکاف بین ادراکات و انتظارات افراد از کیفیت خدمات بهداشتی درمانی بیشتر باشد نشان‌دهنده این است کمتر به این بعد از کیفیت خدمات توجه شده است و این امر می‌طلبد که برنامه‌ریزی‌ها بیشتر بر ابعادی متمرکز باشد که بیشترین شکاف در آنها وجود دارد.

Bakar  و همکاران در پژوهش خود در شبکه بیمارستان‎های دانشگاهی ترکیه به وجود شکاف منفی در تمامی ابعاد کیفیت اشاره می‌کنند ]18[. مطالعه Lim و Tang که با هدف ارزیابی ادراکات و انتظارات بیماران در بیمارستان‎های سنگاپور صورت گرفته است، نشان‌دهنده شکاف منفی در تمامی ابعاد کیفیت می‌باشد؛ و لازمه بهبود رضایت بیماران را در ارتقای ابعاد کیفیت در مدل سروکوال می‌داند ]19[. در برخی مطالعات داخلی نیز، نمره شکاف کیفیت در تمامی ابعاد، منفی گزارش شده است ]22-20، 12[.

مطابق یافته‌های این مطالعه، بیشترین میانگین شکاف کیفیت به ترتیب مربوط به بعد پاسخگویی و بعد همدلی بود که در اکثر مطالعات مشابه نیز همین نتایج مشاهده گردیده است. بیشترین شکاف کیفیت در مطالعه انجام شده در مراکز بهداشتی شهر کاشان ]23[ و نیز مطالعه مربوط به درمانگاه‌های سرپایی بیمارستان‌های تهران ]17[ مربوط به بعد پاسخگویی و در مطالعات مراکز بهداشتی شهر گرگان ]24[ و مراکز بهداشتی شهر بندرعباس ]25[ در بعد همدلی، مشاهده شد. در مطالعات مشابه خارج از کشور، بیشترین شکاف کیفیت در مطالعه  Lim و Tang در بیمارستان‎های سنگاپور ]19[ و همچنین در پژوهش Karydis و همکاران ]26[ مربوط به بعد پاسخگویی بوده که با نتایج پژوهش ما همخوانی دارد. اما در پژوهش Abolghasem Gorji و همکاران، بیشترین شکاف کیفیت در بعد دسترسی به مراقبت مشاهده گردید ]9[.

طبق نتایج مطالعه، کمترین میانگین شکاف کیفیت مربوط به بعد ملموسات و عوامل فیزیکی بوده است. این بیانگر آن است که در درمانگاه مورد مطالعه، به جنبه‌های فیزیکی و زیرساخت‌های ارائه مراقبت توجه بیشتری شده است و این موارد از دیدگاه مراجعه‌کنندگان دارای کیفیت بالاتری بوده است. بعد ملموس شامل وجود تسهیلات، تجهیزات، کارکنان و راه‎های ارتباطی مناسب می‌باشد و از آن‎جا که این بعد تأثیر قابل‌توجهی بر دریافت‌کنندگان خدمت دارد، توجه و تأمین شرایط فیزیکی مناسب آنها از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. در مطالعه Amini و Farjam ]27[،Havasbeigi  و همکاران ]28[ وMohammadi  و همکاران ]22[ نتایج مشابه به دست آمد. در تحقیق Popa و همکاران نیز کمترین شکاف کیفیت خدمات در بیمارستان‎های خصوصی رومانی به این بعد تعلق گرفت ]11[.

نتایج مطالعه بیانگر آن است که بعد تضمین خدمات دارای بیشترین میانگین انتظار و نیز ادراک بیماران بوده است. این وضعیت در مطالعات مشابه نتایج متفاوتی را داشته است. به عنوان مثال، بیشترین نمره انتظارت و ادراکات در مطالعه Ajam و همکاران ]29[ به ترتیب مربوط به ابعاد پاسخگویی و قابلیت اطمینان، در مطالعه Tabibi و همکاران ]17[ مربوط به همدلی و عوامل محسوس و در مطالعهMohammadi  و Shoghli ]30[ مربوط به بعد فیزیکی و ملموسات بوده است.

در مطالعه حاضر، بعد پاسخگویی ارائه‌کنندگان خدمت از نظر انتظارات و ادراک بیماران دارای کمترین میانگین بوده است. این بدان معنا است که در مرکز مورد مطالعه، بیماران از وضعیت خدمات‌رسانی، رفتار و برخورد پرسنل، زمان انتظار مناسب و راهنمایی‌های لازم توسط پذیرش رضایت چندانی نداشته‌اند. عدم پاسخگویی و بی‌میلی از سوی کارکنان مراکز بهداشتی درمانی می‌تواند موجب اتلاف وقت، منابع و انرژی دریافت‌کنندگان خدمت شده و ناراحتی‌های جسمی، روحی و روانی و ناکامی‌های آن را به دنبال داشته باشد ]31[. در مطالعه انجام شده در بیماران سرپایی بیمارستان‎های دولتی شهرهای ایلام و کرمانشاه ]28[ نیز نتیجه‌ای مشابه بدست آمد.

میانگین شکاف کیفیت در چهار بعد ملموس و فیزیکی، قابلیت اطمینان خدمت، پاسخگویی ارائه‌کنندگان و همدلی بر حسب سطح تحصیلات شرکت‌کنندگان تفاوت آماری معنی‌داری را نشان داد.Zareii  و همکاران ]32[، تفاوت معنی‌دار بین اداراکات و انتظارات را ناشی از سطح تحصیلات می‎دانند. Bakar و همکاران ]18[، در بخشی از یافته‌های خود میزان تحصیلات را یک عامل مؤثر در شکل‌گیری سطح انتظارات بیماران معرفی می‎کنند.

در مطالعهTarrahi  و همکاران ]33[ شکاف کیفیت با متغیر سن مراجعین همبستگی معکوسی را نشان داد، اما با متغیرهای جنسیت و تحصیلات رابطه معنی‌داری را نشان نداد. در مطالعه Aghamolaei و همکاران ]25[ در مراکز بهداشتی بندرعباس، شکاف کیفیت با هیچ‌یک از متغیرهای سن، سواد، شغل و مدت استفاده از خدمات ارتباط آماری معنی‌داری نداشت. در پژوهش Scrimgeour  و همکارش، بیماران جوان‌تر انتظارات بالاتری از کیفیت خدمات داشتند ]34[.

در انتها می‌توان این‎گونه اظهار کرد که بین انتظارات بیماران با خدماتی که واقعاً از درمانگاه دریافت می‌کنند، شکاف کیفیت وجود داشته که تبیین اهمیت گزینه‌ها نشان می‌دهد حیطه‌های مربوط به صلاحیت حرفه‌ای پزشکان درمانگاه و دانش و تخصص آنها دارای کمترین شکاف می‌باشد و مردم به میزان زیادی پزشکان درمانگاه را دارای صلاحیت و مهارت کافی می‌دانند. این نقطه مثبت اگرچه به تلاش دست اندرکاران معاونت آموزشی و مکانیسم صحیح جذب خبره‌ترین و زبده‌ترین اساتید بالینی بر می‌گردد،‌ می‌تواند به عنوان مهم‌ترین پتانسیل درمانگاه در اعتماد سازی و جلب بیماران از سراسر کشور و حتی توریسم سلامت از کشورهای همجوار نقش داشته باشد؛ اما به نظر می‌رسد قبل از برنامه‌ریزی برای چنین دورنمایی رفع اشکالات زیر ضروری باشد:

1- اصلاح مکانیسم نوبت‌دهی به بیماران و کاهش زمان انتظار؛ این امر به عنوان مهم‌ترین شکاف کیفیت خدمات به زعم مردم مطرح شده است. در همین رابطه ضرورت دارد با انجام مطالعات امکان‌سنجی، امکان استقرار سیستم نوبت‌دهی تلفنی و پس از آن سیستم الکترونیکی از جنبه‌های اقتصادی،‌ اجتماعی،‌ فرهنگی و قابلیت پذیرش تکنولوژی مورد بررسی قرار گیرد.

علاوه بر این، استفاده از مکانیسم‌های برآورد صف انتظار و کاهش طول مدت انتظار بیمار قبل از ملاقات پزشک تأثیر بسیاری در کاهش شکاف خدمات و افزایش رضایت بیماران خواهد داشت که در این زمینه می‌توان از تکنیک‌هایی چون مدل برنامه‌ریزی خطی، مدل حمل و نقل و غیره استفاده کرد.

2- توجه به نیازهای عاطفی، ‌شرایط روحی و روانی و مشکلات جانبی بیماران و درک کردن شرایط آنها از سوی ارائه‌دهندگان خدمت؛ این عامل به عنوان دومین عامل شکاف کیفیت خدمات و عاملی که می‌تواند در جلب رضایت بیماران مراجعه‌کننده نقش مؤثری داشته باشد، شایان توجه است. به نظر می‌رسد در این زمینه آموزش مهارت همدلی به کارکنان درمانگاه خصوصاً گروه‌های پرستاری و منشی‌های پزشکان که بیشترین ارتباط را با بیمار دارند و توجه به آن به عنوان یک عامل مهم در ارزیابی کیفیت کاری کارکنان بتواند تا حدی به این امر کمک کند.

3- راهنمایی لازم توسط متصدی پذیرش و پاسخ به سؤالات بیماران از سوی منشی‌های درمانگاه؛ این دو مورد مشترکاً به عنوان سومین عامل شکاف کیفیت مطرح شدند. به منظور رفع این شکاف مجدداً بر امر آموزش این کارکنان با استفاده از نتایج نیاز‌سنجی آموزشی در فاز اولیه پژوهش که قبلاً ارائه شده است، تأکید می‌گردد.

4- گوش دادن به ایده‌ها و نظرات بیماران و مطلع نگه داشتن آنها؛ دریافت بازخورد از میزان رضایت بیماران و ارائه خدمات سریع به بیماران از سایر موارد شکاف کیفیت خدمات بود که در این رابطه می‌توان با ایجاد واحدی در درمانگاه تحت عنوان "دفتر ارتباط با بیمار" که از سوی روان‌شناسان بالینی، کارشناسان مشاوره، روان پرستاران و سایر افراد توانمند و داوطلب قابلیت اداره دارد،‌ به جمع‌آوری نقطه نظرات بیماران و همدلی با آنها و شنیدن مشکلاتشان پرداخت و به صورت ماهانه طی یک جمع‌بندی کلی رئوس مطالب را جهت بررسی بیشتر و اخذ تصمیم‌های کلان به مدیریت محترم درمانگاه ارائه داد.

مطالعه حاضر با محدودیت‌هایی به شرح زیر مواجه بوده است: محدودیت جامعه پژوهش از این لحاظ که درمانگاه حاضر به ‎عنوان یکی از چند درمانگاه وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شیراز می‌باشد؛ در این رابطه پیشنهاد می‌گردد مطالعات مشابه دیگری در سایر درمانگاه‎ها و مراکز سرپایی نیز انجام شود. همچنین، بررسی انتظارات و ادراکات بیماران با استفاده از روش‎های صرفاً کمی همچون پرسشنامه، بیان خواسته‌های آنها را با محدودیت مواجه می‌کند که در این رابطه پیشنهاد می‌شود با استفاده از رویکرد کیفی در مطالعات آتی به تبیین تجربه عمیق بیماران و انتظارات واقعی آنها از این درمانگاه یا سایر مراکز مشابه پرداخته شود.

نتیجه‌گیری

از دیدگاه مراجعه‌کنندگان سرپایی به درمانگاه مطهری شیراز، تمام ابعاد کیفیت خدمات دارای نمرات منفی بود. این امر نشان‌گر وجود شکاف بین انتظارات و ادراکات مراجعه‌کنندگان از کیفیت خدمات ارائه شده در این مرکز بوده که نیازمند بهبود در کلیه ابعاد آن می‌باشد. به همین دلیل پیشنهاد می‌شود مدیران برای کاستن شکاف کیفی موجود، به نیازهای بیماران و ارائه مطلوب خدمات توجه بیشتری نمایند. تلاش برای کاهش شکاف و فاصله میان انتظار و ادراک بیماران منجر به رضایت بیشتر آنها و در نهایت وفاداری و مراجعات مجدد به سازمان خواهد بود. همچنین با بکارگیری الگوی سروکوآل (به عنوان یکی از ابزارهای سنجش کیفیت)، مدیران قادر به ارزیابی کیفیت خدمات از دید بیماران به عنوان مهم‎ترین مشتریان سازمان شده و با برنامه‌ریزی صحیح و اصلاح نابسامانی‌ها و نقاط ضعف موجود، نهایتاً بهبود کیفیت خدمات را ممکن خواهند ساخت.

تشکر و قدردانی

نویسندگان مقاله بر خود لازم می‌دانند از کلیه همکاران درمانگاه شهید مطهری شیراز و همچنین بیماران مراجعه کننده به درمانگاه که در اجرای این مطالعه همکاری و مشارکت داشتند، تقدیر و تشکر نمایند.

References

1. Punnakitikashem P, Buavaraporn N, Maluesri P, Leeartapin K. Health Care Service Quality: Case Example of a Hospital with Lean Implementation. POMS 23rd Annual Conference, Chicago, Illinois, U.S.A. April 20 to April 23, 2012. Abstract number: 025-1232.
2. Sahney S, Banwet DK, Karunes S. Conceptualizing Total Quality Management in Higher Education. The TQM Magazine 2004; 16(2): 145-59.
3. Sahney S, Banwet DK, Karunes S. An Integrated Framework for Quality in Education: Application of Quality Function Deployment, Interpretive Structural Modeling and Path Analysis. Total Quality Management 2006; 17(2): 265-85.
4. Gauld R. Comparative health policy in the Asia-Pacific: Open University Press; 2005.
5. Montagu D. Accreditation and other external quality assessment systems for healthcare. London: Department for international development 2003.
6. Purcarea VL, Gheorghea IR, escub P. The Assessment of Perceived Service quality of Public Health Care Services in Romania Using the SERVQUAL Scale. Procedia Economics and Finance 2013; 6: 573-85.
7. Parasuraman A, Zeithaml V, Berry L. SERVQUAL: a multiple-item scale for measuring consumer perceptions of service quality. Journal of Retailing 1988; 64(1): 12-40.
8. Bayraktaroglu G, Atrek B. Testing the superiority and dimensionality of SERVQUAL vs. SERVPERF in higher education. The Quality Management Journal 2010; 17(1): 47-59.
9. Abolghasem Gorji H, Tabatabaei SM, Akbari A, Sarkhosh S, Khorasani S. Using the Service Quality Gap's Model (SERVQUAL)in Imam Khomeini Teaching Hospital. Journal of Health Administration 2013; 16(51): 7-18. [Farsi]
10. Mohammad Nia M, Delgoshaei B, TofighiSh, Riahi L, Omrani A. Evaluation of nursing services quality using SERVQUAL model in Tehran social security hospitals. Journal of Hospital 2010; 8(3 and 4): 68-73. [Farsi]
11. Popa AL, Rosca RD, Mihoc F. Investigating the Patient Satisfaction within Romanian Public and Private Hospitals. Journal of Faculty of Economics University of Oradea 2011; 1(1): 768-73.
12. Andaleeb SS. Do warranties influence perceptions of service quality? Journal of retailing and customer services 1998; 2(2): 87-91. [Farsi]
13. Allan Y. Customer satisfaction measurement practice in Taiwan hotels. International Journal of Hospitality Management 2004; 23(4): 397-408.
14.  Bahadori M, Mousavi SM, Sadeghifar J, Haghi M. Reliability and Performance of SERVQUAL Survey in Evaluating Quality of Medical Education Services. International Journal of Hospital Research 2013; 2(1): 39-44. [Farsi]
15. Cronin JJ, Taylor SH. Measuring Service Quality: A reexamination and extension. Journal of marketing 2004; 12(8): 32-45.
16.  Hekmatpo D, Sorani M, Farazi A, Fallahi Z, Lashgarara B. A survey on the quality of medical services in teaching hospitals of Arak University of Medical Sciences with SERVQUL model in Arak. Arak Medical University Journal 2012; 15(66): 1-9.
17. Tabibi SJ, Gohari MR, Shahri S, Aghababa S. Assessment Of Health Care Services In Outpatient Clinics Based On SERVQUAL Model In Hospitals Of Tehran. Payavarde Salamat 2012; 5(4): 49-56. [Farsi]
18. Bakar C, Akgün HS, Al Assaf AF. The role of expectations in patients' hospital assessments: a Turkish university hospital example. Int J Health Care Qual Assur 2008; 21(5): 503-16.
19. Lim PC, Tang NKH. A study of patients ‘expectations and satisfaction in Singapore hospitals. International Journal of Health Care Quality Assurance 2000; 13(6-7): 290-9.
20. Jena Abadi H, Abili Kh, Nastizayi N, Yaghubi N .Between patients' perceptions and expectations of service quality in Zahedan’s centers with SERVQUAL model. Payesh Journal 2011; 10(4): 449-57. [Farsi]
21. Gholami A, Noori A, Khojastepoor M, Asgari M, Sajadi H. Gaps in the quality of primary health care services provided by health centers - Care Nishapur city. Scientific Journal of Shahed university 2011; 18(92): 1-11. [Farsi]
22. Mohammadi A, Eftekharardabili H, Akbarihaghighi F, Mahmudi M, Poorreza A. measuring service quality based on patient’s Expectations and perceptions in Zanjan hospitals. Journal of the Faculty of Health and Medical ResearchInstitute 2003; 2(2): 71-84. [Farsi]

[23] Kebriaei A, Akbari F, Hosseini M, Eftekhar Ardabili H, Pourreza A. Survey on quality gap in primary health care in Kashan health centers. The Journal of Qazvin Univ Of Med Sci 2004; 8(31): 82-8. [Farsi]

1. Roohi G, Asayesh H, Abdollahi A, Abbasi A. Evaluation of the client's expectations and perceptions gap about the quality of primary health services in Gorgan health center. Journal of Jahrom University of Medical Sciences 2011; 9(3): 41-7. [Farsi]
2. Aghamolaei T, Zare Sh, Kebriaei A, Pudat A. Quality of primary health services from view of female clients of Bandarabbas health care services centers. Payesh Journal 2008; 7(2): 121-7. [Farsi]
3. Karydis A, Komboli M, Pannis V. Expectation and perception of Greek patients regarding the quality of dental health care. Int J Qual Health C 2001; 13(5): 409-16.
4. Amini MT, Farjam S. The Study of Quality of Services Provided (Case study: Hospital affiliated with the Isfehan University of Medical Sciences). Journal of Andisheye Modiriat 2009; 3(1): 165-89. [Farsi]
5. Havasbeigi F, Yasbalaghisharahi B, Mohamadi E, Mohamadi A. Measuring the Quality of Services Provided For Outpatients In Public Hospitals In Ilam and Kermanshah Cities Based on The SERVQUAL Instrument. Journal of Ilam University of Medical Sciences 2013; 21(4): 207-14. [Farsi]
6. Ajam M, Sadeghifar J, Anjomshoa M, Mahmoudi S, Honarvar H, Mousavi SM. Assessing Quality of Healthcare Service by the SERVQUAL Model: A Case Study of a Field Hospital. Journal of Military Medicine 2014; 15(4): 273-9. [Farsi]
7. Mohammadi A, Shoghli AR. Survey on Quality of Primary Health Cares in Zanjan District Health Centers. Journal of Zanjan University of Medical Sciences 2009; 16(65): 89-100. [Farsi]
8. Andaleeb SS. Public and private hospitals in Bangladesh: Service quality and predictors of hospital choice. Health Policy and Planning 2000; 15(1): 95-102.
9. Zareii E, Ghazitabatabaii M, RahimifrushaniA, Rashidian A, Arab M. Quality Evaluation of patients' perspectives of hospital care: a cross sectional study in private hospitals in Tehran. Pyavrde Salamat 2011; 5(4): 66-76. [Farsi]
10. Tarrahi M, Hamouzadeh P, Bijanvand M, Lashgarara B. The quality of health care services provided in health care centers of Khorramabad using SERVQUAL model in 2010. Yafteh J 2012; 14(1): 13-21. [Farsi]

[34]   Scrimgeour EM, Barnef JA. How do multiple sclerosis patients in lanarkshire rate health professional and hospitals?. Health Bulletin 2001; 59(3): 155-7.